Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 93–100/2017
z 14 grudnia 2017 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


PBL: światełko w tunelu

Mariusz Kielar

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL), jak każda choroba nowotworowa, może przejawiać różną postać. O jednej z nich decyduje pewna mutacja genetyczna, której obecność utrudnia leczenie i pogarsza sytuację terapeutyczną pacjentów. Są jednak skuteczne leki dedykowane tej właśnie grupie osób, które pomagają odwrócić niepomyślne rokowanie.



Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL CLL, ang. chronic lymphocytic leukemia) jest chorobą nowotworową wywodzącą się z morfologicznie dojrzałych limfocytów B występujących we krwi, szpiku, tkance limfatycznej i rzadziej w innych narządach. Jest to najczęstsza białaczka dorosłych w Europie, przy czym zachorowalność wynosi około 4–5 nowych zachorowań w ciągu roku na 100 tys. osób. Choroba występuje najczęściej u osób starszych. Mediana wieku chorych podczas rozpoznania wynosi około 70 lat, a 70% chorych jest w wieku powyżej 65. r.ż. Naturalny przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany. Choroba jest obecnie nieuleczalna, ale około 30% pacjentów z PBL nigdy nie wymaga leczenia, natomiast u 30% chorych przebieg jest agresywny.

– W początkowym okresie większość chorych nie ma żadnych objawów klinicznych. Najczęściej są oni kierowani do diagnostyki ze względu na przypadkowo wykrytą podwyższoną liczbę krwinek białych w rutynowym badaniu morfologii krwi lub ze względu na powiększenie węzłów chłonnych. W zaawansowanych postaciach typowe są objawy wynikające z niedokrwistości i małopłytkowości (osłabienie, skaza krwotoczna), a także ciężkie powikłania infekcyjne, które też są najczęstszą przyczyną zgonu. U około 10% chorych występują też powikłania autoimmunologiczne, szczególnie niedokrwistość autoimmunologiczna – tłumaczy prof. Ewa Lech-Marańda, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Szczególne znaczenie kliniczne ma obecność aberracji na tzw. szlaku białka TP53. W prawidłowo funkcjonujących komórkach białko to zaangażowane jest w szereg procesów komórkowych, począwszy od regulacji cyklu komórkowego, naprawy uszkodzeń DNA, różnicowania czy apoptozy (czyli uruchamiania procesu programowanej „śmierci” komórki). W przewlekłej białaczce limfocytowej do zaburzeń na szlaku białka TP53 może dochodzić w wyniku delecji fragmentu 17p13 lub mutacji TP53.

– Utrata funkcji białka p53, powodowana przez delecję kodującego go genu TP53 (inaczej delecja 17p) lub/i mutacje tego genu, jest najgorszym czynnikiem rokowniczym w przewlekłej białaczce limfatycznej powodującym oporność na standardową chemioterapię i związanym z agresywnym przebiegiem choroby oraz znacznym skróceniem czasu życia chorych. Te niekorzystne zmiany genetyczne występują stosunkowo rzadko w chwili rozpoznania (u około 10% chorych), ale ich częstość rośnie w kolejnych nawrotach przewlekłej białaczki limfatycznej (do około 30–50%, zależnie od publikacji). Mediana czasu życia pacjentów z delecją 17p zwykle nie przekracza dwóch lat, jeżeli są oni leczeni za pomocą standardowej immunochemioterapii – mówi prof. Lech-Marańda. Jedynie w około 10% przypadków przewlekłej białaczki limfocytowej z obecnością delecji nie stwierdza się wystąpienia mutacji TP53.

W przypadku pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową dopiero w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku powiązano zaburzenia na szlaku białka TP53 z niekorzystnym rokowaniem terapeutycznym, istotnie krótszym czasem do progresji choroby oraz interwałem przeżycia całkowitego. Co więcej – okazało się, że zaburzenia funkcji lub ekspresji białka TP53 związane są z niekorzystnym rokowaniem oraz opornością na immunochemioterapię opartą na analogach puryn (fludarabina, kladrybina), chemioterapeutyki uszkadzające DNA (cyklofosfamid, bendamustyna) oraz dostępne klinicznie przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko antygenowi CD20 (rytuksymab, ofatumumab oraz obinutuzumab). Dzięki postępowi w dziedzinie nowoczesnej farmakoterapii udało się opracować cząsteczki wykazujące skuteczność terapeutyczną w leczeniu pacjentów z przewlekłą białaczką limfatyczną z obecnością delecji 17p13 lub mutacji TP53. Rejestracja leków z grupy inhibitorów BCR (ibrutynib oraz idelalizyb) oraz antagonisty białka BCL-2 (wenetoklaks) doprowadziły do wyodrębnienia tej grupy pacjentów w wytycznych ESMO (European Society for Medical Oncology) oraz PTHiT (Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów).

– Od kilku lat zarejestrowane w Unii Europejskiej są nowe leki, skuteczne również u chorych z delecją 17p, do których należy ibrutynib (obecnie najważniejszy w tej grupie), idelalysib i wenetoklaks. Leki te dotychczas nie były refundowane w Polsce. Od września 2017 roku ibrutynib znalazł się na listach refundacyjnych Ministerstwa Zdrowia i będzie dostępny dla nawrotowych/opornych chorych z delecją 17p lub mutacjami TP53 w ramach programu lekowego – wyjaśnia prof. Lech-Marańda.

Zdaniem prof. Wiesława Jędrzejczaka z Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie, choć w naszym kraju uruchamiany jest obecnie dostęp do ibrutynibu dla pacjentów z delecją 17p lub mutacją TP53, niezaspokojoną potrzebą wciąż pozostaje dostęp do tego leku także dla pacjentów z innymi, źle rokującymi zaburzeniami cytogenetycznymi, np. z delecją 11q.

– Warto również pamiętać, że po włączeniu leczenia ibrutynibem po pewnym czasie może się rozwinąć oporność także i na ten lek. W takiej sytuacji będziemy potrzebowali kolejnego leku. Taki lek jest już zarejestrowany i nazywa się wenetoklaks. Również na niego kiedyś rozwinie się oporność. Dla części pacjentów (młodszych) rozwiązaniem pozostaje przeszczepienie komórek krwiotwórczych. Zauważmy też, że mamy do czynienia z coraz mniejszymi grupami pacjentów, gdyż przewlekła białaczka limfocytowa to choroba, w której 1/3 chorych nigdy nie wymaga leczenia i na nią nie umrze – wyjaśnia prof. Jędrzejczak.

Pełne zabezpieczenie terapii dla pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową z delecją 17p lub/i mutacją TP53 w formie leczenia celowanego to – jak zauważa prof. Jędrzejczak – prawdopodobnie never ending story. – Jeżeli choroba nie zostaje wyleczona, tylko wprowadzona w remisję, to prędzej czy później będzie jej kolejny nawrót i potrzeba nowego leczenia o nowym mechanizmie działania. Takich leków się dziś poszukuje, takie leki się odkrywa i wprowadza do leczenia. Jak wspomniałem, na razie mamy ibrutynib i to jest rewolucja, o następnych potrzebach będzie można mówić, jak w pełni „skonsumujemy” te możliwości – dodaje prof. Jędrzejczak.

Ostatnie decyzje refundacyjne dotyczące leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej zmieniły sytuację zarówno pacjentów z delecją 17p lub mutacją genu TP53, jak i leczących ich lekarzy. Nowe leczenie opornej postaci choroby jest dziś bardzo drogie, ale skuteczne i od niedawna refundowane w naszym kraju. – Jednak nie będzie ono działać w nieskończoność – jak wspomniałem może się rozwinąć na niego oporność. Wtedy, prawdopodobnie już niedługo, będzie można stosować kolejną linię leczenia. Na razie problemem jest to, że większość pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową nie była przebadana pod względem cytogenetycznym. Dlatego tak naprawdę wciąż nie wiemy, ile w grupie naszych pacjentów z tą chorobą jest osób z delecją 17p – podsumowuje prof. Jędrzejczak.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Wciąż nie rozumiemy raka trzustki

 – W przypadku raka trzustki cele terapeutyczne są inne niż w raku piersi, jelita grubego czy czerniaku. Postęp w zakresie leczenia systemowego tego nowotworu jest nieznośnie powolny, dlatego sukcesem są terapie, które dodatkowo wydłużają mediany przeżycia nawet o klika miesięcy – mówi dr Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

Nienawiść zabija lekarzy

Lekarze bywają ofiarami fanatyków, radykałów i niezadowolonych z leczenia pacjentów. Zaczyna się od gróźb, a kończy na nożu, pistolecie czy bombie.

Czy Trump ma problemy psychiczne?

Chorobę psychiczną prezydenta USA od prawie roku sugerują psychiatrzy i specjaliści od zdrowia psychicznego w Ameryce. Wnioskują o komisję, która pozwoli zbadać, czy prezydent może pełnić swoją funkcję.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Sytuacja epidemiologiczna i możliwości leczenia raka jelita grubego w Polsce

Wraz z wydłużaniem się naszego życia oraz wciąż rozwijającymi się możliwościami medycyny, rak nie tylko nie przestaje być aktualnym problemem zdrowotnym, ale wręcz zaliczany jest do chorób cywilizacyjnych. Jedną z przyczyn późnego rozpoznawania nowotworów jelita grubego jest długoletni bezobjawowy lub skąpoobjawowy przebieg choroby. Do objawów najczęściej wiązanych z rakiem jelita grubego należą krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (jawne bądź utajone), niespecyficzne bóle brzucha, zaburzenia rytmu wypróżnień, daremne parcie na stolec lub uczucie niepełnego wypróżnienia, anemia wtórna do przewlekłej utraty krwi i wreszcie późny objaw – utrata masy ciała. (...)

Pierwsze dziecko z Polski uzbierało 9 milionów na terapię genową SMA

Alex Jutrzenka w Wigilię otrzymał od darczyńców prezent – jego zbiórka na portalu crowfundingowym osiągnęła 100 proc. Chłopiec jako pierwszy pacjent z Polski wyjedzie do USA, do Children’s Hospital of Philadelphia, po terapię genową, która ma zahamować postęp choroby.




bot