Opinie: Pięć refleksji

Jest w kasie branżowej pięć elementów jej działalności, które mi się podobają:

1) ogólnopolski zasięg poprzez sieć oddziałów podporządkowanych centrali,

2) skupienie się na merytorycznej pracy bez medialnych fajerwerków,

3) szacunek okazywany świadczeniodawcom w trakcie negocjacji,

4) dostosowanie struktury zakupu usług do oczekiwań swoich członków,

5) większe zasoby finansowe w porównaniu z kasami cywilnymi.

Ogólnopolski zasięg

Kasy cywilne stały się szesnastoma autonomicznymi organizacjami finansowymi, podległymi wojewódzkim strukturom samorządowym. Natomiast kasa branżowa, szczęśliwym zbiegiem okoliczności, jako jedyna zapewnia swoim członkom możliwość finansowania usług na terenie całego kraju.

Członek kasy cywilnej jest jak pracownik zakładów Forda: może się leczyć gdzie chce, pod warunkiem, że robi to we własnym województwie. Próba uzyskania pomocy w innym województwie, np. w ogólnopolskim instytucie zbudowanym dla całego narodu, nie jest dla cywila prosta.

Członkowi kasy branżowej choruje się prościej, ponieważ jego kasa chorych podpisała umowy z większością placówek w całej Polsce i nie ma tragedii, jeżeli mieszkaniec Lublina chce skorzystać z usług kardiologicznych w Zabrzu albo warszawiak ma kaprys leczenia się w Krakowie.

Ogólnopolski zasięg kasy branżowej daje jej realne możliwości rozwoju w perspektywie powstawania niepublicznych instytucji ubezpieczeń zdrowotnych. Warunkiem powstania prywatnych instytucji ubezpieczeniowych jest właśnie m.in. możliwość działania na terenie całego kraju. A ten warunek, poza funduszami emerytalnymi, spełnia jedynie kasa branżowa. Regionalne kasy cywilne, szczególnie w "niskoskładkowych" regionach, nie dadzą rady utrzymać się na rynku za kilka lat i staną się pewnie oddziałami kas najbogatszych: mazowieckiej, śląskiej, pomorskiej czy opolskiej.

Kasy cywilne kontrolowane są przez właścicieli szpitali wojewódzkich i wcześniej czy później "wyjdzie szydło z worka", czyli fakt preferowania drogich, własnych szpitali "marszałkowskich" kosztem szpitali powiatowych czy gminnych placówek poz.

Natomiast kasa branżowa jest kontrolowana przez przedstawicieli powoływanych przez MON, MSWiA, MTiGM, UOP. Czyli – w praktyce jest to jedyna z siedemnastu kas chorych, która będzie na pewno realizować rządową politykę zdrowotną.

Merytoryczna praca bez mediów

Kadra menedżerska branżowej kasy chorych nie wykorzystuje mediów do zrzucania odpowiedzialności za błędy reformy na lekarzy czy dyrektorów szpitali. Niemal codziennie prasa pełna jest różnorodnych doniesień i obszernych opisów złych skutków reformy. Dotyczą one w większości relacji pomiędzy kasami cywilnymi a świadczeniodawcami. To dobrze, że kasa branżowa nie gustuje w stosowaniu tej metody dla usprawiedliwienia swoich potknięć.

Podoba mi się, że po doświadczeniach pierwszego roku reformy kasa branżowa otworzyła się na świadczeniodawców cywilnych, którzy – szczególnie w terenie – jako jedyni są w stanie zapewnić opiekę poz m.in. dla pracowników komisariatów policji czy placówek kolejowych, a także ich rodzin.

Interesujące jest również finansowanie opieki specjalistycznej przez oddanie części pieniędzy na ten cel lekarzom poz, a z drugiej ich części – bezpośrednie kontraktowanie usług u specjalistów. W kasach cywilnych mamy dwa przeciwstawne pomysły na specjalistykę: albo całe pieniądze dostaje lekarz poz, albo następuje zakup usług bezpośrednio w poradni specjalistycznej, z pominięciem lekarza poz.

Jeżeli lekarz poz dostaje środki na porady specjalistyczne, to, oczywiście, stawia podopiecznym "szlaban" i chce sam wszystko leczyć. Jeżeli za wszystkie porady specjalistyczne płaci kasa bez udziału lekarza poz, ale na podstawie skierowania, to powstaje "spychologia". Lekarz poz woli odesłać pacjenta do poradni specjalistycznej (niech tam wykonają kosztowne badania), tym samym zaoszczędzając więcej własnych pieniędzy kontraktowych.

Wymyślony przez kasę branżową wariant pośredni: "trochę tu, trochę tam" pozwala lekarzom poz zawierać bezpośrednie kontrakty z poradniami specjalistycznymi, ale zarazem pacjent ma dodatkową możliwość (taki wentyl bezpieczeństwa) otrzymania porady specjalistycznej w ramach bezpośredniego kontraktu kasy ze specjalistą, bez pośrednictwa lekarza poz.

Szacunek dla świadczeniodawców

Z negocjacji kontraktu z kasą branżową mam same miłe wspomnienia. Szczególnie istotna była osobista obecność samego szefa oddziału lubelskiego kasy branżowej podczas negocjacji – dla mnie oznaka szacunku dla poważnego świadczeniodawcy i szansa na możliwość natychmiastowego uzyskania akceptacji lub braku zgody w trudnym momencie. Negocjacje w kasie cywilnej toczą się z równie profesjonalnym zespołem, ale bez udziału dyrektora kasy. W efekcie każdy trudny element negocjacji jest odkładany na bok w celu zasięgnięcia (jutro, pojutrze) ostatecznej opinii pryncypała, który uważa widocznie, że osobiste negocjowanie przez dyrektora kasy kontraktu z poważnym świadczeniodawcą jest poniżej jego godności.

Bardzo sobie cenię, że dyrektor oddziału lubelskiego kasy branżowej poświęcił kilkanaście minut swojego cennego czasu w negocjacjach mnie, skromnemu świadczeniodawcy z terenu. Świadczy to o jego wysokiej kulturze osobistej i znajomości zasad wdrażania trudnych zmian.

Praktyczne podejście do struktury zakupu usług

W 2000 r. doszło w kasie cywilnej do kategoryzacji usług: są usługi pierwszej kategorii, płatne wyżej, i tzw. drugiej kategorii, oczywiście tańsze. Wszystko zależy od standardu wyposażenia i kwalifikacji personelu. Gdy czyraka na skórze zaopatruje w przychodni specjalista II stopnia, to kasa zapłaci więcej, niż gdy tego samego czyraka natnie i oczyści lekarz z pierwszym stopniem specjalizacji. Czyrakowi jest oczywiście wszystko jedno, bo i ten lekarz, i tamten załatwią sprawę równie dobrze, a pacjent będzie jednakowo szczęśliwy i przywrócony do zdrowia. Ale nie jest wszystko jedno świadczeniodawcy, który powinien ordynatora kierować przede wszystkim do nacinania czyraków (nacięcie I kategorii), bo za to będzie większa kasa, natomiast skomplikowaną operację może robić w zastępstwie ordynatora stażysta, bo zabiegów operacyjnych płatnik już się nie czepia i nie dzieli ich na pierwszą i drugą kategorię.

Bardziej podoba mi się zatem pomysł kasy branżowej, która wprawdzie używa tej samej nomenklatury: porady I i II kategorii, ale z całkiem innego powodu. Porada lepiej płatna, czyli I kategorii, to porada pierwsza, której towarzyszy wykonanie pakietu badań, długie, bo pierwsze badanie, zebranie wywiadu, a w przypadku czyraka – także skalpel, znieczulenie, rękawiczki i inne dodatki. Potem mamy już tylko wizyty kontrolne, krótką ocenę, czy jest lepiej, ewentualnie ekg, pomiar nadciśnienia lub opatrunek. Druga i kolejne porady są w oczywisty sposób tańsze, a przy okazji – zniechęcają do bezzasadnej kontynuacji porad specjalistycznych w nieskończoność.

Więcej kasy w kasie

Już w 1997 r. ówczesny dyrektor Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia dr Andrzej Koronkiewicz obliczył, że składki zdrowotne pracowników resortów "branżowych" będą wyższe niż składki rolników i emerytów. Demokracja polega obecnie na tym, że jeśli 500 tys. obywateli postanowi założyć własną kasę chorych, to im wolno. I to właśnie zrobili obecni członkowie kasy branżowej półtora roku temu. Z mojego punktu widzenia, kasa branżowa jest nieco mniej biednym partnerem niż kasa cywilna, a że liczy się każda złotówka więcej, to z przyjemnością podpisuję umowę na świadczenie usług pacjentom branżowym o złotówkę drożej niż z kasą cywilną. Zysk finansowy wprawdzie mały, ale jaka satysfakcja, że jest ktoś, kto daje choć trochę więcej niż kasa cywilna.