Nowe podejście w lecznictwie odwykowym

Terminem "lecznictwo odwykowe" tradycyjnie obejmujemy tę gałąź lecznictwa, która świadczy usługi dla osób uzależnionych od alkoholu. Jest on tak silnie zakorzeniony w tradycji językowej służby zdrowia, że na co dzień nikt się nie zastanawia nad jego pochodzeniem. Tymczasem ma on "historyczny" charakter. "Odwykanie" nie jest leczeniem, to proces odzwyczajania się od jakiegoś brzydkiego a wstydliwego nawyku.

Przez długie lata uzależnienie od alkoholu – alkoholizm – było postrzegane nie jako choroba, ale właśnie jako niemoralne przyzwyczajenie, "patologia społeczna". Stopniowo wiedza na temat istoty tego zaburzenia stawała się coraz bardziej uporządkowana. Ustawa z 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi wyraźnie wskazała, że uzależnienie od alkoholu należy rozpatrywać w kategoriach choroby, a co za tym idzie, także je leczyć. Niemniej twórcy ustawy nie zdecydowali się na zerwanie z historycznym nazewnictwem i w konsekwencji sformułowanie "lecznictwo odwykowe" spotykamy na gruncie regulacji prawnych, powstałych w oparciu o ten akt, podstawowy dla dziedziny rozwiązywania problemów alkoholowych.

Jednak poza nazwą, w polskim lecznictwie odwykowym w ciągu ostatnich kilkunastu lat właściwie zmieniło się wszystko. Dzięki przyjęciu spójnej koncepcji wyjaśniającej mechanizmy zaburzenia, jakim jest uzależnienie od alkoholu, możliwe było dobranie metod terapeutycznych odpowiadających istocie zaburzenia. Uległ także zmianie proces kształcenia personelu i sposób organizacji udzielania świadczeń. Zmieniła się metoda pomagania uzależnionym od alkoholu i członkom ich rodzin. Przyjęto w Polsce model leczniczy oparty na psychoterapii, który określamy mianem podejścia strategiczno-strukturalnego. Wszystkie te zmiany wpłynęły na to, że polskie lecznictwo odwykowe zaczęło być efektywne.

Wydaje się jednak, że wciąż jeszcze wiedza na temat możliwości skutecznego pomagania osobie uzależnionej jest zbyt niska – nie tylko w całym społeczeństwie, ale nawet wśród przedstawicieli służby zdrowia. Ten brak wiedzy sprawia, że sami przedstawiciele służby zdrowia niechętnie kierują pacjentów do zakładów odwykowych i generalnie nie podejmują działań interwencyjnych wobec pacjentów, których problemy zdrowotne występują na tle nadużywania alkoholu. Tym bardziej warto zapoznać się z ofertą lecznictwa odwykowego.

Podstawy prawne lecznictwa odwykowego

Podstawowym dokumentem prawnym, regulującym sferę lecznictwa odwykowego, jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z 31 grudnia 1999 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, zasad funkcjonowania i rodzajów zakładów lecznictwa odwykowego oraz udziału innych zakładów opieki zdrowotnej w sprawowaniu opieki nad osobami uzależnionymi od alkoholu (Dz.U. nr 3/2000, poz. 44). Rozporządzenie to wskazuje typy oddziaływań, które powinny być podstawą terapii stosowanej w lecznictwie odwykowym, rodzaje zakładów, ich zadania oraz kwalifikacje, którymi powinien się wykazywać personel w nich zatrudniony. Głównym typem oddziaływań leczniczych są programy psychoterapii uzależnień, oparte w przeważającej mierze na psychoterapii grupowej.

Lecznictwo odwykowe w zasadniczy sposób wyróżnia się na tle innych dziedzin opieki zdrowotnej także z innych powodów:
– główne grupy personelu zatrudnionego w zakładach lecznictwa odwykowego stanowią specjaliści psychoterapii uzależnień i instruktorzy terapii uzależnień, wspierani przez kadrę o wykształceniu medycznym, lekarzy i pielęgniarki, a lekarze pełnią tu głównie rolę konsultantów;
– lecznictwo odwykowe obejmuje swoimi oddziaływaniami dwie grupy pacjentów, tzn. osoby uzależnione i dorosłych członków ich rodzin, tj. osoby współuzależnione.

Uzależnienie od alkoholu

Zespół uzależnienia od alkoholu (F10.2), zgodnie z kryteriami zawartymi w międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD 10, definiuje się jako wystąpienie przynajmniej trzech z następujących objawów, w okresie przynajmniej jednego miesiąca lub w ciągu ostatniego roku w kilkukrotnych okresach krótszych niż miesiąc:
– silne pragnienie lub poczucie przymusu picia ("głód alkoholowy"),
– upośledzenie zdolności kontrolowania zachowań związanych z piciem (upośledzenie zdolności powstrzymywania się od picia, trudności w zakończeniu picia, trudności w ograniczaniu ilości wypijanego alkoholu),
– fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego w sytuacji ograniczenia lub przerywania picia (drżenie, nadciśnienie tętnicze, nudności, wymioty, biegunka, bezsenność, niepokój, w krańcowej postaci – majaczenie drżenne) lub używanie alkoholu w celu uwolnienia się od objawów abstynencyjnych,
– zmieniona (najczęściej zwiększona) tolerancja alkoholu, potrzeba spożywania zwiększonych dawek dla osiągnięcia oczekiwanego efektu,
– koncentracja życia wokół picia kosztem innych zainteresowań i obowiązków,
– uporczywe picie alkoholu mimo oczywistych dowodów występowania szkodliwych następstw picia.

O tym, kto się uzależni, decyduje złożone i wzajemne oddziaływanie czynników biologicznych, środowiskowych i psychologicznych. Są ludzie, którzy przychodzą na świat z biologiczną podatnością na uzależnienie, ale jeśli nie będą nadużywać alkoholu – nie zachorują. Uzależnienie nie jest chorobą genetyczną, ale czynniki genetyczne mogą zwiększać ryzyko uzależnienia. Zawsze jednak musi wystąpić jeden wspólny czynnik – długotrwałe i intensywne używanie alkoholu.

Pod wpływem długotrwałego picia w psychice osoby uzależnionej kształtują się następujące patomechanizmy:
– mechanizm nałogowego regulowania uczuć, tj. silna i automatyczna tendencja do szybkiego usuwania przykrych uczuć za pomocą alkoholu. Towarzyszy temu stopniowe obniżanie się tolerancji na przykre doznania oraz paniczna obawa, że bez alkoholu człowiek nie poradzi sobie z cierpieniem i stresem. Trudne sytuacje i stres codziennego życia wzbudzający przykre odczucia jest doświadczany przez osobę uzależnioną jako nawracające pragnienie alkoholu, a towarzyszące mu cierpienie i lęk dodaje nieodpartego przymusu wewnętrznego;
– mechanizm iluzji i zaprzeczania – irracjonalne myślenie magiczno-życzeniowe, które uruchamia automatyczne negowanie informacji wskazujących na szkody i zagrożenia związane z piciem oraz produkuje iluzje podtrzymujące wiarę, że uda się zapanować nad alkoholem i korzystać z niego bez doznawania szkód. Osoba uzależniona jest nieświadoma zniekształceń rzeczywistości, dokonywanych przez własny umysł;
– mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA, działający w centrum osobowości. Granice własnego JA są słabo określone z powodu częstego przeżywania zmienionych stanów świadomości w chwilach alkoholowego oszołomienia. JA jest osłabione i zdezintegrowane, niezdolne do realizowania postanowień dotyczących abstynencji, które osoba uzależniona od czasu do czasu podejmuje, a niepowodzenia prób zapanowania nad piciem przyczyniają się do dalszego osłabienia JA.

Uzależnienie od alkoholu, czyli tzw. alkoholizm, jest chroniczną, postępującą i potencjalnie śmiertelną chorobą. Może ona jednak być powstrzymywana, jeżeli osoba uzależniona podejmie systematyczną terapię w placówce odwykowej. Jednocześnie mechanizmy tej choroby sprawiają, że zdecydowana większość osób uzależnionych nie chce się leczyć.



Uzależnienie od alkoholu jest tu traktowane jako zaburzenie pierwotne, a nie jako objaw innych schorzeń, np. nerwicy, z czego wynika postulat stosowania metod specyficznych dla tego właśnie schorzenia. Nie oznacza to, że u części osób nie występują inne schorzenia psychiczne, np. depresja, ale w takich przypadkach mówimy o podwójnej diagnozie.

Ponieważ uzależnienie od alkoholu jest zaburzeniem biopsychospołecznym, dotyczy wszystkich zasadniczych sfer funkcjonowania pacjenta. Programy psychoterapii muszą być więc kompleksowe i oferować oddziaływania nastawione na przywracanie zdolności do funkcjonowania w sferze psychologicznej, społecznej, a także na poprawę zdrowia somatycznego, naruszonego przez długotrwałe nadużywanie alkoholu. Starania zmierzają także w kierunku zapewnienia pacjentowi warunków do rozwoju duchowego, gdyż uzależnienie od alkoholu w istotny sposób narusza i tę ważną sferę funkcjonowania człowieka, niszcząc lub w znaczący sposób naruszając hierarchię wartości.

Programy psychoterapii mają konkretną strukturę, składają się z określonych etapów, poświęconych osiąganiu kolejnych, ściśle określonych celów terapii. Ich osiąganiu służy dobór właściwych metod i strategii terapeutycznych.

Oddziaływania wspólne dla wszystkich uzupełniane są zindywidualizowanymi Osobistymi Programami Terapii, których podstawę stanowi mapa problemów danego pacjenta.

Oferta palcówek profesjonalnych uzupełniana jest uczestnictwem w ruchach samopomocowych, do czego pacjenci są zachęcani w trakcie terapii.

Cele osiągane w terapii

Podstawowym celem terapii jest nie tylko osiągnięcie przez pacjenta zdolności do zachowania trwałej abstynencji, ale także poprawa zdrowia psychicznego, umiejętności potrzebnych do rozwiązywanie problemów emocjonalnych, rozwój osobisty oraz rozwijanie umiejętności potrzebnych w życiu w trzeźwości.

Ponieważ uzależnienie od alkoholu uszkadza cztery podstawowe sfery życia i zdrowia – fizyczną, psychiczną, społeczną i duchową – również proces terapii musi dostarczyć okazji do naprawy tych sfer.

1. Uzdrawianie organizmu.

Niezbędne jest nie tylko odtrucie organizmu, ale także leczenie różnego rodzaju szkód spowodowanych chronicznym zatruciem, niedożywieniem, deficytem witamin i innych.

2. Zmiany psychologiczne.

Pacjenci zdobywają wiedzę na temat tej choroby, porządkują swoje życie i uczą się konstruktywnych sposobów zaspokajania swych potrzeb oraz umiejętności niezbędnych do trzeźwego życia, kształtują pozytywny stosunek do samych siebie. Muszą się również nauczyć rozpoznawania i kontrolowania mechanizmów swego uzależnienia.

3. Naprawianie kontaktów z innymi ludźmi i sposobu życia.

Pacjenci przygotowują się do rekonstrukcji związków z bliskimi osobami oraz wywiązywania się z ról społecznych i zawodowych.

4. Wewnętrzna przemiana w sferze wartości.

Trzeźwiejący alkoholicy często na nowo muszą odkrywać hierarchię wartości, która została zaburzona lub zniszczona na skutek choroby.

Czas niezbędny do przeprowadzenia skutecznej terapii to 12-24 miesiące.

Szczegółowymi celami, osiąganymi w terapii są:
– osiągnięcie uwewnętrznionej motywacji do zmiany, do zachowania abstynencji,
– uzyskanie wiedzy na temat uzależnienia i terapii,
– uznanie przez pacjenta własnego uzależnienia i zaakceptowanie bezsilności wobec niego (chodzi tu o zaakceptowanie prawdy, że utrata kontroli nad spożywaniem alkoholu nastąpiła nieodwracalnie),
– zmiana tożsamości alkoholowej – alkoholicy z reguły negują występowanie u siebie uzależnienia, muszą więc zaakceptować fakt bycia alkoholikiem, co początkowo jest źródłem silnego cierpienia i wstydu, następnie zostaje zaakceptowane jako część własnej tożsamości, by stać się w końcu źródłem konstruktywnej zmiany i rozwoju samoakceptacji, satysfakcji z siebie dzięki wybraniu życia w trzeźwości,
– wyuczenie metod wspierania wczesnej abstynencji,
– rozpoznawanie oznak głodu alkoholowego i radzenia sobie z nim,
– wypracowanie własnych strategii zapobiegania nawrotom i zyskanie wiedzy na temat występowania sygnałów ostrzegawczych,
– rozbrajanie mechanizmów uzależnienia,
– rozwijanie umiejętności życiowych pacjenta,
– rozwiązywanie problemów osobistych.

Metody stosowane w terapii

Ich listę otwierają metody edukacyjne, takie jak mikrowykłady, filmy, lektury. Przyswajane wiadomości muszą być na bieżąco odnoszone do samego siebie, nad czym czuwa terapeuta.

Kolejną metodą jest autoanaliza zdarzeń, osobistych schematów myślenia i postępowania. Pacjenci wypełniają szereg kwestionariuszy, piszą prace na temat swojego picia, analizują je w ramach terapii grupowej. Ważne jest dostarczanie pacjentowi przykładów i wzorców postępowania, np. poprzez zapewnienie w programie udziału osób, które same kiedyś nadużywały alkoholu.

Szczególnej okazji do konfrontacji pacjenta z nałogowymi schematami funkcjonowania dostarczają zajęcia z zakresu psychoterapii grupowej. Niezbędnym narzędziem pracy jest jednak również psychoterapia indywidualna, umożliwiająca pracę nad indywidualnymi problemami psychologicznymi i życiowymi pacjenta.

Organizacja terapii i kwalifikacje kadry

Terapia uzależnienia od alkoholu odbywa się w ambulatoryjnych i stacjonarnych zakładach lecznictwa odwykowego. W zakładach stacjonarnych programy trwają sześć – osiem tygodni, w zakładach ambulatoryjnych realizacja programu trwa zwykle około roku i obejmuje ok. 150 godzin terapii grupowej i ok. 10 indywidualnej.

W zakładach stacjonarnych powinny rozpocząć proces terapii osoby, dla których utrzymanie abstynencji jest największym problemem. Jednak muszą one korzystać z dalszej terapii w zakładach ambulatoryjnych, w przeciwnym razie nie mają praktycznie szans na utrwalenie zmian, jakie rozpoczęły się w procesie terapii stacjonarnej.

Dwie podstawowe grupy pracowników to specjaliści psychoterapii uzależnień – osoby z wyższym wykształceniem, po studiach psychologicznych, pedagogicznych, resocjalizacji lub socjologii oraz instruktorzy terapii uzależnień – osoby z wykształceniem średnim, rekrutujące się z grupy trzeźwych uzależnionych lub przekwalifikowanych pielęgniarek, a więc średniego personelu medycznego. Wszyscy terapeuci przechodzą pięciostopniowy proces szkolenia, który trwa – z przerwami – około 2,5 roku i kończy się egzaminem certyfikacyjnym.

Efektywność zmodernizowanych programów profesjonalnej psychoterapii została poddana ewaluacji. W tym celu uruchomiono program badawczy APETA (Analiza Przebiegu i Efektów Terapii Alkoholików) prowadzony w latach 1994-1998 przez Instytut Psychologii Zdrowia. Program objął ok. 40 głównych placówek lecznictwa odwykowego i ok. 24 tys. pacjentów. Wyniki wykazały, że efektywność w zakładach pracujących przy użyciu nowoczesnych metod wynosiła ok. 40-50%, tzn. że po przebyciu programu terapii od 40 do 50 pacjentów na 100 ma szansę na długotrwałą abstynencję, co jest na świecie uważane za pozytywny rezultat.


Mgr psychologii Joanna Mikuła jest Kierownikiem Działu Lecznictwa Odwykowego i Programów Medycznych Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych