Nocna pomoc lekarska w Wielkiej Brytanii

Jedną z istotnych spraw w brytyjskiej opiece podstawowej jest zapewnienie pacjentowi opieki poza normalnymi godzinami przyjęć wybranego przezeń lekarza GP bądź innego, z tej samej grupowej praktyki.

Zwyczajowo, porady w domu pacjenta poza godzinami pracy GP udzielane są na żądanie chorego, jeżeli w opinii lekarza stan pacjenta tego wymaga. Lekarz może w takiej sytuacji także zaprosić pacjenta do swojego gabinetu lub ograniczyć się do udzielenia porady przez telefon.

Lekarze ogólnie praktykujący uznają 24-godzinne zapewnienie opieki za ważny aspekt swego powołania zawodowego, umożliwiający utrzymanie jej ciągłości.

W okresie ostatnich 25 lat doszło do znamiennego wzrostu wezwań lekarzy do chorych w domu, po godzinach pracy. W latach 1967–1976 wizyty lekarzy w godzinach pomiędzy 23.00 a 7.00 były opłacane jednostkowo. W tym czasie odnotowano ich wzrost z 4,3/1000 pacjentów do 10,1/1000 rocznie, z dużym zróżnicowaniem pomiędzy regionami i praktykami. W latach 1980–1996 nocne wizyty lekarskie w domu chorego cechowała nadal silna tendencja wzrostowa: od najniższego wskaźnika 15,5/1000 do 46/1000 pacjentów rocznie.

Przyczyny tak znacznego zwiększenia wizyt domowych po normalnych godzinach pracy były niejasne, a pokrycie należności za ich wykonanie stawało się coraz trudniejsze. Ankieta przeprowadzona w 1992 roku na ten temat wśród 31 tys. lekarzy ogólnie praktykujących wykazała, że cztery piąte respondentów wyraża pogląd o potrzebie utrzymania 24-godzinnej odpowiedzialności za opiekę nad swymi pacjentami. W 1993 roku rząd zawarł porozumienie z organizacją lekarzy (GMSC) dotyczące zmiany sposobu wynagradzania za wizyty w porze nocnej. Ustalono roczną stawkę w wysokości 2000 funtów dla prowadzącego praktykę oraz dodatkowo 20 funtów za każdą poradę udzieloną w godzinach 22.00–8.00. Na całą tę działalność przyznano roczny fundusz w wysokości 45 mln funtów, mimo to pieniędzy zabrakło. Dokonano więc przeglądu realizacji tego porozumienia, poszukując alternatywnego rozwiązania. Skłoniono się do przyjęcia stanowiska, że każdy lekarz sam, we własnym zakresie, ma zapewnić pacjentom wizyty domowe poza godzinami pracy. Najczęściej stosowaną formą organizacji pracy po godzinach jest ustalanie kolejności uczestniczenia w wizytach lekarzy z kilku pojedynczych praktyk.

Poczynając od 1994 roku, dwie trzecie wszystkich lekarzy ogólnie praktykujących stosowało ten typ pracy na stałe lub okresowo. Około 30% pracowało na podobnych zasadach, jednak w ramach współpracy w większych zespołach zapewniających, w ustalonej kolejności, opiekę nad pacjentem w godzinach nocnych.

Obserwowano także inne inicjatywy i sposoby wywiązania się z tego zadania. Zatrudniano na przykład lekarzy ogólnie praktykujących w szpitalnych oddziałach pomocy doraźnej. Zapewniali oni pacjentom świadczenia z dziedziny opieki podstawowej, pomoc w na poły doraźnych (pilnych) przypadkach oraz tzw. opóźnionych, usprawiedliwionych potrzebach, zgłaszanych przez pacjentów poza normalnym czasem pracy praktyk ogólnych.

Starano się porównać, jak rozkładają się interwencje w obszarze opieki sprawowanej przez praktyki ogólne i w szpitalnych oddziałach pomocy doraźnej. W grupie praktyk ogólnych stwierdzono wyraźne zmniejszenie korzystania z badań diagnostycznych i skierowań do szpitala oraz spadek liczby przyjmowanych pacjentów, ale znaczny wzrost liczby przepisywanych leków. W badaniu wyników postępowania medycznego i stopnia satysfakcji pacjentów nie stwierdzono różnic pomiędzy obu rodzajami stosowanej opieki, jednak koszt jej prowadzenia w przeliczeniu na pacjenta był w grupie praktyk ogólnych znamiennie niższy w oddziałach pomocy doraźnej.

Podobne badania na temat zgłoszonych potrzeb pacjentów, zaspokajanych przez oddziały pomocy doraźnej i praktyki ogólne, przeprowadzono w celu ustalenia udziału pielęgniarek w załatwianiu wezwań po godzinach ordynacji GP. Stwierdzono, że bardzo często właśnie pielęgniarki udzielają pacjentom konsultacji telefonicznych, również w dni wolne od pracy. W ten sposób blisko o połowę redukowany jest udział lekarza i poprawia się dostęp do informacji oraz porady medycznej. Nie stwierdzono w badaniach zwiększenia przyjęć do szpitala czy do oddziału pomocy doraźnej ani wzrostu zgonów.

Nową, rozwijającą się formę opieki podstawowej w Wielkiej Brytanii stanowią kooperatywy prowadzące praktyki ogólne. Określane są jako organizacje całkowicie prywatne, nie obliczone na zysk, a zatrudniają personel medyczny, w tym lekarzy ogólnie praktykujących, zamieszkujących w obszarze, w którym prowadzą praktykę.

Z 22 takich kooperatyw w Anglii i Walii w 1993 roku ich liczba wzrosła obecnie do ponad 250. Kooperatywy tworzą ośrodki sprawowania doraźnej opieki jako jednostki komercyjne. Pacjenci zachęcani są do korzystania z tej formy pomocy zamiast z wizyt domowych lekarza.

Przeważająca część lekarzy z północnej Anglii jest przychylna pomysłowi organizowania ośrodków doraźnej opieki podstawowej. Podobną opinię wyrażają lekarze szkoccy, deklarujący chęć podjęcia pracy w takich ośrodkach.

Jednym z ogólnie obserwowanych zjawisk w obszarach działania kooperatyw i ich ośrodków doraźnej opieki jest znaczne zmniejszenie wezwań lekarzy ogólnie praktykujących na wizyty domowe. Według badań Krajowego Stowarzyszenia GP, dotyczących liczby wezwań w kooperatywach w 1997 roku: 33% załatwiły ośrodki, 40% zaspokojono informacją i poradą przez telefon, a tylko 23% – wizytą lekarza w domu chorego.

Badania przeprowadzone w londyńskich ośrodkach doraźnej opieki podstawowej, zlokalizowanych w szpitalach, dały zbliżone wyniki. 28,8% pacjentów uzyskało pomoc w ośrodkach, 56,5% drogą telefoniczną, a 14,7% podczas wizyty domowej. W Szkocji badanie przeprowadzone na obszarze podmiejskim wykazało, że w ośrodku pomoc uzyskało 43% pacjentów, drogą telefoniczną 37%, a u 20% lekarz odbył wizytę domową. Przed uruchomieniem ośrodka odsetek wizyt domowych sięgał 63%.

Ponad 65% ośrodków doraźnej opieki podstawowej prowadzonych przez kooperatywy działa na terenach mieszanych, miejsko- -wiejskich, około 27% w miastach i tylko 6% na wsi. Bardzo różna jest liczba ludności obsługiwanej przez kooperatywy. Waha się od 12 tys. do ponad miliona pacjentów (średnio 100 tysięcy). Co czwarta kooperatywa zatrudnia pielęgniarki, głównie w celu udzielania informacji i porad przez telefon.

Zostały również przeprowadzone badania, w których porównano niektóre elementy wykonawstwa tradycyjnych praktyk ogólnych i kooperatyw. Lekarze pracujący w kooperatywach odbywali prawie 20% wizyt domowych mniej, zastępując je w dużym stopniu poradami telefonicznymi, przepisywali też mniej leków. Jednak na wizytę domową pacjent oczekiwał krócej, gdy zgłaszał się do praktyki ogólnej niż w przypadku wezwania lekarza z kooperatywy. Prawdopodobnie ten właśnie czynnik spowodował, że pacjenci gorzej oceniają opiekę sprawowaną przez kooperatywy.

Rezultaty opisanych, rozproszonych badań wykonanych w latach 1996–1999 wskazują na potrzebę przeprowadzenia głębszego, wieloośrodkowego badania struktury, funkcji i wyników działalności nowej formy organizacyjnej w opiece podstawowej.

Szczególnie potrzebna byłaby ocena jakości opieki, nierówności w dostępie do niej, satysfakcji pacjentów itp. Do przeanalizowania pozostają również takie czynniki oddziałujące pośrednio, jak struktura wieku, pozycja socjoekonomiczna i chorobowość populacji mającej nadzieję na lepszą opiekę ze strony kooperatyw. Nie można też pominąć tu kosztów sprawowania opieki po godzinach ordynacji przez ośrodki pomocy doraźnej, kosztów personelu pielęgniarskiego, utrzymania ambulansu itd.