Niewydolność serca: wyzwanie dla kardiologii XXI wieku

Pod koniec ubiegłego wieku przewlekła niewydolność serca po raz pierwszy została określona jako zagrożenie epidemiologiczne. Obecnie jej rozpowszechnienie w populacji ogólnej krajów rozwijających się szacowane jest na 1–2 proc. W Polsce schorzenie to dotyczy około 1 mln pacjentów, w Europie 6,5–10 mln, w USA ponad 5 mln.

Częstość występowania przewlekłej niewydolności serca wzrasta wraz z wiekiem – wśród osób po 70. roku życia dotyczy ponad 10 proc. populacji. W maju obchodzimy kolejny światowy dzień niewydolności serca. Jest to bardzo dobra okazja, aby przypomnieć, jak poważnym problemem epidemiologicznym jest ten zespół kliniczny. Jest to również doskonała okazja do szerzenia wiedzy na temat niewydolności serca wśród pacjentów – wciąż zdecydowana większość chorych nie rozumie, na czym polega to schorzenie, nie dostrzega jego objawów i często myli je z naturalnymi konsekwencjami procesu starzenia się.

Przewlekła niewydolność serca stanowi wyzwanie nie tylko dla kardiologów i specjalistów chorób wewnętrznych czy lekarzy rodzinnych – jest to przede wszystkim poważny problem w kontekście zdrowia publicznego, szeroko pojętej organizacji opieki zdrowotnej w większości krajów europejskich, w tym również w Polsce. Przewlekła niewydolność serca to częste i długie hospitalizacje, kosztowne leczenie, trudności w optymalizacji schematów terapii schorzeń współistniejących, wciąż bardzo wysoka śmiertelność, a także wysokie koszty pośrednie, wynikające z absencji chorobowej oraz świadczeń rentowych. Wiele elementów opieki zdrowotnej nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością serca wymaga więc dopracowania.

– Zachorowalność na niewydolność serca rośnie systematycznie i w opinii wielu ekspertów możemy mówić o jej epidemii w XXI wieku – informuje prof. Ewa Straburzyńska-Migaj, przewodnicząca Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

– W ostatnich dwóch dekadach jesteśmy świadkami znaczącego postępu w diagnostyce i leczeniu chorób układu krążenia, a to przekłada się na znaczące zmniejszenie umieralności, zwłaszcza z powodu choroby wieńcowej, i przedłużenie życia chorym. Liczba chorych z niewydolnością serca wzrasta więc, paradoksalnie, z powodu poprawy skuteczności leczenia choroby niedokrwiennej serca, wysokiej częstości nadciśnienia tętniczego oraz wskutek starzenia się społeczeństwa – wyjaśnia specjalistka.


Etiologia, definicja i diagnostyka niewydolności serca

– Niewydolność serca występuje najczęściej w przebiegu choroby wieńcowej, w ok. 2/3 przypadków, często wikła nadciśnienie tętnicze. Właściwie każda choroba serca może prowadzić do jego niewydolności – przypomina prof. Straburzyńska-Migaj. Wśród przyczyn niewydolności serca znajdują się więc: cukrzyca, kardiomiopatie zapalne (np. uszkodzenie serca związane z przebytą grypą), kardiomiopatia alkoholowa czy uszkodzenie mięśnia sercowego w przebiegu leczenia onkologicznego (na skutek kardiotoksycznego działania chemioterapeutyków lub uszkodzenia wtórnego do radioterapii). Nie każda niewydolność serca przebiega jednak z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Obecnie zarówno europejskie, jak i amerykańskie wytyczne dotyczące omawianego schorzenia, definiują je jako zespół chorobowy, w którym pacjent zgłasza typowe dolegliwości i prezentuje typowe objawy, wynikające ze strukturalnego lub funkcjonalnego uszkodzenia mięśnia serca. Wskazana jest obiektywizacja dolegliwości i odchyleń stwierdzanych w badaniu przedmiotowym.

– Jedną z metod potwierdzających uszkodzenie czynności serca jest echokardiografia. Obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory <35 proc. wskazuje nie tylko na skurczową niewydolność serca, ale także na złe rokowanie. Niemały odsetek chorych z NS ma jednak zachowaną frakcję wyrzutową, nawet >50 proc. – informuje prof. Piotr Hoffman, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Badania przeprowadzone w ostatnich latach sugerują, że rozpowszechnienie niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową może być znacznie niedoszacowane. – W przypadku niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową często stwierdza się powiększony lewy przedsionek oraz przerost mięśnia lewej komory, a objawy niewydolności serca wynikają z zaburzeń jej napełniania. Mechanizm potwierdzają cechy wysokiego ciśnienia napełniania w badaniu dopplerowskim. Badanie ECHO wskazuje także na inne przyczyny niewydolności serca – wadę nabytą lub wrodzoną serca czy chorobę osierdzia. Ważna, także z punktu widzenia rokowniczego, jest ocena morfologii i czynności prawej komory – uzupełnia prof. Hoffman.

Inną metodą weryfikacji klinicznego rozpoznania niewydolności serca jest oznaczenie stężenia NTpro-BNP. Stężenie peptydu natiuretycznego typu B (BNP) wzrasta w sytuacjach, w których dochodzi do przeciążenia komór serca (nadmiernego ich rozciągnięcia). BNP jest neurohormonem, którego zadaniem jest przywrócenie homeostazy, między innymi zmniejszenie aktywności układu współczulnego. W terapii niewydolności serca w 2015 roku zarejestrowano nowatorską cząsteczkę, stanowiącą hybrydę walsartanu – znanego od lat antagonisty receptora AT1 dla angiotensyny i sakubitrylu – substancji hamującej rozpad endogennego BNP. W diagnostyce niewydolności serca powszechnie wykorzystuje się możliwość oznaczenia N-końcowych produktów rozpadu tego neurohormonu.

– Badanie stężenia NT-proBNP w osoczu krwi jest elementem diagnostyki NS, podobnie jak badanie echokardiograficzne. W razie podejrzenia niewydolności serca obydwa badania należy przeprowadzać po badaniu EKG i badaniu radiologicznym klatki piersiowej, zbyt rzadko wykonywanym obecnie w wielu polskich ośrodkach. Badania te są szczególnie istotne w przypadkach ostrego zachorowania. Trzeba pamiętać, że podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych stwierdza się również w przebiegu innych patologii układu krążenia zwiększających obciążenie jam serca, np. zatorowości płucnej, ostrych zespołach wieńcowych, wadach serca czy w przebiegu niewydolności nerek. Interpretacja podwyższonych stężeń peptydów natriuretycznych musi zatem wpisywać się w cały kontekst kliniczny – wyjaśnia prof. Hoffman.


Rokowanie pacjentów z niewydolnością serca

Przewlekła niewydolność serca jest chorobą obciążoną niekorzystnym rokowaniem. Obecnie 50 proc. pacjentów, u których nasilenie objawów w chwili przyjęcia do szpitala określa się jako NYHA IV (objawy niewydolności serca, przede wszystkim duszność, występują w spoczynku) umiera w ciągu roku, 100 proc. w ciągu 5 lat. Blisko 40 proc. pacjentów umiera z powodu postępu choroby, kolejne 40 proc. – w mechanizmie nagłego zgonu sercowego – najczęściej z powodu złośliwych arytmii komorowych. Według raportu „Niewydolność serca – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych” przygotowanego przez Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia i Uczelnię Łazarskiego, w 2012 roku w Polsce odnotowano 16 608 zgonów z powodu niewydolności serca (kod JGP E53), średni wskaźnik śmiertelności wynosił wówczas 11,44 proc. (dla porównania w 2010 roku wg danych z Krajowego Rejestru Nowotworów stwierdzono blisko 93 tys. zgonów z powodu procesów rozrostowych, wskaźnik 5-letni przeżyć w latach 2002–2005 wynosił jednak ok. 45 proc.). Według danych dostępnych na stronach NFZ, w roku 2014 z powodu niewydolności serca zmarły 15 682 osoby, a średni wskaźnik śmiertelności uległ redukcji i wynosił 11,04 proc. – wciąż pozostaje jednak bardzo wysoki. Dla porównania, w tym samym roku współczynnik śmiertelności w przypadku pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego (kod JGP E16) wyniósł 7,96 proc. Wciąż konieczne są więc działania, które poprawią rokowanie pacjentów z omawianym schorzeniem. Jest to nie tylko kwestia skuteczności farmakoterapii oraz niefarmakologicznych metod leczenia, ale również organizacji opieki nad omawianą grupą pacjentów.


Organizacja opieki w Polsce

Według raportu Uczelni Łazarskiego w 2009 roku niewydolność serca była podstawową przyczyną hospitalizacji ponad 7 proc. kobiet i ponad 6,5 proc. mężczyzn po 65. roku życia. Trend ten utrzymuje się.

– Niewydolność serca stanowi aktualnie w Polsce wiodącą przyczynę hospitalizacji osób po 65. r.ż. Według różnych źródeł liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca na 100 tys. mieszkańców w Polsce należy do najwyższych w Europie. Hospitalizacje z tej przyczyny związane są z ogromnymi nakładami i stanowią istotny problem, nie tylko medyczny i organizacyjny, ale też społeczny – informuje prof. Straburzyńska-Migaj. – Najgorszym rokowaniem obciążeni są chorzy często hospitalizowani z powodu nawracających dekompensacji. Przyczyną takiej niekorzystnej sytuacji w Polsce może być opóźnione rozpoznanie dekompensacji oraz nieprzygotowanie systemu lecznictwa ambulatoryjnego do opieki nad chorym z niewydolnością serca – dodaje. Dane z 2014 roku dostępne na stronach NFZ potwierdzają taką ocenę sytuacji – blisko 85 proc. przyjęć pacjentów z niewydolnością serca miało charakter nagły, w tym 24 proc. wszystkich przyjęć było związane z przekazaniem pacjenta do szpitala przez zespół pogotowia ratunkowego. Warto także zaznaczyć, iż w 2014 roku 95 proc. pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca miało więcej niż 60 lat, 45 proc. – więcej niż 80 lat. Mimo to pacjenci byli głównie hospitalizowani w oddziałach wewnętrznych – 72 proc. oraz kardiologicznych – 23 proc., podczas gdy w oddziałach geriatrycznych hospitalizowano jedynie 2,5 proc. przypadków.

– Zapobieganie i wczesne rozpoznanie dekompensacji jest bardzo ważne, każda hospitalizacja wiąże się z istotnym skróceniem życia i pogorszeniem jego jakości – przypomina prof. Straburzyńska-Migaj. – W ostatnich 2–3 dekadach wypracowano w Polsce doskonałe metody postępowania w chorobie niedokrwiennej serca, w tym w ostrych zespołach wieńcowych. Teraz nadszedł czas, by wypracować podobnie skuteczne metody postępowania w niewydolności serca, zwłaszcza w jej ostrej postaci. Będzie to wymagało pogłębienia badań i analiz dotyczących aktualnej sytuacji i wieloletnich trendów zmian chorobowości oraz umieralności z tej przyczyny, z równoczesnym prowadzeniem akcji informacyjnych. Problemem muszą zainteresować się nie tylko lekarze, ale też osoby i gremia, które kreują politykę zdrowotną w Polsce – kontynuuje prof. Straburzyńska-Migaj. – Konieczne jest również opracowanie i wdrożenie optymalnego modelu organizacyjnego opieki nad chorymi z niewydolnością serca. To jest między innymi jedno z najważniejszych zadań dla Sekcji Niewydolności Serca we współpracy z Zarządem Głównym PTK na najbliższe lata. Włączyliśmy się już w działania Stowarzyszenia Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego na rzecz poszerzania wiedzy o problemie, organizując corocznie od 2014 roku Dzień Świadomości Niewydolności Serca – uzupełnia.

Przewodnicząca Sekcji Niewydolności Serca PTK wymienia również przyczyny, dla których ambulatoryjna opieka lekarska nad pacjentami z niewydolnością serca jest wciąż niezadowalająca. Poza niską dostępnością do opieki specjalistycznej wskazuje również na brak zintegrowanego systemu opieki, zwłaszcza złą organizację systemu kontroli po hospitalizacji oraz na ograniczenie dostępu lekarzy rodzinnych do badań diagnostycznych. – Lekarze rodzinni, obciążeni wieloma obowiązkami, nie są aktualnie przygotowani do prowadzenia standardowej diagnostyki – nie mają dostępu do echokardiografii, czy oznaczania stężeń peptydów natriuretycznych. Pojawiają się również trudności w monitorowaniu terapii chorych z niewydolnością serca, lekarze rodzinni często obawiają się modyfikować dawki leków – wyjaśnia prof. Straburzyńska-Migaj. Zwraca również uwagę, iż niedofinansowanie ambulatoryjnych procedur specjalistycznych jest przyczyną hospitalizacji w celu oceny stanu klinicznego pacjentów. – Poprawie opieki nad chorymi nie sprzyja również niedobór kadr medycznych. Od kilku lat NRL alarmuje o zmniejszającej się liczbie lekarzy specjalistów. Okres oczekiwania na wizyty u lekarzy kardiologów jest niepokojąco długi i sięga kilku miesięcy – przypomina prof. Straburzyńska-Migaj. – Wśród czynników, które kształtują sytuację zdrowotną w zakresie chorób układu krążenia wymienia się przede wszystkim poziom finansowania i sposób kontraktowania świadczeń w zakresie chorób serca przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz w ramach programów specjalnych Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Serca i Naczyń POLKARD.

Dodatkowym, bardzo poważnym problemem, jest dramatycznie niska dostępność – dla pacjentów z niewydolnością serca – do rehabilitacji kardiologicznej. W 2012 roku tego rodzaju świadczenia udzielono jednemu na 22 pacjentów.


Koszty pośrednie i bezpośrednie

Niewydolność serca jest bardzo drogą jednostką chorobową. Według raportu Uczelni Łazarskiego w 2012 roku łączny koszt świadczeń związanych z hospitalizacją pacjentów z niewydolnością serca wynosił 635 mln złotych, podczas gdy łączny koszt świadczeń ambulatoryjnych w tej grupie wynosił tylko 10 mln złotych. Tak ogromna dysproporcja, przy jednocześnie niemal dwukrotnie niższej liczbie pacjentów ambulatoryjnych w porównaniu do pacjentów hospitalizowanych, sugeruje błędy w alokacji środków. W 2012 roku (dane z raportu Uczelni Łazarskiego) mediana czasu hospitalizacji pacjentów z grupy E53 wynosiła 6 dni, a średnia wycena świadczeń – 2465 złotych, w roku 2014 (wg danych z NFZ) mediana czasu hospitalizacji wzrosła do 7 dni, zaś średnia wycena świadczeń wynosiła 2775 złotych.

Niewydolność serca to również ogromne koszty pośrednie. W 2012 roku, według raportu Uczelni Łazarskiego, wydano niemal 18 tys. zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy wynikającej z niewydolności serca. W sumie w ciągu roku zwolnienie lekarskie z powodu omawianego schorzenia otrzymało 8,2 tys. pacjentów, a skumulowana liczna dni absencji chorobowej na jedną osobę wynosiła średnio 43. Średni czas zwolnienia lekarskiego wynosił w 2012 roku w przybliżeniu 12,5 dnia, w przypadku niewydolności serca – około 20 dni. Według cytowanego raportu w 2010 roku łączna suma kosztów związanych z niezdolnością do pracy w związku z niewydolnością serca wyniosła 151 milionów złotych, z czego blisko 90 proc. kosztów związane było z przyznaniem rent.

Wysokość kosztów bezpośrednich i pośrednich, uwzględniając niekorzystne trendy epidemiologiczne, wskazuje na pilną konieczność przemyślanych i długofalowych zmian w organizacji opieki nad pacjentami z niewydolnością serca. Dla klinicystów powinny być z kolei zachętą do ciągłej aktualizacji wiedzy na temat standardów leczenia.


Farmakoterapia – standard i nowości

Obecnie podstawą farmakoterapii przewlekłej niewydolności serca pozostaje skojarzenie beta-adrenolityków, inhibitorów konwertazy angiotensyny II oraz antagonistów aldosteronu. U każdego pacjenta z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) ≤ 40 proc. zaleca się dołączenie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEi) do beta-adrenolityku, lub beta-adrenolityku do ACEi, w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz przedwczesnego zgonu. Z kolei u wszystkich pacjentów z utrzymującymi się objawami niewydolności serca (NYHA II–IV) pomimo stosowania beta-adrenolityku oraz ACEi (lub sartanu, w przypadku nietolerancji ACEi) oraz z LVEF ≤ 35 proc., zaleca się włączenie antagonisty aldosteronu (eplerenon lub spironolakton) w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz przedwczesnego zgonu. Są to zalecenia klasy IA. – Leki hamujące układ neurohormonalny mają ugruntowaną pozycję w leczeniu niewydolności serca. Do grupy leków zalecanych w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji w niewydolności serca z rytmem zatokowym i częstością serca co najmniej 70/min (wg EMA 75/min) należy też iwabradyna – przypomina prof. Straburzyńska-Migaj.

W leczeniu objawowym stosuje się z kolei przede wszystkim diuretyki pętlowe: furosemid lub torasemid. – Najczęściej stosowany jest furosemid. Od kilku lat dostępny jest w Polsce i coraz bardziej popularny torasemid. Podkreśla się jego lepszą biodostępność i dłuższy czas działania w porównaniu z furosemidem oraz mniejsze ryzyko ototoksyczności i hipokaliemii. Istotne znaczenie dla chorych ma lepsza jakość życia po torasemidzie związana z mniejszym poczuciem nagłego parcia na mocz i mniejszym ograniczeniem codziennej aktywności. Badany jest jego wpływ na rokowanie – informuje prof. Straburzyńska-Migaj.

Pewne kontrowersje budzi jednoczesne stosowanie obu tych leków. –Wskazaniem do zastosowania diuretyków jest zastój w krążeniu płucnym lub obwodowym, niezależnie od frakcji wyrzutowej lewej komory. Preferowane są diuretyki pętlowe, w cięższych stanach wykorzystuje się połączenie z tiazydami. Furosemid i torasemid reprezentują tę samą grupę diuretyków pętlowych. Nie znam danych z literatury rekomendujących ich połączenie, ale praktyką wielu klinicystów jest ich łączenie w razie trudności w uzyskaniu diurezy – komentuje prof. Hoffman.
Pewne nadzieje w trudnej grupie pacjentów, z niewydolnością serca i cukrzycą, budzą nowe leki przeciwhiperglikemiczne –flozyny. Prawdziwym przełomem może jednak okazać się zupełnie nowa cząsteczka, przeznaczona dla pacjentów z niewydolnością serca. – W 2015 roku zarejestrowano nowy lek, składający się z dwóch sustancji: sakubitrilu – inhibitora neprylizyny oraz walsartanu – blokera receptora angiotensyny II – informuje prof. Straburzyńska-Migaj. – W badaniu PARADIGM udowodniono, że nowy lek był istotnie lepszy niż enalapril w odniesieniu do wszystkich badanych punktów końcowych, m.in.: śmiertelności sercowo-naczyniowej, całkowitej, ryzyka hospitalizacji. Jest to na pewno kolejny kamień milowy w leczeniu niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową i jest prawdopodobne, że zastąpi on ACEi. Z niecierpliwością oczekujemy na nowe wytyczne ESC – wyjaśnia przewodnicząca Sekcji Niewydolności Serca PTK.


Podsumowanie

Kardiologia wymaga zbalansowania. Postęp, jaki dokonał się w dziedzinie kardiologii inwazyjnej, jest bezdyskusyjny. Opieka nad pacjentami z ostrymi zespołami wieńcowymi jest obecnie w Polsce na najwyższym, światowym poziomie. Nowym wyzwaniem staje się więc skuteczne leczenie pacjentów z przewlekłymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego. W obliczu starzenia się populacji podstawowym problemem jest przewlekła niewydolność serca – schorzenie niejednorodne, wciąż obciążone niepomyślnym rokowaniem i w istotny sposób obniżające jakość życia pacjentów. Pewną nadzieję niesie postęp w farmakoterapii – torasemid, eplerenon oraz iwabradyna, w kontekście klasycznego schematu leczenia, flozyny w przypadku pacjentów ze współistniejącą cukrzycą oraz nowatorskie połączenia walsartanu z sakubitrylem. Jednak nawet najlepsze schematy farmakoterapii nie dadzą optymalnych efektów przy złej organizacji opieki zdrowotnej. Wydaje się, że obecnie podstawowym wyzwaniem dotyczącym opieki nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością serca jest poprawa dostępu oraz jakości i zakresu świadczeń ambulatoryjnych.