Niepewność

Blisko 140 menedżerów ochrony zdrowia uczestniczyło w I Jesiennym Seminarium Dyrektorów Szpitali, zorganizowanym przez redakcję "Służby Zdrowia", STOMOZ i firmę Kornatowski Management w warszawskim Miedzeszynie 3 i 4 bm., którego tematem było "Zarządzanie długiem szpitalnym i przekształcenia w spółki użyteczności publicznej".

Sympozjum otworzył były minister zdrowia Marek Balicki, zamknął zaś minister Leszek Sikorski. W programie znalazły się zarówno tematy teoretyczno-systemowe, jak i praktyczne; te drugie dotyczyły głównie doświadczeń dyrektorów w zarządzaniu długami szpitali publicznych, a także doświadczeń z 2-3-letniego funkcjonowania szpitali niepublicznych.

Niepewność co do przyszłości to dominująca cecha obecnej sytuacji w ochronie zdrowia – podkreślali niemal wszyscy wykładowcy i dyskutanci. Powodzenie naprawy systemu opieki zdrowotnej, mówił M. Balicki, wymaga stworzenia rozwiązań kompleksowych, nie zaś zmian cząstkowych. Obecnie nie ma takiego kompleksowego programu naprawy systemu, a warunki polityczne coraz bardziej utrudniają wprowadzenie tego, co niezbędne. Zmiany cząstkowe mogą zaś dać efekty gorsze niż niewprowadzanie żadnych – stwierdził. Niebezpieczne, mówił Balicki, będzie przekształcanie spzozów w spółki prawa handlowego w istniejącej sytuacji nierównowagi popytu i podaży świadczeń, między świadczeniodawcami a płatnikiem, przy braku uregulowanego prawnie współpłacenia przez pacjentów, rezygnacji z finansowania niektórych obszarów przez NFZ itp. Balicki podkreślił, że jeśli nie uda się osiągnąć równowagi w systemie przed przekształceniem spzozów w spółki, to bezpieczniejsze jest pozostawienie dotychczasowego, "miękkiego" budżetowania. Za skandaliczną uznał np. propozycję art. 7 w projekcie nowelizacji ustawy o zozach, w którym ograniczono obowiązek udzielenia pomocy przez zoz tylko do sytuacji, gdy istnieje zagrożenie życia.

– Przy tak dużej niepewności w sektorze ochrony zdrowia trudno jest oczekiwać ze strony instytucji finansowych otwarcia na służbę zdrowia i ponoszenia ryzyka – stwierdziła Joanna Wardzińska, wiceprezes Banku Inicjatyw Społeczno-Ekonomicznych (BISE). Niepewność, mówiła, nie jest dziś powszechnym odczuciem w samej służbie zdrowia, ale i wśród wszystkich jej partnerów, kontrahentów i dostawców. Po przekształceniu kas chorych w NFZ do dziś nie określono zasad kontraktowania świadczeń, a tym samym – wielkości przyszłych przychodów zozów. Żadna instytucja bankowa nie zaryzykuje zaś swoich pieniędzy, jeśli nie ma gwarancji, że jej klient posiada zdolność kredytową. W warunkach niepewności co do kontraktów spzozów z NFZ, czyli przyszłych przychodów zakładu – taki partner staje się dla banku niewiarygodny. Toteż duży jeszcze 2-3 lata temu obrót wierzytelnościami spzozów został ograniczony ostatnio do minimum, a sektor bankowy świadom, że ryzyko stało się dlań zbyt duże, gremialnie wycofuje się z kredytowania służby zdrowia. – Który bank uwierzy, że zakład zwróci pożyczone pieniądze za 2-3 lata, gdy nie ma pewności, że dłużnik będzie istniał za pół roku? – pytała retorycznie.

M. Wardzińska podkreśliła, że nie sposób wyobrazić sobie dziś zarządzania długiem (a zatem obniżania kosztów jego obsługi) przy niepewności co do kontraktów z NFZ. Rozwiała też mit, że panaceum na zadłużenie szpitali może być sekurytyzacja. Dotychczas w Polsce był tylko jeden przypadek sekurytyzacji należności służby zdrowia, a sama sekurytyzacja jest instrumentem służącym wierzycielom zozów w celu uzyskania przez nich płynności finansowej. Nie jest natomiast narzędziem do restrukturyzacji zadłużenia zozów.

O przykładach obecnego stosunku banków do szpitali mówili dyrektorzy Janusz Atłachowicz z Rawicza i Marek Wójtowicz z Lubartowa, zarazem prezes STOMOZ-u. Banki zlikwidowały linie debetowe dla ich szpitali niemal z dnia na dzień. Dyrektorzy, odpowiadając na pytanie "Dlaczego szpital nie jest pożądanym klientem instytucji finansowych?" udowadniali, że nasze szpitale nie spełniają podstawowych warunków klienta pożądanego przez banki: tj. wiarygodności, wypłacalności, dobrych perspektyw rozwoju.

Także wystąpienie "Zmierzch publicznych zozów" dr Katarzyny Tymowskiej, kierownika Podyplomowego Studium Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uniwerytetu Warszawskiego, nie nastrajało optymistycznie. Projektowana w nowych ustawach przyszłość nie musi być lepsza od czasów minionych czy obecnych. Dr Tymowska stwierdziła m.in., że przejście od gospodarki finansowej typowej dla spzozów do gospodarki typowej dla spółek użyteczności publicznej podyktowane jest celem politycznym. Ma zdjąć odpowiedzialność finansową za zadłużenie w ochronie zdrowia z sektora finansów publicznych i przenieść ją na same spółki. Jaka część zakładów odniesie sukces z takiej komercjalizacji? – pytała. Przekształcenia w spółki okażą się albo niemożliwe (bo spzozy nie zdołają spełnić warunków niezbędnych do przekształcenia i tym samym – w zakładanym przez ustawę terminie ulegną likwidacji), albo – jeśli zakłady zostaną przekształcone – to w warunkach politycznie regulowanego rynku i nieustannego deficytu środków – narażone będą w każdej chwili na bankructwo. Zresztą – ile spzozów zdoła spełnić wymóg minimalnego kapitału w spółkach, skoro w wyniku konwersji zadłużenia spzozów na supy długi nie znikną i będą ujawnione w ich bilansach, a nie wiadomo, jak i z czego nowe spółki miałyby podwyższać swoje kapitały? Z zysków, o których mogą pomarzyć, z aportu właścicieli?

Rynek świadczeń zdrowotnych musi być bezpieczny i ustabilizowany. Dziś jednak nikt nie zapewnia mu takich warunków, a rząd nie ma programu przywracającego w nim równowagę – powtarzali uczestnicy sympozjum.

Minister Leszek Sikorski przyznał, że nie uważa przekształceń spzozów w spółki użyteczności publicznej za panaceum. Niezbędne jest prowadzenie wielu innych działań, m.in. wprowadzenie standardów. Trzeba też odejść od mitu, że służba zdrowia jest w stanie wykonać wszystko przy tak niskich nakładach publicznych na ochronę zdrowia. Wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych stworzyłoby jego zdaniem ogromną szansę wpuszczenia do oficjalnego obiegu pieniędzy, które dotychczas pochłania szara strefa (ok. 7 mld zł rocznie). Minister namawiał, aby w sytuacji monopolu płatnika zozy nie konkurowały ze sobą, lecz nastawiły się na kooperację i integrację, by znajdowały nisze dające im perspektywy rozwoju.

Do problemów zaprezentowanych na sympozjum będziemy wracać w następnych numerach "Szpitala Polskiego".