Neurologia do naprawy

Szybko rosnąca liczba osób starszych spowoduje wzrost liczby pacjentów z chorobami mózgu, co sprawi, że koszty leczenia tych schorzeń gwałtownie się zwiększą. Niestety, polski rząd nie uwzględnia chorób mózgu w swojej polityce zdrowotnej na najbliższe lata, a brak rozwiązań systemowych pogłębia problemy polskiej neurologii. Polskie Towarzystwo Neurologiczne apeluje o zmiany, które poprawią sytuację środowiska neurologicznego i zapewnią bezpieczeństwo pacjentom.



Prognozy demograficzne są nieubłagane. O ile w 1990 r. na świecie było 300 milionów ludzi starszych, to w roku 2040 będzie ich już 1 miliard 300 milionów. Stały wzrost długości życia spowoduje podwojenie się w ciągu najbliższych 20 lat liczby osób z chorobami neurologicznymi, takimi jak choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, inne otępienia, a także udar mózgu. Prognoza ta dotyczy także Polski.

– Musimy być przygotowani na wyzwanie, jakim jest starzejące się społeczeństwo i większa liczba pacjentów z chorobami neurologicznymi, a ja tego przygotowania nie widzę. Obecny rząd zadeklarował, że dla niego priorytetem będzie kardiologia i onkologia. Tymczasem koszty związane z leczeniem chorób mózgu są większe niż koszty kardiologii, onkologii i diabetologii razem wzięte. W tej chwili na świecie jest 6,2 mln pacjentów z chorobą Parkinsona, do 2040 roku będzie ich dwukrotnie więcej – 12 mln. Podobnie jest w innych jednostkach chorobowych. Oznacza to znaczne zwiększenie zapotrzebowania na opiekę neurologiczną. Jeżeli dziś nic nie zrobimy dla tej specjalizacji, to sytuacja będzie coraz gorsza i za kilkanaście lat będziemy mieć ogromny, wtedy być może już niemożliwy do szybkiej naprawy, problem spowodowany brakami kadrowymi i złym finansowaniem. A konsekwencje bezczynności poniosą pacjenci – alarmował podczas marcowego Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.


Brakuje neurologów

Kryzys kadrowy to jeden z największych problemów, z jakim boryka się od kilku lat polska neurologia. Jak podkreśla krajowy konsultant w tej dziedzinie medycyny, prof. Danuta Ryglewicz, polscy specjaliści się starzeją. Połowa aktywnych zawodowo neurologów to osoby powyżej 50. roku życia, czyli ludzie, którzy niedługo wejdą w wiek emerytalny. Przechodzących na emeryturę specjalistów nie ma kto zastąpić, ponieważ młodzi lekarze nie są zbyt zainteresowani tą specjalnością medyczną. Neurologów jest więc w Polsce coraz mniej. Dane Ministerstwa Zdrowia mówią o 2686 neurologach zatrudnionych w placówkach medycznych w 2016 r., a już rok później jest ich 2322. Liczba lekarzy w Polsce na liczbę mieszkańców plasuje nas obecnie na ostatnim miejscu w Europie. Brak neurologów będziemy dotkliwie odczuwać w krótkiej perspektywie najbliższej dekady. Kłopoty kadrowe widoczne są zwłaszcza w szpitalnych oddziałach neurologicznych, gdzie realizowane są najdroższe wysokospecjalistyczne procedury ratujące pacjentom życie.

– Kiedyś propozycja etatu w szpitalu była uważana za wyróżnienie, w tej chwili już tak nie jest. Młodzi lekarze, którzy kończą program specjalizacji i pozytywnie zdają egzamin końcowy, w przeważającej większości nie chcą pracować w szpitalnym oddziale neurologicznym, bo to ciężka praca, często z ogromnie trudnym pacjentem. Wolą zatrudnić się w przychodni – wyjaśnia prof. Danuta Ryglewicz. Jakie to ma przełożenie na sytuację pacjentów dowodzą obecne kolejki oczekujących na włączenie do programów lekowych w stwardnieniu rozsianym. Jak podkreśla prof. dr hab. Alina Kułakowska z Kliniki Neurologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, kiedyś tworzyły się kolejki do programów lekowych w SM, bo nie było możliwości finansowania drogich terapii. Teraz są kolejki m.in. dlatego, że ośrodki nie mają możliwości organizacyjnych, żeby przyjąć wszystkich pacjentów. – Nakłady na SM rosną, dzięki temu coraz więcej pacjentów korzysta z terapii, ale muszą ich leczyć i monitorować neurolodzy, którzy będą do tego dobrze przygotowani i będą mieli czas dla tego pacjenta. A neurologów naprawdę zaczyna brakować – twierdzi prof. Kułakowska i podaje przykład woj. podlaskiego, gdzie pełni też funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii. W regionie tym jest zaledwie 25 neurologów, którzy nie przekroczyli jeszcze „czterdziestki” i 22 szkolących się rezydentów.


Specjalność pozbawiona priorytetów

Prof. Jarosław Sławek, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zapewnia, że PTN stara się popularyzować neurologię wśród studentów medycyny i absolwentów medycyny, ale potrzebne są również zmiany systemowe, aby rozwiązać ten problem. Wobec powszechnych braków kadrowych dotyczących specjalistów neurologów zatrudnionych w oddziałach neurologicznych głęboki niepokój wzbudziła rażąco niska liczba miejsc rezydenckich z neurologii przyznanych w sesji wiosennej 2019 roku – 16 miejsc na całą Polskę, czyli średnio 1 miejsce na województwo. To – jak podkreśla prof. Sławek – kompletnie nie jest w stanie zapewnić ciągłości utrzymania kadry, zważywszy na 5-letni okres kształcenia neurologa. Nawet zapewnienia MZ, że w sesji jesiennej tych miejsc będzie więcej, bez zachęt nie powiększą liczby rezydentów w neurologii.

– Stały rozwój nowych metod leczenia powoduje konieczność kształcenia specjalistów. Doraźne działania, np. przyznanie w obecnej sesji 119 miejsc specjalizacyjnych z psychiatrii, nie poprawią istotnie sytuacji pacjentów z chorobami mózgu, którymi zajmują się zarówno neurolodzy, jak i psychiatrzy. Ten przydział powinien być stały, proporcjonalny do sytuacji kadrowej i prognoz demograficznych. Uważamy, że Ministerstwo Zdrowia powinno wdrożyć mechanizmy zachęty do specjalizowania się w neurologii. Wnioskujemy o nadanie specjalizacji z neurologii statusu specjalizacji priorytetowej. Apelujemy również o prowadzenie planowej polityki szkoleniowej i o uwzględnianie opinii konsultanta krajowego ds. neurologii oraz konsultantów wojewódzkich przy przyznawaniu miejsc rezydenckich – czytamy w piśmie prezesa PTN adresowanym do ministra zdrowia.


Długa lista problemów

O braku dopływu kadry prof. Sławek mówił także podczas marcowego posiedzenia senackiej Komisji Zdrowia, poświęconego sytuacji polskiej neurologii. Wręczył wówczas wiceministrowi zdrowia Maciejowi Miłkowskiemu pismo, w którym wypunktowano propozycje zmian w obecnym systemie, zmierzających do naprawy dramatycznej – w ocenie PTN – sytuacji. Bo okazuje się, że problemów, z jakimi na co dzień borykają się neurolodzy i ich pacjenci jest dużo więcej. Najważniejsze to złe wyceny procedur medycznych i programów lekowych oraz ograniczony dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii. Obecnie neurolog nie otrzymuje rekompensaty finansowej ani za poradę neurologiczną udzieloną w czasie pierwszej wizyty pacjenta w poradni, ani za pracę w programach lekowych. NFZ płaci realizatorom programu praktycznie jedynie za lek, nie wynagradzając odpowiednio samej usługi, na którą składa się zakwalifikowanie do programu, przeprowadzenie niezbędnych badań i podanie leku. Wysokie koszty obsługi programów powodują, że w wielu przypadkach szefowie szpitali są przeciwni realizacji programów lekowych.

Późne decyzje refundacyjne

Polscy pacjenci zbyt długo oczekują na decyzje ministra zdrowia o objęciu refundacją nowych leków w neurologii. Od czasu udostępnienia pacjentom ostatniej innowacyjnej terapii w leczeniu padaczki upłynęło już 5 lat. W ciągu ostatnich 10 lat zarejestrowano w Europie trzy nowe leki w leczeniu padaczki – brywaracetam, eslikarbazepinę, perampanel – niestety, żaden z nich nie jest w Polsce refundowany. Kolejny przykład to choroba Fabry’ego, którą już od ponad 15 lat na świecie leczy się dwoma lekami. Tymczasem w Polsce objęcie refundacją wszystkich sprawdzonych pod względem medycznym terapii chorób rzadkich w neurologii, w szczególności choroby Fabry’ego, stanowi wciąż niezałatwiony problem. Na decyzję o refundacji czeka też – jedyna jak dotąd – metoda leczenia postaci pierwotnie postępującej SM.


ograniczony Dostęp
do nowoczesnych terapii

Ogromnym problemem jest również nierówny dostęp pacjentów do wysokospecjalistycznych procedur, jak np. trombektomia mechaniczna w leczeniu udarów niedokrwiennych. W realizowanym od pół roku pilotażu uczestniczy bowiem tylko 7 ośrodków z sześciu województw. Na początku maja minister zdrowia obiecał, że od 1 lipca br. do realizatorów programu pilotażowego dołączy kolejnych 10 ośrodków, realizując częściowo postulat PTN, by pilotażem objąć cały kraj (co najmniej 24 ośrodki). – Doceniamy decyzję ministra, ponieważ bardzo zależało nam, aby zapadła jak najszybciej, a nie za rok czy 2 lata. To spory krok do przodu, bo nie będzie już regionu, którego mieszkańcy byliby pozbawieni dostępu do tej nowoczesnej metody leczenia udarów. W przyszłości trzeba jednak myśleć o tym, żeby w dużych województwach istniały 2–3 ośrodki neurologiczne stosujące trombektomię mechaniczną. Zmieniają się bowiem kryteria do leczenia tą metodą i lada moment chorych kwalifikujących się do takiej terapii będzie więcej. Musimy o tym rozmawiać już dziś – podkreśla prof. Jarosław Sławek.


Problemy z diagnostyką
choroby Alzheimera

W Polsce wciąż brakuje jednodniowej hospitalizacji, w ramach której można wykonać kompleksowe badania (MRI, EEG, psycholog, badania laboratoryjne etc.) u osób z chorobami neuro-
zwyrodnieniowymi. Chodzi o chorobę Alzheimera i chorobę Parkinsona, które są szczególnie zagrożone przedłużoną hospitalizacją z takimi komplikacjami jak upadki, zaburzenia psychotyczne i infekcje. – Przy dobrej organizacji i planowaniu wszystkie badania można wykonać jednego dnia. Pacjent przyjeżdżałby rano do poradni, miałby pobraną krew i wykonane badania neuroobrazowe, był zbadany przez neurologa, internistę i psychologa, miał postawione rozpoznanie i ustawione leczenie – tłumaczy prof. Ryglewicz.


Problemy sprzętowe

Pompa baklofenowa czy urządzenie do głębokiej stymulacji mózgu mieszczą się w ramach świadczenia gwarantowanego, czyli płatnik uwzględnił koszt sprzętu założony w ośrodku neurochirurgicznym, ale nie uwzględnił kwalifikacji w wyspecjalizowanym ośrodku neurologicznym, a potem programowania stymulatora, pompy do stosowania farmakoterapii.

– Od kilku lat postulujemy stworzenie poradni stymulatorowych wycenianych na poziomie wyceny kardiologii, co pozwoli na oszczędzenie niepotrzebnych zabiegów wykonywanych z pominięciem kwalifikacji neurologicznej. Obecnie kwalifikowani są do zabiegów – z pominięciem etapu neurologicznego – pacjenci, którzy nie mają do nich żadnych wskazań, bez spastyczności albo bez choroby Parkinsona, tylko z jakimiś innymi chorobami zwyrodnieniowymi. Pacjenci krążą po Polsce, bo ktoś musi ich zaprogramować. Programowanie stymulatorów jest nieefektywne, w związku z czym te środki są wydawane również nieefektywnie – uważa prof. Sławek.


Nieracjonalny system rozliczeń

Polskie Towarzystwo Neurologiczne wskazuje też na duże ograniczenia w dostępie do rehabilitacji neurologicznej, jak i sztywne ramy czasowe pobytu chorych na oddziałach neurologicznych. – Nie musimy trzymać 8 dni chorych z udarem mózgu, tych z migreną 3 dni, z padaczką 4 dni, niezależnie od medycznego uzasadnienia, tylko po to, żeby rozliczyć za odpowiednie punkty pobyt pacjenta. Wydaje mi się, że te same procedury moglibyśmy wykonać szybciej. Spowodowałoby to zwiększenie przepływu chorych na oddziałach – podkreśla prof. Sławek. Prezes PTN uważa też za konieczny przegląd systemu JGP, by wyjąć z katalogu badania, które są niepotrzebne, ale wymagane, aby rozliczyć procedurę. – Na przykład badania neuroobrazowe w polineuropatiach. To kompletnie niezrozumiały zapis. Robimy te badania, blokując pracownię rezonansu czy tomografii – wyjaśnia neurolog.


Konieczny dialog

– Zdajemy sobie sprawę, że rozwiązanie wszystkich kwestii, o których mówimy, to proces, który wymaga czasu. Jednak warto, aby decydenci dostrzegli całą gamę problemów i rozważyli, w jakiej kolejności można się nimi zająć. Jako Polskie Towarzystwo Neurologiczne jesteśmy gotowi do wspólnej pracy nad najlepszymi rozwiązaniami, jesteśmy otwarci na dialog i współpracę – a wszystko po to, aby polski pacjent był odpowiednio zaopiekowany i bezpieczny – mówi prezes PTN, prof. Jarosław Sławek. – Tylko dialog interdyscyplinarny i środowiskowy jest podstawą wzajemnego zrozumienia potrzeb, ale także sposobu organizacji. Bo nie zawsze chodzi o wyższe nakłady finansowe, często o racjonalizację wydawania środków i lepszą organizację pracy – podsumowuje prof. Sławek.

Na razie władze Polskiego Towarzystwa Neurologicznego nie otrzymały żadnej odpowiedzi Ministerstwa Zdrowia na pismo z sugestiami zmian, ani też propozycji spotkania, które pozwoliłoby dokładnie omówić problemy polskiej neurologii.