Migrena w praktyce lekarza rodzinnego

Bóle głowy należą do najczęstszych dolegliwości człowieka. Z punktu widzenia codziennej praktyki lekarskiej można wśród nich wyróżnić 3 grupy: bóle głowy przygodne, bóle ostre oraz przewlekłe, czyli nawracające. Migrena zalicza się do tych ostatnich.



Bóle przygodne mogą być spowodowane różnymi czynnikami (np. niewyspanie, nadużycie alkoholu, infekcja itp.), szybko mijają, zwykle nie wymagając interwencji lekarskiej. Bóle ostre, tzn. takie, które powstały po raz pierwszy w życiu bezpośrednio (godziny, dnie) przed zgłoszeniem się do lekarza, są silne i dokuczliwe, mogą być objawem poważnej choroby, powinny być szybko i starannie rozpoznane (często konieczna jest hospitalizacja).

Migrena należy do przewlekłych i nawracających bólów głowy, a pod względem etiologii do tzw. bólów samoistnych, a więc o nie wyjaśnionej dotąd etiopatogenezie. Do tej samej grupy należy ból głowy typu napięciowego (zwany dawniej zwykłym bólem naczynioruchowym) oraz ból klasterowy. Bóle samoistne przeciwstawiamy niejako bólom objawowym, w których przyczyna jest znana (infekcja, uraz, zatrucie, guz, choroba naczyniowa mózgu, zapalenie zatok itp.). Bóle objawowe dominują wśród bólów ostrych, natomiast bóle przewlekłe i nawracające są przeważnie samoistne. Stykając się w codziennej praktyce z pacjentem zgłaszającym ból głowy, należy rozstrzygnąć przede wszystkim dwa problemy: 1) czy jest to ból przygodny, ostry czy przewlekły i 2) samoistny czy objawowy.

Migrena jest najczęstszą chorobą neurologiczną, występuje u około 10-15% populacji. Jest też główną przyczyną przewlekłych i nawracających bólów głowy. Lekarz rodzinny, który opiekuje się np. 3 tys. mieszkańców, powinien zdawać sobie sprawę, że w grupie tej jest co najmniej 300 osób dotkniętych migreną, z których część (tj. te osoby, które mają częste i ciężkie napady) na pewno zgłosi się z prośbą o pomoc. Dlatego dobra znajomość migreny należy do codziennych, zawodowych zadań lekarza rodzinnego. Wprawdzie migrena nie stanowi w zasadzie zagrożenia dla życia, ale jest chorobą częstą, powoduje nieraz znaczne cierpienia i może w znacznym stopniu obniżać jakość życia. Dlatego jest na całym świecie uznawana za ważny problem socjomedyczny, u nas jednak traktowany marginesowo, także przez specjalistów. Tymczasem w ostatnich latach udało się lepiej zrozumieć tę chorobę, dzięki czemu nastąpił wyraźny postęp w metodzie jej leczenia. Wielu chorym można pomóc wydatnie, pod warunkiem dokształcenia się w tym zakresie.

Obraz kliniczny

Migrena występuje znacznie częściej u kobiet, nierzadko ma charakter rodzinny. Zaczyna się zwykle już w młodym wieku, nawet w dzieciństwie albo w okresie dojrzewania, w każdym razie przed 30.-35. r. życia. Przypadki migreny o późnym początku wymagają zwykle pogłębionej diagnostyki specjalistycznej. U części chorych z początkiem migreny w dzieciństwie może ona ustąpić w miarę dorastania, u innych (większości) trwa praktycznie całe życie, jednak ze zmiennym nasileniem (np. przeważnie ustępuje przejściowo w czasie ciąży). Tylko u niektórych chorych dochodzi do pełnej remisji w okresie przekwitania lub wieku podeszłym, ale nie jest to regułą.

Istotę migreny stanowią napady bólów głowy (napady migrenowe). Wyróżnia się dwie zasadnicze postacie tych napadów: częstszą (90%) postać bez aury (zwaną dawniej migreną zwykłą) oraz rzadszą – migrenę z aurą (zwaną dawniej klasyczną lub oczną z uwagi na charakter aury). Napad migreny bez aury zaczyna się stopniowo narastającym bólem głowy. Jest to ból tętniący (ale nie wyłącznie), obejmuje przeważnie jedną stronę głowy (lewą lub prawą, zwykle na zmianę w kolejnych napadach), ale może od początku dotyczyć całej głowy. Jest to zazwyczaj silny ból, zwiększa się pod wpływem ruchu (np. wchodzenia na schody), towarzyszą mu szczególne objawy: nudności, często też wymioty, światłowstręt, nadwrażliwość na hałas i zapachy. Nasilenie napadu może być różne. Są więc: napady lekkie, w których zdolność do pracy lub zajęć codziennych jest zachowana, ale ograniczona; napady średniociężkie (chory nie może pracować), a także ciężkie. W tych ostatnich chory musi leżeć nieruchomo, jest blady, cierpiący, samoobsługa przychodzi mu z trudem. Napady trwają od kilku godzin do kilku dni. Może wówczas dojść do odwodnienia, pogorszenia stanu ogólnego, czasem zachodzi konieczność hospitalizacji (stan migrenowy). Częstość napadów jest różna: od kilku rocznie do kilku w miesiącu lub nawet 2-3 tygodniowo. Między napadami chorzy w zasadzie nie mają żadnych dolegliwości, chyba że współistnieją u nich inne choroby. Szczególny przypadek stanowi połączenie migreny z tzw. napięciowym bólem głowy (około 20% przypadków migreny), wtedy między napadami migrenowymi pacjenci odczuwają inne łagodniejsze bóle głowy, zwykle o charakterze ucisku w postaci "obręczy".

W migrenie z aurą właściwy napad bólowy poprzedzony jest rozmaitymi krótkotrwałymi (minuty) sensacjami. Najczęściej jest to migocący mroczek w polu widzenia, rzadziej ubytek wzroku (nawet do całkowitej, przemijającej ślepoty), czasem jednostronne parestezje (przeważnie ręki i okolicy ust), a nawet niedowład połowiczy lub afazja. Objawy aury, nieraz dramatyczne, z reguły ustępują.

Napady migrenowe występują najczęściej spontanicznie, ale mogą być prowokowane przez różne czynniki: zmiany atmosferyczne (wiatr halny), stres, zbyt długi sen (migrena "weekendowa"), niektóre pokarmy i napoje (np. czekolada, wysokogatunkowe sery, czerwone wino i in.), podróż, pewne leki (m.in. doustne środki antykoncepcyjne).

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza migreny nie została dotąd w pełni wyjaśniona, niemniej odkryto wiele faktów, które do tego wyjaśnienia zbliżają, jakkolwiek nie układają się w uporządkowaną i logiczną całość. Migrena ma niewątpliwie podłoże genetyczne, zapewne wielogenowe, być może chodzi – przynajmniej częściowo – o mutacje genów odpowiedzialnych za funkcje kanałów jonowych, wobec czego niektórzy autorzy rozpatrują migrenę jako kanalopatię. W patogenezie napadu odgrywają rolę receptory serotoninowe, tj. 5-hydroksytryptaminowe (5-HT), zwłaszcza 5-HT1B/D i 5-HT2. Być może na początku napadu ulegają pobudzeniu te ostatnie (stąd też leki antagonistyczne do nich zapobiegają napadom), natomiast w toku napadu ulegają zahamowaniu receptory 5-HT1B/D (i dlatego tryptany przerywają napad). W czasie napadu pojawiają się też zaburzenia naczynioruchowe, głównie w naczyniach opon i mózgu. W okresie aury dochodzi do niedokrwienia, natomiast w rozwiniętym napadzie naczynia te są rozszerzone, wiotkie, występuje obrzęk okołonaczyniowy. Uwalniają się liczne neurotransmitery – bólotwórcze i wazoaktywne, rozwija się neurogenne odwracalne zapalenie.

Rozpoznanie migreny

Rozpoznanie migreny w typowych przypadkach jest łatwe i może być z powodzeniem ustalone przez lekarza rodzinnego. Opiera się na wywiadzie, w którym pacjent podaje znamienne napady. Napadów tych musi być w wywiadzie kilka (co najmniej 5); nie powinno się rozpoznawać migreny już po pierwszym napadzie, nawet gdyby był on całkowicie typowy. Oczywiście, w każdym przypadku należy przeprowadzić badanie ogólnolekarskie i - orientacyjne – neurologiczne z pomiarem ciśnienie tętniczego i badaniem dna oka. Wyniki tych badań powinny być prawidłowe.

W zasadzie do rozpoznania migreny nie są potrzebne żadne badania dodatkowe, niemniej zalecamy dokonanie badań rutynowych, aby ocenić ogólny stan chorego i wykluczyć ukryte poważne choroby. Zdjęcia przeglądowe czaszki i kręgów szyjnych są zbędne. Badanie eeg również nie wnosi nic istotnego, natomiast bywa w migrenie często nieprawidłowe i może wykazywać różne zmiany, nawet zbliżone do padaczki. Należy wówczas przeprowadzić dodatkowy wywiad, aby się przekonać, czy pacjent nie ma napadów z kręgu padaczki (np. częściowych złożonych), o których nie wie. Jeśli wywiad taki jest negatywny, nie wolno na podstawie samych zmian w eeg rozpoznawać padaczki, jeśli chory nie ma napadów padaczkowych. Badania obrazowe (CT, MRI) nie są konieczne w typowej migrenie i powinny być wykonywane tylko przy istnieniu uzasadnionych podejrzeń innej przyczyny bólu głowy. M.in. należy je wykonać w przypadkach aury innej niż mroczek migocący albo gdy migrena łączy się z padaczką (koincydencja tych dwóch chorób się zdarza). Podobnie, utrwalone zmiany ogniskowe w eeg mogą stanowić wskazanie do badania obrazowego.

Leczenie migreny

Leczenie migreny obejmuje szereg elementów układających się w pewien program, którego znajomość ułatwia właściwe postępowanie. Przede wszystkim należy wyjaśnić choremu istotę jego choroby, uspokoić go stanowczo, że nie powoduje ona żadnych zagrożeń, chociaż jest dokuczliwa (pacjent musi dostrzegać, że nie lekceważymy jego choroby i rozumiemy cierpienie, chociaż nie obawiamy się o jego los), że jakkolwiek nie można jej całkowicie wyleczyć, to można ją opanować.

Samo rozpoznanie migreny zawiera elementy psychoterapeutyczne, gdyż pacjenci – zwłaszcza w ciężkich przypadkach – przeżywają nieustanny lęk, że są dotknięci niebezpieczną chorobą. Nigdy nie należy dopuszczać do rozwoju tego lęku ani go prowokować. Program leczenia należy dokładnie wyjaśnić. W dalszym ciągu powinno się ustalić (wywiad i samoobserwacja chorych), czy u danego chorego istnieją wyraźne czynniki prowokujące napady i dążyć – o ile to możliwe (na zmiany atmosferyczne lub stresy nie mamy oczywiście wpływu) – do ich eliminacji. Najbardziej istotny element programu stanowi doraźne zwalczanie napadów. Wreszcie – o ile doraźne leczenie nie wystarcza do opanowania migreny – należy podjąć leczenie profilaktyczne, tzn. zapobiegawcze.

Celem leczenia migreny jest jej opanowanie, czyli spowodowanie, aby napady były rzadkie i łatwe do przerwania. Należy ten cel dokładnie pacjentowi wyjaśnić, aby nie spodziewał się np. całkowitego wyleczenia, które przy obecnym stanie wiedzy nie jest możliwe.

Leczenie doraźne napadów

W lekkich i - częściowo – średniociężkich napadach stosuje się przede wszystkim nieswoiste, zwykłe środki przeciwbólowe. Najbardziej rozpowszechnione jest użycie kwasu acetylosalicylowego (lub jego lizynianu) oraz paracetamolu. Konieczne są jednak odpowiednie dawki (np. kwas acetylosalicylowy 900-1000 mg). Również inne leki tej grupy mogą być skuteczne (metamizol, ibuprofen, naproksen, diklofenak, ketoprofen, a także nowe środki – blokujące COX-2, np. rofekoksyb). Podaje się je doustnie ewentualnie w cięższych przypadkach – w czopkach lub iniekcjach, jeśli są w tych formach dostępne. Nie ma żadnych reguł, które by ułatwiały wybór określonego leku w danym przypadku. Należy się kierować m.in. takimi przesłankami, jak poprzednie próby leczenia, własne doświadczenie, aktualne piśmiennictwo itp.

Inny sposób leczenia lekkich i średnich napadów to podawanie ergotaminy, najlepiej w połączeniu z kofeiną (w Polsce preparat Coffecorn forte dla dorosłych). Ponieważ w czasie napadu migreny występują – nieraz bardzo dokuczliwe – nudności i wymioty, należy obok leku przeciwbólowego podać środek przeciwwymiotny (metoklopramid, tietylperazyna, prochlorperazyna). Istnieją preparaty łączące w sobie lek przeciwbólowy i przeciwwymiotny (np. Mig-priv – lizynian kwasu acetylosalicylowego i metoklopramid). Niektórzy klinicyści dołączają w cięższych napadach leki uspokajające (np. diazepam), aby ułatwić sen, z którego pacjent może się obudzić już bez dolegliwości.

Istotny postęp w doraźnym leczeniu migreny nastąpił w ostatnim dziesięcioleciu, dzięki wprowadzeniu sumatryptanu, a później innych związków tego typu, ujmowanych jako tryptany. Tryptany działają agonistycznie na receptory 5-HT1B/D, zwężają nadmiernie rozszerzone naczynia głowy i hamują uwalnianie niektórych mediatorów, zwalczając neurogenne zapalenie okołonaczyniowe. Są one znacznie skuteczniejsze niż dotąd stosowane środki i przerywają lub znacznie łagodzą napady migrenowe w ciągu 2 – 4 godz. (a nawet szybciej) u większości chorych (w co najmniej 70-80% przypadków). W Polsce dostępne są 3 preparaty tej grupy: Imigran, Zomig i Maxalt. Niestety, preparaty te są drogie, należy też pamiętać o poważnych przeciwwskazaniach do ich stosowania (m.in. choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze). Są to jednak leki godne polecenia w napadach średniociężkich i ciężkich, gdy inne leki nie pomagają.

Leczenie profilaktyczne

Leczenie profilaktyczne podejmuje się wtedy, gdy nie udaje się opanować (w podanym wyżej sensie) migreny, aplikując wyłącznie leczenie doraźne. W leczeniu profilaktycznym stosuje się bardzo różne leki, których właściwości farmakologiczne (np. blokowanie receptorów 5-HT2) wskazują na możliwość oczekiwanego działania. Są to następujące grupy preparatów:


1. Dwuhydropochodne alkaloidów sporyszu, jak np. dwuhydroergotamina lub dwuhydroergotoksyna (natomiast ergotaminę stosuje się do doraźnego zwalczania napadów).
2. Tzw. środki przeciwserotoninowe (pizotifen, cyproheptadyna, iprazochrom).
3. Leki przeciwpadaczkowe (m.in. karbamazepina, leki przeciwpadaczkowe nowej generacji, a szczególnie kwas walproinowy, uważany przez niektórych za lek pierwszego wyboru).
4. Leki przeciwdepresyjne (imipramina, amitryptylina, mianseryna, opipramol, fluoksetyna).
5. Beta-adrenolityki (przede wszystkim propranolol i metoprolol).
6. Antagoniści wapnia (cynaryzyna, flunaryzyna, werapamil).
7. Inne leki (np. baklofen, sok złocienia maruny – w Polsce prep. Mariomigran, ketotifen).



Decydując się na podjęcie leczenia profilaktycznego, należy wybrać jeden z powyższych środków (nie opracowano dotąd kryteriów, które umożliwiałyby najwłaściwszy wybór), włączać go powoli do dawki uznawanej za działającą i kontynuować przez szereg miesięcy pod kontrolą skuteczności, najlepiej posługując się dziennikiem (kalendarzem), w którym pacjent w sposób uproszczony odnotuje każdy napad, jego nasilenie i czas trwania. Lek można uznać za skuteczny, jeśli w ciągu 4-6 tyg. spowoduje wyraźne (ponad 50%) zmniejszenie częstości i nasilenia napadów. Oczywiście nie powinien powodować objawów ubocznych. Jeżeli dany lek okaże się nieskuteczny, należy go odstawić i wypróbować inny. W czasie kuracji profilaktycznej należy utrzymać leczenie doraźne napadów, które pojawią się mimo leczenia zapobiegawczego.

Migrena transformowana

W ostatnich kilkunastu latach, głównie pod wpływem doniesień Mathewa, okazało się, że dłużej trwająca migrena może ulec transformacji w codzienne, stałe bóle głowy (w typowej migrenie występują napady, ale nie ból codzienny, chyba że napad trwa kilka dni). Przyczyną tej transformacji może być dołączenie dodatkowej choroby (nadciśnienie tętnicze, klimakterium, depresja, uraz głowy lub guz – b. rzadko), najczęściej jednak nadużycie zwykłych leków przeciwbólowych lub ergotaminy (a nawet tryptanów). Pacjent zwalcza tymi lekami napady bez właściwej kontroli, wreszcie zażywa leki coraz częściej (bo boi się napadów), w końcu bierze je codziennie i zaczyna odczuwać codzienny ból głowy, paradoksalnie spowodowany przez leki służące zwalczaniu bólu. Występuje mechanizm błędnego koła. Jeśli lekarz, do którego zgłasza się taki pacjent, nie zorientuje się w sytuacji, może – przepisując inne leki przeciwbólowe, podtrzymywać ten mechanizm. Jedynym właściwym sposobem leczenia tej formy migreny transformowanej jest natychmiastowe przerwanie nadużywania leków.


Prof. dr n. med. Antoni Prusiński
Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi