Metropolizacja systemu

Jednym z czynników demolujących nasz system, zwłaszcza w kwestii dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, jest jego postępująca metropolizacja. Temat ten był dotąd mało dyskutowany, ale uważam że należałoby przeanalizować go bliżej, ponieważ brak przeciwdziałania temu procesowi może w nieodległej przyszłości doprowadzić do zapaści opieki zdrowotnej na znacznych połaciach kraju.

Cóż to zatem za pojęcie i o co w nim chodzi? Najprościej rzecz ujmując, polega ono na tym, że nieproporcjonalnie duża część zasobów systemu: finansowych i ludzkich jest alokowana do dużych miast, zaś opieka zdrowotna w mniejszych miastach i na wsiach jest w zdecydowanie gorszej sytuacji. Jest rzeczą oczywistą, że w większych miastach, ze względu na wielkość populacji, powinna być umieszczona całość lecznictwa wysokospecjalistycznego i większość specjalistycznego. Leczenie szpitalne na poziomie podstawowym z częścią oddziałów specjalistycznych, ambulatoryjne lecznictwo specjalistyczne czy podstawowa opieka zdrowotna powinny być jednak rozmieszczone w miarę równomiernie na terenie całego kraju, uwzględniając wskaźniki populacyjne i geograficzne.

Powinno to dotyczyć zarówno liczby podmiotów leczniczych, posiadanych przez nie zakresów świadczeń, wysokości kontraktów, jak i zasobów ludzkich. I organizator systemu, za pomocą narzędzi regulacyjnych, powinien dbać, aby taka równowaga była zachowywana. Wynika to poniekąd z jego obowiązków zapisanych w Konstytucji RP, która nie zapewnia nieograniczonego dostępu do świadczeń zdrowotnych, ale zapewnia dostęp równy. A obecnie równego dostępu nie ma i nie zanosi się, aby był.

Przyczyn zaistniałego procesu jest wiele. Najistotniejszą spośród nich był trwający od lat brak jakiejkolwiek próby zapanowania nad systemem przez organizatora, czyli Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Było to zgodne z liberalnymi teoriami równowagi, którą ma wytworzyć sam rynek. Jednak jak pokazał czas – żadna równowaga nie powstała. Inną przyczyną były rozmaite lobbingi, związane poniekąd z brakiem konsekwentnej polityki opisywanym wyżej, które prowadziły do mnożenia się kolejnych podmiotów w większych miejscowościach i powodowały stałe przesuwanie się większości środków finansowych do tych miast. Trzecią – ułomny system kształcenia podyplomowego, który sprawia, że 80–90% lekarzy kształci się w wielkich szpitalach, blokując odtwarzanie kadr w szpitalach powiatowych. Podobna sytuacja dotyczy pielęgniarek, których kształcenie po likwidacji liceów pielęgniarskich przesunęło się do wielkich miast.

Metropolizacja spowodowała także dążenie do przesuwania poziomu zakresów świadczeń i kształcenia profesjonalistów medycznych w kierunku coraz węższych specjalności. Mamy coraz więcej oddziałów specjalistycznych i coraz więcej lekarzy wąskich specjalizacji, a mimo nadmiaru łóżek krótkoterminowych w ogóle, niedobór łóżek w oddziałach wewnętrznych, dziecięcych, położniczych czy chirurgii ogólnej, zwłaszcza w wielkich miastach. Doprowadziło to do sytuacji, w której w wielkich miastach zaczyna brakować miejsc leczenia szpitalnego na poziomie podstawowym, stanowiącego dla populacji tych miast ekwiwalent leczenia w szpitalu powiatowym, zaś pacjenci trafiają od razu na oddziały specjalistyczne. Z jednej strony powoduje to brak holistycznego spojrzenia na pacjenta, jakie było zawsze cechą podejścia lekarza chorób wewnętrznych czy pediatry i miało korzystny wpływ na diagnostykę i terapię większości leczonych. Z drugiej – konieczność zapewnienia leczenia stacjonarnego dla kilkusettysięcznej czy wręcz ponadmilionowej populacji powoduje, że fikcją staje się jakakolwiek referencyjność tych oddziałów, zaś przekazanie do nich pacjentów z mniejszych ośrodków jest bardzo utrudnione.

Pewną barierą dla dalszej metropolizacji jest ustawa o sieci szpitali, ale dotyczy ona na razie praktycznie tylko lecznictwa szpitalnego. Poza tym podstawową jej wadą jest zamrożenie istniejącego potencjału, nie zaś próba jego przebudowy, wykorzystująca chociażby wnioski wynikające z map potrzeb zdrowotnych. Pogłoski o kolejnym aneksowaniu istniejących umów w ambulatoryjnym leczeniu specjalistycznym oznaczają, że i tutaj na pewien czas pozostaną ci sami świadczeniodawcy: ani nie zredukuje się ich liczby tam gdzie jest ich ewidentnie za dużo, ani nie ogłosi się konkursów w „białych plamach”, czyli na terenach, gdzie tych świadczeń ewidentnie brakuje. Chciałbym wierzyć, że teraz jest czas na przemyślenie i właściwą korektę systemu, co deklaruje minister zdrowia, a nie wynika to z chęci niepodejmowania nie zawsze popularnych decyzji przed nadchodzącym okresem wyborczym.

Niemniej jednak z metropolizacją trzeba aktywnie walczyć już teraz. Wynika to głównie z braków kadrowych. Opisywany wyżej wadliwy model kształcenia podyplomowego, który nie zapewnia uzupełniania kadr w mniejszych szpitalach, powoduje, że właśnie tam braki lekarzy stają się krytyczne. W większości szpitali powiatowych znaczna część lekarzy to dojeżdżający z wielkich miast. Dotyczy to lekarzy pracujących w godzinach podstawowych, ale w szczególności lekarzy dyżurujących. Przy szczupłych zasobach kadrowych mało który szpital powiatowy jest w stanie zabezpieczyć obsadę dyżurową na wszystkich oddziałach własnymi lekarzami. Olbrzymi problem może sprawić jedno z ustaleń ministra zdrowia z Porozumieniem Rezydentów, które gwarantowało lekarzom specjalistom podwyżkę wynagrodzeń, ale pod warunkiem rezygnacji z wykonywania „tożsamych świadczeń” w innych szpitalach. Ale i bez tego, co i rusz słychać o zamykaniu kolejnych oddziałów podstawowych specjalności w mniejszych miejscowościach. Jest to prostym następstwem faktu starzenia się grupy zawodowej lekarzy i opisywanego wyżej braku właściwego odtwarzania kadry w małych szpitalach. Odejście na emeryturę czy wręcz śmierć jednego lekarza stwarza tam olbrzymie problemy, ale równie często jest to przenoszenie się za większymi pieniędzmi do innych szpitali lekarzy młodszych, którzy mieszkając w metropoliach, w niewielkim stopniu identyfikują się ze swoim aktualnym miejscem pracy.

Metropolizacja to temat rzeka. Tutaj dotykam tylko wierzchołka góry lodowej. Warto jednak się temu przyjrzeć i stworzyć jakąś strategię, która zapewni w miarę równy dostęp do usług zdrowotnych dla wszystkich mieszkańców Polski: czy mieszkańców stolicy, czy przysiółka. Już teraz jest prawie za późno.