Mapa samoasekuracji

W odpowiedzi na protest rezydentów Ministerstwo Zdrowia skierowało na posiedzenie rządu, a następnie do sejmu, obiecywany od ponad roku projekt ustawy o finansowaniu systemu opieki zdrowotnej. Jego podstawowym elementem jest legendarna już mapa dojścia do finansowania na poziomie 6,0% PKB w roku 2025.

Pierwsza, zresztą dość powszechna refleksja na temat mapy brzmi: zbyt wolno, zbyt mało. Dlatego też jej ogłoszenie nie przyniosło oczekiwanych efektów w postaci wygaśnięcia protestów. Po zakończeniu głodówek rozpoczęła się akcja składania wypowiedzeń klauzuli opt-out, a nawet wypowiedzeń z pracy. Ale wracając do mapy, warto by się jej przyjrzeć dokładniej. Można w niej odkryć kilka ciekawych miejsc, które wskazują na to, że jest to projekt, który rządzących nie zobowiązuje praktycznie do niczego, niczego nowego nie oferuje i na dodatek robi nam nieco wodę z mózgu pod hasłem zaangażowania się państwa w sprawę poprawy sytuacji systemu.

Na początek zacytujmy komunikat Ministerstwa Zdrowia: „Zgodnie z projektem w 2018 r. na ochronę zdrowia będzie przeznaczone 4,67 proc. PKB; a rok później 4,84 proc. Nakłady na ten cel będą wzrastać także w kolejnych latach: w 2020 r. – 5,03 proc., w 2021 r. – 5,22 proc., w 2022 r. 5,41 proc., w 2023 r. – 5,6 proc., a w 2024 – 5,8 proc. Docelowy poziom finansowania, czyli 6 proc. PKB, będzie osiągnięty w 2025 r.”.

Największe zaskoczenie to właśnie 4,67% PKB w 2018 roku, co oznaczać może dwie rzeczy. Albo nakłady na zdrowie w przyszłym roku w porównaniu do 2017 roku spadną, albo głośno ostatnio reklamowane 4,7% PKB w 2017 roku nie jest prawdą. Przyjmijmy jednak, że jest to prawdą.

Przeprowadziłem więc pierwsze ćwiczenie z matematyki. PKB Polski w roku 2016 według GUS-u wyniósł 1851,2 mld złotych. Ponieważ w bieżącym roku ma wzrosnąć o ok. 4%, to wyniesie 1925,2 mld złotych. Udział pozycji zdrowie to 4,7% z tego, czyli ok. 90,48 mld zł. Planowany wzrost PKB w ustawie budżetowej na 2018 rok to 3,8%, więc PKB wynieść powinno 1998,4 mld zł. Jak łatwo policzyć, planowane 4,67% z tego na zdrowie wyniesie 93,33 mld zł. I tu krzyknąłem: „eureka!”, bo potwierdziła się obietnica wicepremiera Morawieckiego o dodatkowych 3 mld w przyszłym roku. Ale czy naprawdę wszystko się zgadza?

Najistotniejszym segmentem finansowania systemu są środki będące do dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia. To z nich szpitale uzyskują pieniądze na leczenie chorych i wypłatę wynagrodzeń swoim pracownikom. Kolejne ćwiczenie – obecna wartość planu finansowego NFZ na 2017 rok, który od stycznia nie został wsparty do tej pory jedną dodatkową złotówką z budżetu (poza przeznaczonymi wcześniej środkami wynikającymi z np. finansowania leków dla seniorów), wynosi po stronie przychodowej 76 584 mln zł, zatem w 2017 roku dotychczasowa różnica pomiędzy całością nakładów publicznych a środkami wynikającymi głównie ze ściągalności składki wynosi ok. 14 mld zł. Plan finansowy NFZ na 2018 rok (zaopiniowany pozytywnie przez Radę Funduszu, ale niezatwierdzony dotąd przez ministerstwa Zdrowia i Finansów) wynosi po stronie przychodowej

83 179 mln zł, przy czym wzrost przychodów jest w blisko 100% związany ze wzrostem składki zdrowotnej ściąganej przez ZUS. Jeżeli odejmiemy od równowartości 4,67 PKB, czyli kwoty 93,3 mld wartości planu NFZ, to pozostanie ok. 10,1 mld zł, czyli blisko 4 miliardy nakładów „bezpośredniobudżetowych” mniej niż w tym roku. A przecież jeszcze w tym roku ma się podobno pojawić kolejne 1,5 mld z budżetu przeznaczone na sfinansowanie nadwykonań. A więc gdzie tu jest progres?

Bliższa analiza części przychodowej planu NFZ na 2018 rok pokazuje wiele innych ciekawostek. Przychody ogółem rosną o 7,3% (5,65 mld zł) w stosunku do pierwotnego planu NFZ na 2017 rok. Z tego środki ze składki z ZUS rosną o 7,6% (5,36 mld zł), ale w większości dofinansowywana przez budżet składka z KRUS maleje o 0,3% (10 mln zł). Rosną o 21,2% (42 mln zł) przychody wynikające z przepisów o koordynacji, czyli płacone przez systemy innych państw unijnych, ale np. dotacja budżetu na ratownictwo medyczne pozostaje na niezmienionym poziomie. Jedynym miejscem, gdzie widać zaangażowanie budżetu, jest dotacja na leczenie osób nieubezpieczonych i rezydentów, która rośnie 5,9% (79 mln zł). Tak czy tak, w planie finansowym NFZ nie widać istotnego dodatkowego zaangażowania środków budżetowych państwa w poprawę finansowania systemu.

Jakkolwiek by na to spojrzeć, wygląda, że w obecnych projekcjach finansowych państwo planuje mniejsze zaangażowanie środków budżetowych w 2018 roku niż w 2017 roku. Z tego też wynika mniejszy udział PKB (4,7% w 2017 r. vs. 4,67% w 2018 r.). Jedynym sensownym rozwiązaniem tej zagadki wydaje się chęć negocjacyjnego podejścia do ustalenia rzeczywistego wsparcia systemu przez budżet w 2018 roku. Jeżeli w toku sporu z protestującymi dokona się koncesji, np. przekazując z budżetu dodatkową kwotę 5 mld zł, co będzie kwotą zbliżoną do tegorocznej, to nakłady na zdrowie wyniosą 98,3 mld zł, to pozwoli to uzyskać udział 4,92% PKB i będzie można skrócić termin dojścia do mitycznych 6% o 1–2 lata.

To oczywiście czysta spekulacja, ale taka samoasekuracja przy przedstawieniu mapy wzrostu finansowania systemu wydaje się prawdopodobna. Odrębnym pytaniem jest, czy kogokolwiek zadowoli osiągnięcie udziału 6% PKB w roku 2023, a nie 2025, i czy doprowadzi to do uspokojenia nastrojów. Wydaje się to chyba niemożliwe.

Na koniec – martwi mnie pojawiająca się w wypowiedziach ministrów Morawieckiego i Radziwiłła teza, że środki ze składki zdrowotnej są środkami budżetowymi. To ewidentne nadużycie. To, że większość składki jest odliczana od podatku, nie czyni z nich środków budżetowych. Zresztą, nie znajdzie się ich nigdzie w ustawie budżetowej. Ale to już temat na inny artykuł.