Krytycznie o programie ministra Łapińskiego

W ub. tygodniu senator Zbigniew Religa i poseł Andrzej Wojtyła, reprezentujący Stronnictwo Konserwatywno-Ludowe – Ruch Nowej Polski, przedstawili dziennikarzom ocenę dokumentu "Narodowa ochrona zdrowia – strategiczne kierunki działań Ministerstwa Zdrowia w latach 2002-2003". Prof. Z. Religa, pytany, dlaczego stronnictwo nie przystąpiło do "Ruchu Obrony Pacjentów i Pracowników Ochrony Zdrowia przed ministrem Łapińskim", wyjaśnił, że formuła działania zaproponowanego przez Platformę Obywatelską nie jest najlepsza. – Chętnie usiądziemy z ministrem do stołu i będziemy rozmawiać – deklarował. – Dlaczego mielibyśmy zakładać, że dyskusji nie będzie, a nasze argumenty zostaną odrzucone?


W dokumencie, opracowanym przez zespół ds. zdrowia SKL – RNP, stronnictwo wyraziło głęboki niepokój, związany z planami resortu. "Zgadzając się generalnie z tezą, że Minister Zdrowia pozbawiony został w wyniku wprowadzenia reform zdrowotnych możliwości kreowania polityki zdrowotnej, uważamy, że niewłaściwe jest wprowadzenie jednego w skali kraju Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia, czyli jednej Ubezpieczalni Zdrowotnej (bo przecież nadal ma obowiązywać system ściągania składek poprzez ZUS i KRUS), do której spływałyby składki, ale w wysokości zależnej od woli parlamentu" – piszą autorzy oceny.

Takie działanie, zdaniem SKL – RNP, spowoduje pogorszenie jakości świadczonych usług zdrowotnych z powodu braku konkurencji w systemie ubezpieczeń zdrowotnych oraz między świadczeniodawcami (co wynika z zapowiedzi ujednolicenia cen usług i ich ilości). Pacjent nie będzie miał wpływu na to, jaki szpital czy lekarz będzie mu udzielał świadczeń, bo "dobry czy zły lekarz" będzie otrzymywał podobne wynagrodzenie. Zdaniem SKL – RNP jest to powrót do praktyk obowiązujących w Polsce przed 1989 rokiem. Spowoduje to ponadto zaprzepaszczenie dorobku ostatnich czterech lat w postaci swobodnego wyboru lekarza przez pacjenta czy wynagradzania lekarzy za ich kompetencje i stosunek do leczonych pacjentów.

Nastąpi upolitycznienie zarządzania i finansowania ochrony zdrowia w Polsce – przewiduje stronnictwo. Minister będzie nie tylko kreatorem polityki zdrowotnej, ale również jej organizatorem, będzie nią zarządzał i centralnie finansował. W dodatku – nakłady będą zależały od decyzji politycznej parlamentu. To powrót do reguł obowiązujących w centralnie sterowanej gospodarce socjalistycznej.

Dojdzie do faktycznej likwidacji instytucji lekarza rodzinnego – obawiają się autorzy oceny. Już decyzja Ministerstwa Zdrowia o tym, że pogotowie musi udzielać pomocy w przypadku każdego zgłoszenia, spowodowała, że stało się ono na powrót "przychodnią na kółkach". Obserwuje się wyraźne zwiększenie zgłoszeń i opóźnienia w udzielaniu pomocy w przypadkach naprawdę nagłych. Fakt, że lekarze rodzinni, mający podpisane umowy na udzielanie całodobowej pomocy swoim pacjentom, są wyręczani przez pogotowie, przeczy zasadzie ciągłości opieki zdrowotnej nad pacjentem, co jest obecnie kanonem w organizacji ochrony zdrowia na świecie. Dokument MZ przewiduje zaś, że taka polityka w zakresie pomocy doraźnej będzie kontynuowana.

Powiększy się zjawisko funkcjonowania "czarnej i szarej strefy" w ochronie zdrowia. Zapowiedź rozszerzenia możliwości funkcjonowania jednostek prywatnych w szpitalach publicznych spowoduje szereg patologii, które już w przeszłości ujawniały kontrole NIK. Niepokoi polityków SKL – RNP zapowiedź pozostawienia w gestii władz publicznych jedynie szpitali znajdujących się w krajowej sieci, tj. obecnych szpitali wojewódzkich. W przyszłości może to spowodować ograniczenie dostępu do usług ludności zamieszkującej prowincję Polski.

Zdaniem autorów oceny dokument przedstawiony przez MZ zawiera wiele błędów merytorycznych. Stwierdza np., że zbyt szeroko są obecnie stosowane metody rozliczania "za usługę". Tymczasem metoda taka jest szeroko stosowana jedynie w sektorze prywatnym. W poz stosuje się metodę kapitacyjną, w szpitalach za "przyjęcie" z określonym limitem – jedynie w specjalistyce kasy płacą "za usługę" z określonym limitem. "Przyjmując, że system pokrywania kosztów usług szpitalnych jest wstępem do wprowadzenia systemu DRG, czyli opłaty za procedurę medyczną, stwierdzamy, że takie metody pokrywania kosztów usług zdrowotnych są obecnie najbardziej efektywne, co podkreślają nie tylko eksperci, ale także nauczyciele zarządzania ochroną zdrowia w większości uczelni na świecie" – czytamy. Zapowiedź rozszerzenia systemu kapitacyjnego na opiekę szpitalną spowoduje niczym nie uzasadniony, nadmierny dopływ pacjentów z poz i oblężenie szpitali przez chorych z przypadkami banalnymi, co spowoduje oczywiście eskalację kosztów. Szpitale zaś, jak dawniej, nie będą zainteresowane leczeniem, ponieważ niezależnie od tego, czy będą leczyły, czy nie, otrzymają takie same środki.

"Jesteśmy ciekawi, jak Minister Zdrowia poradzi sobie z likwidacją nadmiernej liczby szpitali i łóżek szpitalnych w województwach o wysokich wskaźnikach bazy materialnej i ludzkiej, np. na Śląsku, Mazowszu czy Dolnym Śląsku, jakie zaś działania podejmie w przypadku województw ściany wschodniej o niskich wskaźnikach" – pytają autorzy.

MZ proponuje "godzinną gotowość poradni" specjalistycznych jako podstawę organizacji i rozliczeń tego typu świadczeń – przypominają. Jest to powrót do systemu obowiązującego w Polsce w całym okresie powojennym, czyli pensji dla lekarzy specjalistów. Taki system rozliczeń jest najmniej efektywny, ponieważ niezależnie od jakości udzielonego świadczenia – opłata, jaką otrzyma świadczeniodawca, jest jednakowa. Spowoduje to nieuzasadniony terapeutycznie nadmierny dopływ pacjentów z poz do poradni specjalistycznych, eskalację kosztów, ograniczy rolę lekarza rodzinnego, który w założeniach miał sprawować całościową opiekę nad podopiecznymi.

Krajowa sieć szpitali opracowywana jest w MZ od roku 1993 – zauważają politycy stronnictwa. W poprzedniej kadencji parlamentu sejmowa Komisja Zdrowia taki wstępny dokument otrzymała. Autorzy oceny wątpią w możliwości i efekty opracowania regionalnej sieci przez samorządy wojewódzkie. Doświadczenia wskazują, że likwidacja placówek szpitalnych napotyka na ogromne opory społeczne; w obliczu zbliżających się wyborów samorządowych praktycznie jest niemożliwa. Fatalna sytuacja finansowa niektórych kas wynika stąd, że w szpitalach nie przeprowadzono restrukturyzacji.

SKL – RNP niepokoi zapowiedź likwidacji około 30 tysięcy łóżek szpitalnych w Polsce. Wskaźniki liczby łóżek szpitalnych na 10 tys. ludności są obecnie porównywalne ze średnimi europejskimi. Posiadamy ok. 63 łóżka na 10 tys. mieszkańców, normy w krajach europejskich są zaś wyższe – średnio 68/10 tys. Należy natomiast zmienić profil łóżek: zmniejszyć liczbę krótkoterminowych do ok. 43/10 tys., podwoić w opiece długoterminowej, zwiększyć liczbę łóżek długoterminowych w psychiatrii, podwoić w opiece paliatywnej oraz rehabilitacji. W ostatnich dwóch latach w Polsce realizowano restrukturyzację łóżek szpitalnych w oparciu o programy regionalne, co spowodowało częściową poprawę – przypominają autorzy oceny.

Odnoszą się też do koncepcji Nocnej Wyjazdowej Pomocy Lekarskiej, która – przypominają – w wielu miejscach w kraju już funkcjonuje. Propozycję dyżurowania jednego lekarza na 20-30 tys. mieszkańców uznają jednak za nierealną, zwłaszcza na terenach wiejskich. To również rujnuje cały dotychczasowy system funkcjonowania instytucji lekarza rodzinnego. "Ciekawe, jak można udzielać wstępnej porady lekarskiej przez telefon, przy użyciu określonych algorytmów. Czyżby prawdziwe były pogłoski, że stoi za tym jedna z firm ubiegających się o to, by taki system w Polsce wprowadzić i potem za ciężkie pieniądze monitorować?" – pytają.

Zwracają też uwagę na projekt utworzenia przy Narodowym Funduszu Ochrony Zdrowia "funduszu rezerwowego", który będzie zasilany 5% wpływów ze składek na ochronę zdrowia. Środki te mają wyrównywać różnice w dostępie do świadczeń zdrowotnych w różnych regionach kraju, a będą uruchamiane w "sytuacji zagrożenia funkcjonowania od strony finansowej oddziału wojewódzkiego". Tymczasem ustawa o puz w jednym z artykułów mówi, że "Kasy Chorych uczestniczą w wyrównaniu finansowym między kasami ze względu na zróżnicowanie przychodów i kosztów". Taki mechanizm więc istnieje i to zgodnie z ustawą o puz Rada Ministrów określa w drodze rozporządzenia algorytm wyrównania. W dokumencie MZ proponuje się natomiast odejście od tej w założeniu obiektywnej metody wyrównania i zastąpienie jej uznaniową. Bowiem nikt inny tylko Minister będzie decydował, który oddział wojewódzki NFOZ skorzysta z takiego wyrównania – komentują.

Ministerstwo zakłada nowelizację ustawy o puz w celu likwidacji opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe. Do tego nie jest konieczna nowelizacja ustawy, a jedynie zmiana rozporządzeń do art. 38 i 39 ustawy – podkreślają autorzy oceny. Rozporządzenia te wydaje Minister Zdrowia i to jest jego ustawowy obowiązek.

Zamiar przejęcia przez MZ kompetencji Urzędu Rejestracji Leków również budzi zdziwienie, ponieważ na początku lat 90. MZ posiadało te kompetencje, zrezygnowało z nich jednak ze względu na trudności kadrowe i finansowe.

W dokumencie MZ proponuje się ustalenie cen urzędowych na leki importowane. Jest to ciekawa koncepcja – stwierdzają autorzy oceny, podobnie jak koncepcja ustalania oddzielnie cen urzędowych na leki stosowane w lecznictwie zamkniętym. Czym jednak różni się ten sam lek stosowany w szpitalu i w przychodni?

Opisując zadania samorządu, jako przykład podaje się przygotowywanie planów zdrowotnych i zadania w zakresie zaopatrzenia w leki, sprzęt jednorazowego użytku, preparaty diagnostyczne. W jaki sposób samorząd będzie to realizował? Do zadań samorządu zaliczono również walkę z używkami – paleniem tytoniu, piciem alkoholu, narkomanią. Wszędzie na świecie zadania z zakresu zdrowia publicznego są domeną państwa. Jak to się ma do zmniejszenia nakładów na zdrowie publiczne w budżecie 2002 roku? Czy nie jest to próba zepchnięcia tych zadań na samorządy?

Niepokojące są propozycje zmian norm zawartych w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym, jak np. jedno Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR) na 300 tys. mieszkańców. Już obecnie szpitalne oddziały ratunkowe i CPR-y funkcjonują w wielu miejscach w Polsce i zgodnie z ustawą każdy przypada na ok. 100 tys. mieszkańców. Co MZ zrobi z ich nadmierną liczbą, powstałą w okresie ostatniego roku, przy dużym wysiłku finansowym zakładów opieki zdrowotnej i samorządów?

Za niepokojący autorzy oceny uznali też m.in. pomysł finansowania kosztów leczenia ofiar wypadków ze składek OC kierowców. Jest to zamaskowana forma sięgania do kieszeni podatnika. Już i tak wysokie składki OC będą musiały drastycznie wzrosnąć. Zwłaszcza że już obecnie tylko połowa składki na ZUS jest oszczędzana na naszą przyszłą emeryturę, reszta to przymusowe ubezpieczenie rentowe, wypadkowe i chorobowe. Minister nie proponuje jednak zmniejszenia składki na ZUS, chodzi mu jedynie o wykupienie droższej polisy OC, czyli finansowanie podwójnego systemu ubezpieczeń. Projekt ustawy, który Rada Ministrów skierowała już do Sejmu, nie precyzuje, że odnosi się on tylko do wypadków drogowych, można więc domniemywać, że obejmie też inne wypadki. Wzrośnie zatem również cena polisy od odpowiedzialności cywilnej. Takie rozwiązanie dotknie wszystkich, również rolników w razie wypadków w gospodarstwach rolnych. Obecnie polisa kosztuje rolnika kilka złotych od hektara. Jeśli kasy chorych zaczną obciążać ubezpieczycieli kosztami leczenia rolników, którzy ulegli wypadkowi, koszt polisy zdecydowanie wzrośnie, a większości rolników nie będzie stać na jej wykupienie.

Autorzy oceny krytykują też pomysł powoływania rad przy Narodowym Funduszu Ochrony Zdrowia i jego oddziałach, które miałyby mieć charakter społeczny – bez wynagrodzenia. A przecież Rady Społeczne funkcjonowały do niedawna przy zozach i ich wpływ na funkcjonowanie zakładów był fikcją, m.in. dlatego, że miały społeczny charakter.

Politycy SKL – RNP dostrzegają kilka pozytywów w dokumencie MZ, np. zapowiedź zwiększenia liczby lekarzy kształconych w dziedzinie medycyny rodzinnej. Po co jednak ich kształcić, skoro instytucja lekarza rodzinnego w przedstawionym systemie jest demontowana?

Dobrze, że MZ chce wrócić do systemu RUM. Powszechne jednak wprowadzenie go we wszystkich jednostkach ochrony zdrowia jest nierealne – stwierdzają autorzy oceny – z powodu braku odpowiednio wykwalifikowanych kadr w zakresie epidemiologii, statystyki medycznej, biostatystyki czy organizacji ochrony zdrowia. "Boimy się, że dane niezbędne do funkcjonowania tego systemu będą brane z sufitu, podobnie jak na początku, gdy system ten był wdrażany w części placówek ochrony zdrowia w Polsce. Uważamy, że wystarczające jest stworzenie RUM w kilkunastu reprezentatywnych placówkach w Polsce, z odpowiednim oprzyrządowaniem i fachową kadrą. Wówczas można liczyć na rzetelne zbieranie danych i prawidłowe funkcjonowanie RUM. Koszty systemu będą również niższe aniżeli zapowiedziane w dokumencie. Taki był zamysł funkcjonowania tego systemu na początku jego wdrażania, czyli jeszcze w roku 1993".