Ustawa o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia:

Kasy do likwidacji

Jak środowiska medyczne oceniają projekt ustawy? Dziś kolejne wypowiedzi.

Władysław Sidorowicz, dyrektor Wydziału Zdrowia Urzędu Miejskiego we Wrocławiu, minister zdrowia w rządzie Krzysztofa Bieleckiego:

- Ustawa o ubezpieczeniu w NFZ wprowadza centralistyczne zarządzanie ochroną zdrowia, od którego już odeszliśmy z powodu jego poważnych mankamentów. Sztywność modelu hierarchiczno-biurokratycznego sprawia bowiem, że jest on znacznie droższy i mniej efektywny niż systemy zdecentralizowane. Poza tym – system centralistyczny powoduje, że świadczeniodawcy zaczynają działać przede wszystkim według wytycznych centrali, nie zaś zgodnie z rzeczywistymi potrzebami lokalnymi, że znacznie bardziej liczą się dojścia i układy niż argumenty merytoryczne. To wszystko już przerabialiśmy przez kilkadziesiąt lat. O wadach centralistycznego zarządzania w ochronie zdrowia mówi zresztą szczegółowo Raport WHO 2000. Przypomnę tylko, że tego typu model został wdrożony w latach 40. (tzw. model Siemaszki) i sprawdził się tylko w pewnych sytuacjach, np. przy zwalczaniu epidemii (poprzez masowe szczepienia) oraz w czasie katastrof.

Niepokoi, iż projekt ustawy nie zajmuje się porządkowaniem systemu ochrony zdrowia, lecz centralizacją uprawnień. Na przykład – radom społecznym regionalnych oddziałów Funduszu wyznacza rolę czysto dekoracyjną, a cały ciężar decyzyjny spoczywa na radzie nadzorczej NFZ, powoływanej przez premiera z udziałem ministra zdrowia. Zdumiewa ogrom władzy, którą oddaje się w ręce ministra zdrowia, przyznając mu m.in. prawo nadzoru finansowego nad NFZ, do czego nie ma przecież odpowiedniego aparatu kontrolnego.

Minister zdrowia – zamiast podejmować się zadań, na których się nie zna – powinien się skoncentrować nad znalezieniem odpowiedzi na pytanie, co można zrobić, przy ograniczonych środkach, żeby jak najlepiej zaspokoić potrzeby zdrowotne społeczeństwa. Powinien się też zająć wykreowaniem takiego modelu świadczeń, do którego mamy zmierzać. Tymczasem projekt ustawy likwiduje obecny system kas chorych, który wymagał tylko pewnych regulacji. Owszem, miał on wady, nikt tego nie kwestionuje. Jednak złym sposobem na niedoskonałości puz jest wprowadzenie systemu tak scentralizowanego, jak się obecnie proponuje. Teraz znowu zacznie się eksperymentowanie – bez pilotażu, z marszu. Całą służbę zdrowia będziemy przestawiać z ruchu prawostronnego na lewostronny. Zaprzepaści się w ten sposób ogromną pracę logistyczną, którą wykonały już zakłady opieki zdrowotnej. Zamiast stworzyć dla systemu puz pewne narzędzia regulujące i skorzystać z dotychczasowych doświadczeń, np. śląskiej czy pomorskiej kasy chorych (w których jednak trzymano w ryzach świadczeniodawców, a jednocześnie cywilizowano wzajemne relacje), wybiera się centralizację. Mimo gromkich zapewnień, że zmieni ona szare na złote, nie ma na to żadnych szans. Niektórzy widząc trudności i nieprawidłowości obecnego systemu, wynikające zresztą m.in. z braku środków na ochronę zdrowia, mają nadzieję, że centralne zarządzanie zmieni coś na lepsze. Ja nie mam złudzeń co do tego, by centralizacja rozwiązała jakiekolwiek problemy ochrony zdrowia.

Posłanka Ewa Kopacz (PO):

Przedłożony Sejmowi projekt ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia jest w dalszym ciągu tylko projektem, ponieważ wątpliwe jest, aby można go było – zgodnie z zapowiedzią ministra zdrowia – wprowadzić w życie 1 stycznia 2003 r. Tego rodzaju projekty, dotyczące szczególnie wrażliwej materii społecznej, jak ochrona zdrowia, powinny być bardzo dopracowane i trzeba im poświęcić wiele czasu w fazie przygotowawczej, m.in. podczas prac w sejmowej Komisji Zdrowia. Myślę, że posiedzenia tej komisji będą bardzo burzliwe, bo przewidziane zmiany nie są błahą sprawą. Jeśli zapisy ustawy nie będą klarowne i jednoznaczne, to w następnych latach nastąpi dalsza dezorganizacja systemu.

Pan minister nie wprowadza w projekcie żadnego novum. Kasy będą istnieć – tym razem w postaci oddziałów NFZ. Nie wierzę w zapowiedź, że zmniejszy się liczba pracowników administracji. Wiele zastrzeżeń budzi fakt, że programy potrzeb zdrowotnych będą przygotowywane przez sejmiki wojewódzkie, następnie zatwierdzane przez zarządy oddziałów NFZ, a ostateczne decyzje w tej sprawie będzie podejmował minister. To jednoznaczne scentralizowanie systemu. A taką formę już przerabialiśmy. Jeżeli chcemy wprowadzić system centralistyczny, to po co nam składka zdrowotna? Nie musimy udawać, że nasze pieniądze są rozdzielane demokratycznie. Niech to będzie prosty, zwykły, 7,75 proc. odpis od naszego podatku. Nie sądzę, aby jedna nieomylna osoba mogła przesądzać o tym, co się dzieje z naszymi pieniędzmi, a pieniądze trafiały w najwłaściwsze miejsca. To będzie bardzo uznaniowy fundusz.

Nie mogę się wypowiadać na temat szczegółowych zapisów projektu, ponieważ jak wielu posłów nie miałam jeszcze okazji się z nim zapoznać. Ostatnio słyszałam od pani min. Kralkowskiej, że ostateczna wersja projektu istnieje, to wszystko.

Mam też wątpliwości dotyczące trybu wprowadzenia ustawy w życie po jej uchwaleniu. Czy wszystkie rozporządzenia, regulujące m.in. przepływ pieniędzy między świadczeniodawcą a oddziałami NFZ, są już przygotowane tak, że nie będą budzić żadnych kontrowersji?

Jestem sceptycznie nastawiona do zapowiedzi pana ministra, że wszystkim się poprawi: i pacjentom, i pracownikom ochrony zdrowia. Moje pesymistyczne podejście wynika z oglądu sytuacji. W systemie nie będzie więcej środków, nie zwiększy się więc liczba świadczeń, a tym samym ich dostępność. Jeśli będziemy ujednolicać system, tzn. z zakładów ochrony zdrowia, które miały dotąd więcej pieniędzy, zabierzemy i przekażemy tym, którym dotąd brakowało funduszy – to na pewno się pogorszy: jeśli nie dostępność, to jakość świadczeń.

Niepodniesienie składki przy jednoczesnych zapewnieniach ministra, że wszystko się poprawi, może się dokonać tylko w jeden sposób: przez cudowne rozmnożenie pieniędzy. Chyba że nagle pracownicy służby zdrowia zaczną pracować bez pobierania poborów, laboratoria będą świadczyć usługi za darmo, a sprzęt będziemy kupować za ćwierć ceny. Jak minister chce wszystko poprawić, na to nie ma odpowiedzi.

Uważam, że powinniśmy myśleć o kompleksowej zmianie naszego systemu ochrony zdrowia. Ale nie o powrocie do systemu nakazowo-rozdzielczego, który zbankrutował 12 lat temu, a ministerstwo usiłuje go teraz zreanimować. W pracy nad nowym projektem nie możemy też przyjąć ekspresowego tempa, narzucanego w tej chwili; konieczna jest szeroka konsultacja ze związkami zawodowymi, samorządami, także rzecznikiem praw pacjenta i z samymi pacjentami.

Andrzej Włodarczyk, przewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie:

Nie znam szczegółów przyjętego przez Radę Ministrów projektu ustawy o NFZ, samorządowi lekarskiemu przedłożono wcześniejszy projekt min. Łapińskiego i zarówno Naczelna Rada Lekarska, jak i izba warszawska wyraziły swoje opinie na ten temat.

Pierwsze wrażenie z lektury tego projektu mam dobre – przeszedł on bardzo gruntowne przeobrażenie, niewątpliwie na lepsze. Wydaje się, że w obecnym kształcie uwzględnia wiele, choć nie wszystkie, z naszych sugestii. Zdaniem samorządu projekt powinien być jeszcze poprawiony. Mamy nadzieję, że nasi przedstawiciele wezmą udział w pracach nad nim w sejmowej Komisji Zdrowia. Celowe byłoby także zorganizowanie szerszej dyskusji z udziałem ekspertów ministerstwa zdrowia, samorządów zawodowych i parlamentarzystów.

Ważne, że pozostajemy przy systemie ubezpieczeniowym, nie proponuje się powrotu do finansowania z budżetu, czego tak bardzo się obawialiśmy.

Nasze uwagi dotyczyły projektu w wersji z 21 sierpnia. Zostały przygotowane przez powołany przez izbę zespół składający się z pracowników kas, menedżerów, lekarzy poz i szpitali. Podkreśliliśmy, że kierunki zmian, zaproponowane w projekcie, nie stanowią gwarancji należytego rozwiązania głównych niedostatków obecnego systemu ochrony zdrowia, gdyż utrzymuje się m.in. subiektywne zasady doboru świadczeniodawców poprzez konkursy ofert – przy dowolności kryteriów ich ocen: najniższa cena lub najkorzystniejszy bilans ceny i innych kryteriów. A zatem zachowany zostanie mechanizm limitowania łącznej należności dla świadczeniodawcy z tytułu umowy, co oznacza ograniczenie możliwości przyjęcia pacjentów, gdy wyczerpie się limit finansowy. Proponowane rozwiązania będą też wymagały dodatkowych nakładów, w związku z koniecznością tworzenia ogromnej liczby planów. Jakie będą źródła związanych z tym kosztów? Nie dość precyzyjnie zostały też określone zakresy uprawnień osób ubezpieczonych oraz instrumenty nadzoru nad jakością świadczeń.

Zostały też w pewnej mierze uwzględnione nasze zastrzeżenia do pierwotnej wersji projektu przewidującej powierzenie resortowi zdrowia dużych uprawnień w sprawach gospodarki funduszu i realizacji umów przez świadczeniodawców, podczas gdy uprawnienia te powinien mieć także np. minister finansów (ponieważ składka jest środkiem publicznym). Najnowsza wersja proponuje inne rozwiązania w zakresie nadzoru. Wiele naszych szczegółowych uwag, np. objęcie ubezpieczeniem absolwentów medycyny przez 4, a nie – jak dotychczas – przez 3 miesiące, znalazło się już w ostatnim projekcie.

Przewidywane kontraktowanie świadczeń uwarunkowane środkami, które będzie miał do dyspozycji fundusz, grozi nadal tym, że zdarzać się będą przypadki odmowy udzielenia świadczeń. Brakuje chyba przepisu określającego postępowanie w takich sytuacjach. W paragrafie, który mówi o lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej, należałoby umieścić zapis, że funkcję tego lekarza może pełnić lekarz rodzinny, ale także internista i pediatra.

Ustawa powinna też określić sposób finansowania badań diagnostycznych w ramach poz oraz specjalistycznego lecznictwa ambulatoryjnego.

Boimy się rozrostu aparatu organizacyjnego Funduszu, a także tego, że koszty związane z pozyskiwaniem składki będą utrzymywały się na bardzo wysokim poziomie. W projekcie znalazł się zapis, że ZUS i KRUS będą mieć prawo do potrącania sobie 0,25 proc. wysokości składki.

Na sytuację w ochronie zdrowia w najbliższym roku ogromny wpływ będzie miała zbyt niska składka na ubezpieczenie zdrowotne. Jej poziom – 7,75 proc. – nie satysfakcjonuje izb lekarskich. Nasi eksperci uważają, że powinna wynosić 10-11 proc., aby zaspokoić potrzeby zdrowotne mieszkańców naszego kraju na dostatecznym poziomie. Wiem, że jest to nierealne, ale liczyliśmy przynajmniej na wzrost o 0,25 proc.

Izba warszawska postanowiła zwrócić uwagę polityków na tę sprawę, wywierając na nich nacisk poprzez wyraźne zaprezentowanie naszego stanowiska. W tym celu proponujemy wszystkim członkom izby z województwa mazowieckiego wysyłanie listów do marszałków Sejmu i Senatu, premiera i ministra zdrowia, zawierających żądanie podniesienia składki, zgodnie z obowiązującą ustawą o puz.

Adam Windak, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce:

Projekt ustawy jest realizacją wcześniejszych zapowiedzi ministra zdrowia. Wprowadza realną odpowiedzialność państwa za zdrowie, ale jednocześnie – całkowity monopol po stronie płatnika. Nie będzie zatem konkurencji po stronie ubezpieczycieli, a to nie rokuje dobrze. Również składka na poziomie roku bieżącego jest zapowiedzią, że w systemie nie przybędzie pieniędzy.

W projekcie utrzymuje się skomplikowany, kosztowny system pobierania składki, który miał rację bytu przy istnieniu 17 kas chorych, między które fundusze były rozdzielane. Jednak przy jednym ubezpieczycielu i jednym funduszu można zrezygnować z pośrednictwa ZUS. Nie będziemy już mieli systemu ubezpieczeniowego, tylko narodową służbę zdrowia z systemem budżetowym.

Wszechwładna pozycja ministra zdrowia też może budzić zastrzeżenia. Ograniczono nawet kompetencje rad społecznych, funkcjonujących w województwach. Pozostawiono im tylko funkcję opiniującą. Ich wpływ na działalność Funduszu będzie znikomy.

Z perspektywy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej szczególnie niekorzystne wydaje się pozostawienie zapisu o krótkoterminowości umów kontraktowych. Umowy mają być zawierane na rok, najwyżej do trzech lat. Przy trzyletnim kontrakcie nie będą chyba zmienione warunki, wynikające przecież z postępowania konkursowego.

Środowisko lekarzy rodzinnych z nadzieją oczekiwało realizacji zapowiedzi ministra o ujednoliceniu w skali kraju rozwiązań organizacyjnych i finansowych w podstawowej opiece zdrowotnej. Niestety, w projekcie nie znalazłem tych rozwiązań. Nadal znajdujemy w nim zapisy o postępowaniu konkursowym w województwach, nie da się więc uniknąć rozbieżności finansowych. Oczekiwaliśmy raczej rzetelnej dyskusji na temat kosztów i możliwości wynegocjowania racjonalnych zasad i stawek kontraktów, które mogłyby znaleźć zastosowanie w całym kraju.

Projekt ustawy nie zajmuje się szczegółami organizacji świadczeń, aczkolwiek stosunkowo najwięcej mówi się w nim o podstawowej opiece zdrowotnej. Wydaje się, że w ustawie powinien się znaleźć zapis o kompetencjach lekarza rodzinnego, a nie tylko – o kompetencjach lekarza poz.

Pojawia się natomiast zapis o nocnej pomocy domowej, świadczonej przez lekarzy poz. To problem dyskusyjny, a jego realizacja pociąga za sobą znaczne koszty i zagrożenia. Nasze środowisko jest przekonane, że tę usługę powinno świadczyć raczej pogotowie ratunkowe.

Realne znaczenie tej ustawy będzie można jednak ocenić w pełni dopiero wtedy, gdy będą znane rozporządzenia wykonawcze.