Jesień na beczce prochu

Minister zdrowia zawarł na początku lipca porozumienie z organizacjami pielęgniarek i położnych. Nie bacząc na stan suszy finansowej w ochronie zdrowia, rozpalił pokaźne ognisko tuż obok ogromnej beczki prochu – a raczej oczekiwań i frustracji. A nadziei na deszcz pieniędzy, który samoistnie ugasiłby pożogę, ciągle nie ma. Pożar jest raczej pewny, pytanie tylko – co pójdzie z dymem.

Prognozy meteorologiczne zwiastują w tym roku wyjątkowo ciepłą jesień. W ochronie zdrowia, wszystko na to wskazuje, będzie ona nie tylko ciepła, ale wręcz gorąca. I nikogo nie powinno to zaskakiwać, bo eskalacja napięć postępuje w systemie już nie z miesiąca na miesiąc, ale z tygodnia na tydzień. To o tyle ciekawe, że zarówno minister zdrowia Łukasz Szumowski, jak i jego współpracownicy na każdym kroku podkreślają otwartość na dialog, postulaty i oczekiwania. W tym permanentnym dialogu podejmowane są jednak decyzje, które – po analitycznej redukcji – sprowadzić można do mianownika: – My obiecujemy, wy finansujecie.

Bezpośrednio – bo resort zdrowia nie ukrywa, że na część obietnic szpitale będą musiały znaleźć pieniądze we własnych budżetach bądź pośrednio. Na część obietnic – na przykład dodatki dla pielęgniarek, które uzyskały od ministra gwarancję podwyższenia płac o 1,1 tys. zł od 1 września 2018 roku, a o kolejne sto złotych od 1 lipca 2019 roku, czy gwarantowane pensje dla niektórych specjalistów w wysokości 6750 zł – rząd zagwarantuje pieniądze, „znacząc” środki w Narodowym Funduszu Zdrowia. To oznacza, jak wielokrotnie już pisaliśmy, mniejszą elastyczność w finansowaniu świadczeń zdrowotnych (chociażby mniejsze możliwości kontraktowania najbardziej deficytowych świadczeń).

Porozumienie z pielęgniarkami natychmiast zostało oprotestowane. Nie tylko przez pracodawców, ale też przez inne związki zawodowe działające w ochronie zdrowia (poza OZZL, który kilka miesięcy wcześniej, przez Porozumienie Rezydentów OZZL, sam negocjował lepsze warunki płacowe dla lekarzy). Najostrzej o działaniach ministra wypowiadał się wspierający rząd Prawa i Sprawiedliwości NSZZ „Solidarność”. W lipcu głównie ustami Marii Ochman, szefowej „S” ochrony zdrowia, która ramię w ramię z pracodawcami podczas posiedzenia Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia Rady Dialogu Społecznego dopytywała ministra o konsekwencje finansowe porozumienia z pielęgniarkami, przede wszystkim w kontekście postulatów płacowych innych grup zawodowych. Maria Ochman nie wykluczyła nawet ogólnopolskiego protestu, jeśli minister zdrowia nie zweryfikuje swoich decyzji. W sierpniu złudzeń co do stanowiska związku nie pozostawił Piotr Duda, przewodniczący Komisji Krajowej NSZZ „Solidarność”, zarzucając Łukaszowi Szumowskiemu złamanie konstytucji i innych ustaw – o związkach zawodowych, dialogu społecznym. W wywiadzie dla tygodnika „Wprost” Duda stwierdził: „ (…) sprawa ministra konstytucyjnego Łukasza Szumowskiego jest skandalem. Podpisał porozumienie w sprawie wynagrodzeń tylko z jedną organizacją związkową, i to niereprezentatywną. My nie jesteśmy przeciw podwyższaniu wynagrodzeń pielęgniarkom. Ale w związku zawodowym «Solidarność» też są pielęgniarki. Pan minister Szumowski poszedł śladami byłego ministra zdrowia Mariana Zembali. To jest niedopuszczalne, że konstytucyjny minister łamie konstytucję i ustawę o związkach zawodowych. Porozumienie z pielęgniarkami powinno być podpisane ze wszystkimi organizacjami reprezentatywnymi, zgodnie z ustawą o Radzie Dialogu Społecznego”.

W tle wypowiedzi Dudy pobrzmiewa nie tylko groźba protestu, ale wręcz – zarzutów, które kwalifikują się do wniosku o postawienie ministra zdrowia przed Trybunałem Stanu, czego oczywiście związek ani formalnie, ani praktycznie zrobić nie może. Jednak, nawet biorąc pod uwagę mało ortodoksyjne podejście rządzącej większości do kwestii zgodności z konstytucją poszczególnych rozwiązań, kaliber oskarżeń jest poważny. Jednak, co warto zauważyć, sprzyjający rządowi związek nie stawia wcale żądania dymisji ministra, który tak ciężko – zdaniem „Solidarności” – zgrzeszył przeciw porządkowi prawnemu. Podczas spotkania z premierem, które odbyło się na początku sierpnia, „Solidarność” żąda dymisji minister edukacji, natomiast o konsekwencjach wobec Szumowskiego mowy nie ma. Związek chciałby, by rząd wycofał się z porozumienia z pielęgniarkami i przystąpił do rozmów na tematy płac i warunków pracy ze związkami zawodowymi, ale nie stawia na ostrzu noża kwestii personalnych.

Przy czym „S” musi wiedzieć, że wycofanie się z porozumienia nie wchodzi w grę. Nie chodzi o utratę twarzy przez ministra, ale o niewyobrażalne konsekwencje, jakie dla systemu ochrony zdrowia przyniósłby protest zdeterminowanej i dobrze zorganizowanej grupy pielęgniarek i położnych. Choć nikt nie mówi tego wprost, ciągnące się przez pół roku rozmowy między resortem zdrowia a pielęgniarkami nabrały radykalnego przyspieszenia, gdy w kilku szpitalach w kraju pielęgniarki grupowo udały się na zwolnienia lekarskie. Nie był potrzebny nawet protest. Teraz determinacja środowiska musi być jeszcze większa: samorząd pielęgniarski i zwłaszcza związek zawodowy pielęgniarek i położnych dodatkowo zostały zmobilizowane przez negatywną ocenę porozumienia przez inne związki zawodowe i organizacje pracodawców. Pielęgniarki nie unikają ostrych sformułowań, mówią o „kampanii nienawiści” wobec ich grupy zawodowej.

Co jest więc celem „Solidarności”? W sejmie czeka przyjęty przez rząd w lipcu (między porozumieniem z pielęgniarkami a burzliwym posiedzeniem w RDS) projekt nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych pracowników wykonujących zawody medyczne. Powiedzieć, że „S” nie jest zadowolona z propozycji rządu, to nic nie powiedzieć. Podobnie zresztą jak inne związki zawodowe, choć powody niezadowolenia bywają różne. Wszyscy jednak zgadzają się co do tego, że przewidziane w ustawie wskaźniki i przede wszystkim kwota bazowa (zamrożona do końca 2019 roku) są niewystarczające. Z naszych informacji wynika, że związkowcy zamierzają zażądać albo odmrożenia kwoty bazowej ze skutkiem od 1 stycznia 2019 roku (wskaźniki odnosiłyby się wówczas do średniej krajowej), albo jej podniesienia (np. do poziomu 4,2 tys. zł brutto). Płace w ochronie zdrowia nie były tematem sierpniowych rozmów „S” z premierem Mateuszem Morawieckim, bo rozmowa dotyczyła problemu szerszego – wynagrodzeń w sferze budżetowej. Jeden i drugi obszar łączy jednak fundamentalne przekonanie, że podczas gdy gospodarka Polski kwitnie, Ministerstwo Finansów chwali się rekordową ściągalnością podatków i niskim deficytem budżetowym, rząd realizuje wielomiliardowe programy socjalne, pracownicy budżetówki i ochrona zdrowia nie odczuwają pozytywnych skutków gospodarczego boomu. „Solidarność” dała rządowi czas na odpowiedź w sprawie postulatów (podwyżka wynagrodzeń w sferze budżetowej, wyższa płaca minimalna) do 29 sierpnia. Trudno sobie wyobrazić, by rząd Prawa i Sprawiedliwości nie spełnił, choćby częściowo, tych oczekiwań. Najbardziej realne jest spełnienie postulatu dotyczącego płacy minimalnej. Zaproponowana przez rząd wysokość jedynie minimalnie przekracza wartość wynikającą z ustawy (2220 zł brutto). Niewykluczone, że rząd, który w ubiegłym roku wykazał się dużo większą hojnością, w ten sposób zostawił sobie spore pole manewru. „Solidarność” domaga się płacy minimalnej o niemal 60 zł wyższej. Ta decyzja w oczywisty sposób przełożyłaby się również na sytuację wielu pracowników ochrony zdrowia, bo – przy zamrożonej kwocie bazowej i wysokości wskaźników – wielu z nich nie osiąga nawet wysokości powszechnie obowiązującej płacy minimalnej (w takiej sytuacji pracodawca musi wypłacać wyższą, wynikającą z ogólnych przepisów, kwotę). Podobne żądania wysunął pod adresem rządu OPZZ.

Warto jednak zwrócić w tym kontekście uwagę na to, co podczas negocjacji z ministrem zdrowia 24 sierpnia usłyszeli ratownicy medyczni. Minister Łukasz Szumowski powiedział, że wskaźniki zawarte w ustawie o minimalnym wynagrodzeniu pracowników wykonujących zawody medyczne są analizowane i nie jest wykluczone, że minimalne wynagrodzenia, gwarantowane ustawą, wzrosną. Czy to oznacza, że na etapie prac w parlamencie Prawo i Sprawiedliwość wyjdzie naprzeciw związkom zawodowym, z pominięciem organizacji pracodawców, organów założycielskich?

W sierpniu Związek Powiatów Polskich stanowczo zaprotestował przeciw „kolejnym skrajnie nieodpowiedzialnym działaniom ministra zdrowia”, za jakie samorządowcy uznali porozumienie z pielęgniarkami. Samorządowcy zarzucili Łukaszowi Szumowskiemu, że po raz kolejny podjął kluczową decyzję „bez jakiejkolwiek konsultacji z podmiotami leczniczymi oraz ich podmiotami tworzącymi”. Po raz kolejny, bo samorządowcy wypomnieli ministrowi lutowe porozumienie z lekarzami. Skutki tego porozumienia – m.in. spodziewane problemy z obsadą dyżurów, konsekwencje presji płacowej etc. – będą ponosić również organy założycielskie placówek zdrowotnych. – Porozumienie podpisano bez analizy, czy podmioty lecznicze udźwigną skutki obietnic złożonych przez ministra zdrowia – stwierdzili samorządowcy, podkreślając jednocześnie, że nie są przeciwni podwyżkom dla pielęgniarek i położnych. Ale zakres porozumienia (i jego skutki finansowe i organizacyjne) są daleko szersze niż podwyżki.

ZPP stwierdził jednoznacznie:
• W zakresie wzrostu wynagrodzenia zasadniczego pielęgniarek – nie zaakceptujemy żadnego rozwiązania, które nie pokryje podmiotom leczniczym pełnych kosztów wdrożenia planowanych podwyżek (w tym obligatoryjnych dodatków do wynagrodzeń zasadniczych, nagród, odpraw, dodatkowego wynagrodzenia rocznego oraz narzutów od tych składników płacowych).
• W zakresie standardu zatrudniania pielęgniarek przewidzianego w projekcie nowelizacji rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, nie akceptujemy takiego postawienia sprawy, w sytuacji, w której podmioty lecznicze już teraz borykają się z niedoborem personelu.

ZPP zwraca uwagę, że resort zdrowia nie przedstawił analizy, która potwierdzałaby możliwości zapewnienia obsady pielęgniarskiej zgodnie z założeniami przyjętymi w projekcie. I nie zgadza się na wynegocjowane przez pielęgniarki skrócone vacatio legis przepisów dotyczących norm zatrudnienia. „Zgoda Ministra Zdrowia na skrócenie terminu wejścia w życie rozporządzenia świadczy albo o ignorancji w zakresie zarządzania podmiotami leczniczymi albo o skrajnej nieodpowiedzialności za podejmowane decyzje polityczne” – głosi oświadczenie, samorządowcy ostrzegają, że „wykorzystają wszelkie dostępne środki prawne, aby przeciwdziałać niekorzystnym zmianom prawnym oraz wyegzekwować należności z tytułu realnego wzrostu kosztów udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”.

24 sierpnia weszła w życie nowelizacja ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, zwana ustawą 6 proc. PKB na zdrowie.
6 proc., warto pamiętać, w 2024 roku. W tym i w przyszłym roku wzrost nakładów na zdrowie będzie praktycznie niezauważalny, co sygnalizowaliśmy już w wakacyjnym numerze „Służby Zdrowia”. Przyjęty przez Komisję Zdrowia plan finansowy Funduszu zakłada, że budżet płatnika przekroczy w przyszłym roku 88 mld zł, ale ustawa 6 proc. PKB na zdrowie nie przewiduje żadnego wzrostu udziału zdrowia w PKB na przyszły rok.

Żądania (płacowe), oczekiwania (pacjentów, związane z dostępnością terapii) rosną, natomiast nakłady, choć nominalnie wyższe, stoją i będą stać w miejscu, a większy (choć ciągle nie „skokowy”, a już na pewno nie „radykalny”) wzrost nakładów publicznych jest ciągle kwestią bardziej obietnic niż zapowiedzi. Nie ma bowiem żadnego planu, w jaki sposób w systemie ochrony zdrowia ma się znaleźć dodatkowych kilka, może kilkanaście miliardów złotych.

Zanim jednak przyjdzie czas na refleksję, w jaki sposób realnie zapewnić finansowanie adekwatne do zawartych w ustawie progów, rządząca większość będzie się musiała prawdopodobnie zmierzyć z efektami, jakie przyniosą pozafinansowe (co nie znaczy, że niemające finansowego znaczenia) rozwiązania zawarte w ustawie, dotyczące przede wszystkim wyższych wynagrodzeń lekarzy, zwłaszcza specjalistów. Już jesienią okaże się, ile szpitali – i które – znajdzie się „pod ścianą”, bez możliwości zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń. Bo to, że takie będą, nie podlega dyskusji. I zapewnienia Ministerstwa Zdrowia, że celem ustawy nie jest likwidacja szpitali, oddziałów czy łóżek szpitalnych (skądinąd ze względu ekonomiki systemu bardzo pożądana), mogą nie wystarczyć do wyciszenia społecznych emocji. A to w roku wyborczym dla polityków wyjątkowo niewygodna sytuacja. I dla rządzących (bo to na nich spadnie odpowiedzialność), i dla opozycji (bo prosta obietnica, że „my szpitali zamykać nie będziemy” to pułapka). Wydaje się zresztą, że politycy po obu stronach barykady najchętniej, w zakresie ochrony zdrowia, pozostaliby przy stwierdzeniu, że „ochrona zdrowia to najważniejszy z priorytetów”. I zajęliby się innymi sprawami, mniej obciążonymi wieloletnimi zaniedbaniami.