Immunoterapie w raku płuca

Rak płuca jest jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych naszego społeczeństwa. To najczęstszy nowotwór złośliwy w grupie mężczyzn, stosunkowo częsty także w odniesieniu do zachorowań u kobiet. Niestety, stanowi również najczęstszą przyczynę zgonów w Polsce zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. Dlaczego immunoterapia raka płuca jest wielką nadzieją na przedłużenie i poprawę jakości życia pacjenta? Dlaczego tak na nią czekamy? Jakie inne korzyści przynosi immunologiczne leczenie tego nowotworu?

Działania leków immunologicznych są całkowicie odmienne od dotychczas stosowanych leków przeciwnowotworowych – cytostatyków i leków ukierunkowanych molekularnie. Zmieniają one w nowoczesny sposób obraz walki pacjenta z szeroko rozumianymi nowotworami – nie tylko rakiem płuca, ale również rakiem piersi czy nowotworami złośliwymi przewodu pokarmowego. Immunologia jest wielką przyszłością w leczeniu wszystkich nowotworów złośliwych właśnie z uwagi na odmienność mechanizmu oddziaływania terapeutycznego leków immunokompetentnych. – Na podstawie międzynarodowych badań klinicznych, w których uczestniczą także renomowane polskie ośrodki onkologiczne, obserwujemy wiele pozytywnych efektów działania tych leków. Oczywiście toksyczność jest nieporównywalnie mniejsza, ale również odmienna – nie można powiedzieć, że leki immunologicznie nie oddziałują w sposób toksyczny. Immunoterapia jest dużym wyzwaniem również dla lekarzy, bo my się musimy tego nauczyć. To i dla nas jest nowa szkoła „życia”. Nie jest tak, że onkolog, który dotychczas nie stosował w praktyce klinicznej leków immunoterapeutycznych, może to robić bez dodatkowego szkolenia, bez dodatkowej wiedzy, którą musi posiąść – wyjaśnia prof. Rodryg Ramlau, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, członek zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca.

Zdaniem onkologa jesteśmy w momencie przełomowym w odniesieniu do pacjentów z rakiem płuca – niemalże na każdym kongresie międzynarodowym dominują informacje pokazujące, że zastosowanie leków o charakterze immunologicznym w sposób jednoznaczny wydłuża tzw. przeżycie całkowite, czas wolny od progresji. Istotny jest również fakt, że leki immunologiczne w żaden sposób nie pogarszają jakości życia pacjentów, co niestety często zdarza się w trakcie standardowej chemioterapii. Trzy lata temu na pewnej konferencji w USA nazwano nawet pacjentów z rakiem płuca osobami chorymi przewlekle. – Na podstawie rejestracji leków immunologicznych w Unii Europejskiej mamy do dyspozycji leki, które mogą być zastosowane całkowicie zamiennie za chemioterapię jako tzw. leczenie pierwszorzutowe, czyli leczenie, od którego zaczynamy postępowanie przeciwnowotworowe u chorych z chorobą uogólnioną. Mamy leki, które możemy zastosować w drugiej linii leczenia, gdy wcześniejsza chemioterapia nie była skuteczna. Ostatnio pojawiły się jednoznaczne doniesienia naukowe, które niebawem skończą się rejestracją kolejnego leku, dla pacjentów leczonych z powodu choroby miejscowo zaawansowanej, czyli bez potwierdzonych przerzutów odległych. W tym przypadku chodzi o zastosowanie immunoterapii jako leczenia podtrzymującego – to kolejna grupa pacjentów, u której efektywność takiego leczenia została potwierdzona – tłumaczy prof. Ramlau.

We współczesnej onkologii udaje się już dodawać lat do życia. Wielkim wyzwaniem pozostaje wciąż dodanie do tych lat jakości życia. Dzięki zastosowaniu immunoterapii w leczeniu nowotworów powyższy cel staje się osiągalny. – Na raka płuca choruję już przeszło dziewięć lat. W tym czasie przeszłam różne etapy leczenia, łącznie z chirurgią, chemią uzupełniającą, naświetlaniem. W tej chwili ponad cztery lata przyjmuję lek celowany. Z perspektywy pacjenta mogę powiedzieć, że jest to lek rewelacyjny. Na pewno ma skutki uboczne, ale nie takie, jak przy standardowej chemioterapii. Czuję się znakomicie – nawet kilka dni po braniu tego leku mogłam wchodzić na piętro, gdy przed braniem leku było to dla mnie bardzo trudne, uciążliwe. Wykonywanie wszelkich prac domowych było ciężkie. W tej chwili prowadzimy nawet klub pacjenta, tzw. grupę wsparcia, bo ludzie się zamykają i tego wsparcia potrzebują. Mam jeszcze na tyle siły, energii, że mogę trochę wspomóc innych – nawet choćby tylko dobrym słowem – i ukierunkować, gdyż czasem pacjenci nie wiedzą, czy mają brać ten lek. A może to gorsze leczenie? Jestem dla nich namacalnym dowodem, widzą żywy przykład, że taki lek rzeczywiście działa – wyjaśnia Ewa Stefaniak ze Stowarzyszenia Amazonek reprezentująca Grupę Raka Płuca. Od wielu lat na raka płuca choruje również Adam Wołczak. Na początku był leczony za pomocą chemioterapii, od kilku lat otrzymuje lek immunologiczny. – Żyję normalnie, bez porównania z tym, co było kiedyś. Przy zastosowaniu chemioterapii standardowej właściwie byłem pacjentem leżącym. Teraz jeżdżę samochodem, pomagam swojemu synowi w prowadzeniu działalności zawodowej – zauważa pacjent.

Jednak ścieżka wprowadzenia immunoterapii do leczenia onkologicznego nie jest łatwa. – Siła życia tkwi w każdym z nas, w każdym pacjencie, tylko czasem potrzebna jest iskra, która rozpali to na nowo. Tę „szkołę życia”, o których mówił pan profesor przechodzą tak naprawdę wszyscy – pacjenci, my, jako organizacje starające się otaczać opieką tych pacjentów, przechodzą ją również decydenci. Wszyscy się uczymy i wydaje się, że te lekcje w dużej mierze zostały odrobione, a teraz potrzeba działań praktycznych, które realnie przełożą się na zwiększenie poprawy opieki onkologicznej nad pacjentami z rakiem płuca. Staramy się patrzyć na tę chorobę kompleksowo. Wydaje się, że trzeba podjąć wiele zintegrowanych działań, które wspólnie przyniosą efekt w postaci wydłużenia jakości życia, a kiedy jest to możliwe – wyleczenia – przekonuje Beata Ambroziewicz, prezes zarządu Polskiej Unii Organizacji Pacjentów „Obywatele dla Zdrowia”. Zauważa jednocześnie, że rak płuca jest specyficznym nowotworem, który pomimo wszystkich starań niestety rozwija się bardzo często bezobjawowo. – Dlatego będziemy mieli pacjentów w zaawansowanych stadiach rozwoju tego nowotworu, pacjentów z przerzutami raka płuca, którym w tej chwili medycyna daje szanse. Patrząc jednak na to, jak immunoterapia sprawdza się w wielu nowotworach, na nasze doświadczenia po badaniach klinicznych czy immunoterapie stosowane w krajach zachodnich i u naszych sąsiadów leki te faktycznie dają spore nadzieje, zwłaszcza w tej grupie, która nie miała do tej pory możliwości kolejnych linii leczenia. W tej chwili tak naprawdę pacjent zyskuje kolejne lata, miesiące życia, dzięki temu, że mamy sekwencyjne leczenie, czyli przechodzimy z jednej linii do kolejnej. Problem pojawia się, gdy po chemioterapii nie mamy nic z braku tej kolejnej linii leczenia. Taka sytuacja jest dość dramatyczna, a my od dłuższego czasu czekamy na pojawienie się kolejnych opcji leczenia po to, żeby tym pacjentom dać nadzieję, szansę na życie. Klinicyści, jak widzimy, potwierdzają, że immunoterapia jest takim rozwiązaniem. Wiemy, że te leki są skuteczne, sprawdzone. Jest teraz odpowiedni czas, żeby znalazły się również w programie lekowym w Polsce – dodaje.

Niedawno ta nadzieja zaczęła się jeszcze bardziej krystalizować za sprawą wydania przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) pozytywnej rekomendacji dla jednego z leków immunologicznych. Czy pacjenci i lekarze mogą wierzyć w otwarcie furtki do terapii immunokompetentnych? Czy jest zrozumienie po stronie Agencji dla korzyści terapeutycznych, jakie te terapie ze sobą niosą? – Jak najbardziej je rozumiemy, problem jednak tkwi w szczegółach. Im większy efekt terapeutyczny technologii medycznej, tym łatwiej ją udowodnić. W sytuacji, gdy mówimy o bardzo trudnej chorobie, o szybkim przebiegu, złych rokowaniach udowodnienie efektu terapeutycznego jest trudne. Przy ocenie leków immunologicznych borykamy się z problemem niewystarczających dowodów klinicznych na to, czy lek przynosi efekt terapeutyczny, czy też nie. Za każdym razem, gdy wydawane są rekomendacje przez prezesa AOTMiT-u, zwraca się uwagę na ryzyko, jakie niesie ze sobą refundacja jakiegoś leku. Mamy kilka produktów, które były przez nas oceniane i za każdym razem mieliśmy wątpliwość, zwracając uwagę na ryzyko, iż przedstawione dane niosą ze sobą jakąś niepewność. Czym innym jest bowiem rejestracja, a czym innym refundacja leku. Gdy minister zdrowia chce refundować dany lek, to w zasadzie tak, jakby powiedział społeczeństwu: „ten lek działa, na pewno tobie pomoże i na pewno mamy dowody, żeby przeznaczyć środki społeczne na jego refundację”. W sytuacji, gdy nie mamy takich dowodów, albo te dowody są niepewne, mamy wobec nich wątpliwości, to tym trudniejsza decyzja prezesa AOTMiT-u i jeszcze trudniejsza decyzja ministra zdrowia – tłumaczy Joanna Parkitna z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Dodaje również, że całe postępowanie w AOTMiT jest postępowaniem bardzo przejrzystym, a zarówno pacjenci, jak i lekarze mają siedem dni na zgłoszenie uwag, opinii lub jakichkolwiek istotnych spraw, które w konsultacjach społecznych chcielibyście powiedzieć Agencji, a które dotyczą oceny danego leku.

W dziedzinie leków immunokompetentnych pierwszy krok już zrobiliśmy – refundujemy dwa takie leki w leczeniu czerniaka. Czy taką samą nadzieję mogą mieć pacjenci z rakiem płuca? – Na ile znam wyniki badań klinicznych dzięki immunoterapii takich efektów terapeutycznych w raku płuca nie obserwowaliśmy nigdy wcześniej. Mówimy o poprawie całkowitego przeżycia pacjenta, gdzie różnice wynoszą kilkanaście miesięcy. Dochodzi do tego cenny aspekt jakości życia pacjentów – jeśli pacjent po chemioterapii leży i nie ma siły na życie, a państwo jesteście aktywni w swoim normalnym życiu, pełnieniu ról społecznych i jeszcze na dodatek wspieracie innych pacjentów, jest to wartość dodana istotna z systemowego punktu widzenia i podejmowania decyzji przez ministra zdrowia. Zależy nam jednak na tym, żeby identyfikować te grupy pacjentów, które odniosą największą korzyść z leczenia. Musimy mieć ten fakt na uwadze, dysponując środkami publicznymi, które są ograniczone – przekonuje Iga Lipska, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia. Nie ukrywa jednocześnie, że immunoterapie są niezwykle drogimi metodami leczenia. – Widzę nadzieję na to, byśmy się porozumieli i znaleźli takie rozwiązanie, żeby dla wybranych grup pacjentów zapewnić leczenie, z którego odniosą największe korzyści, natomiast bariera finansowa w systemie istnieje – dodaje. – Myślę, że nam wszystkim – naszym pacjentom, organizacjom pacjenckim i lekarzom specjalistom zajmującym się leczeniem raka płuca – zależy przede wszystkim na tym, żeby Ministerstwo Zdrowia dołożyło starań do tego, żeby osoby chore na raka płuca były równorzędnymi partnerami w dyskusji co do rozdziału środków, którymi ministerstwo dysponuje – podsumowuje prof. Ramlau.