Iluzoryczna samodzielność

Z Pełnomocnikiem Rządu ds. Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego Anną Knysok rozmawia Mariola Pietraszek

– Sejmowa Komisja Zdrowia rozpoczęła prace nad nowelizacją ustawy o puz. Głównym postulatem zgłaszanym przez samorządy medyczne i związki zawodowe jest podwyższenie składki na ubezpieczenie. Czy taka zmiana będzie rozpatrywana?

– Oczywiście. Analiza poziomu łącznych nakładów na ochronę zdrowia wraz z wnioskiem dotyczącym wysokości składki zostanie zawarta w sprawozdaniu podsumowującym pierwszy rok funkcjonowania ustawy o puz. Rząd przedłoży je Sejmowi i Senatowi najwcześniej w kwietniu br.

– Dlaczego zrezygnowano z – proponowanego pierwotnie przez AWS – ostatecznego rozdzielenia składki ubezpieczeniowej od podatku? OZZL zarzuca, że skutkiem tego nie kasa chorych, lecz politycy kontrolują tę część środków na ochronę zdrowia.

– To niedokładnie tak. Politycy wpływają na wysokość środków na ochronę zdrowia tylko poprzez ustalenie i przegłosowanie w Sejmie wysokości składki. Powiązanie składki z podatkami polega jedynie na możliwości odliczania jej od zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych.

– Powszechnie krytykowane jest upolitycznienie kas chorych. Wybory do rad kas miały być bezpośrednie, tymczasem kasami rządzą samorządy wojewódzkie.

– Sposób wyboru Rady Kasy był przedmiotem ustaleń koalicyjnych. Zgodnie z zapisem ustawy, sejmik wojewódzki może wybierać przedstawicieli rady spośród wszystkich ubezpieczonych w danej kasie. A więc nie tylko spośród siebie – jak się jednak stało w większości przypadków, ale także spoza radnych sejmiku. Uważam, że ta kwestia powinna być tematem poważnej dyskusji. Obawiam się bowiem, iż mogą potwierdzić się zarzuty, że radni sejmików wojewódzkich troszczą się głównie o podległe im jednostki i wywierają nieformalne presje, aby tylko je utrzymać. Należałoby się więc zastanowić nad wprowadzeniem precyzyjnego zapisu ustawowego zabraniającego powoływania do Rad Kasy przedstawicieli organów założycielskich. Kwestie te będą dyskutowane w toku obecnych prac nowelizujących ustawę o puz.

– Zrezygnowano z bezpośrednich wyborów do rad kas – głównego atrybutu samorządności, ograniczono także inne jej uprawnienia – m.in. prawo zmiany wysokości składki.

– Była rozpatrywana propozycja, żeby – w granicach ustalonych w ustawie – Rady Kasy mogły zmieniać wysokość składki na danym obszarze. Nie zgodzono się jednak na taki zapis, ponieważ konieczność odliczania składki od podatku powodowałaby nierówność obciążeń – niektórzy płaciliby np. mniejsze podatki, lecz większą składkę na puz. Protestowało też Ministerstwo Finansów, gdyż to rozwiązanie uniemożliwiłoby planowanie wpływów z podatku dochodowego od osób fizycznych – wysokość zależałaby bowiem nie od Sejmu, lecz od innego podmiotu zewnętrznego, który w pośredni sposób wpływałby na przychody budżetu państwa. Można natomiast rozważyć, czy nie należałoby pozwolić na to, aby Rada Kasy – na wniosek i za zgodą członków danej kasy – miała prawo do podniesienia składki, ale pod warunkiem, że suma, o którą wzrosła składka, nie byłaby kompensowana z podatku. Wzrost mógłby wynosić np. 0,2–0,5 proc. składki. W skali indywidualnej to niedużo, w skali kasy pozwalałoby na zwiększenie finansowania niektórych świadczeń. Aby podwyższenie składki przez kasę było możliwe, należy jednak zmienić ustawę o puz. W projekcie nowelizacji nie znalazła się jednak taka propozycja.

– Tymczasem zewsząd słychać narzekania na niedofinansowanie ochrony zdrowia. Fikcją okazało się również twierdzenie, że pieniądz będzie szedł za pacjentem. Niezależnie od liczby leczonych, lekarze zarabiają tyle samo.

– Jest to wyłącznie kwestia systemu wynagrodzeń w danym zakładzie. Rzeczywiście zmieniło się niewiele, gdyż dyrektorzy do wewnętrznych systemów wynagrodzeń nie wprowadzili motywacyjnego systemu płac. Kasa chorych czy minister zdrowia nie mają na to żadnego wpływu – ustalenie zasad płacowych w zakładzie jest uzależnione od decyzji dyrektorów i związków zawodowych. Niektóre związki zawodowe nie zgadzają sią zresztą na wprowadzenie systemu motywacyjnego – według nich spowodowałby on zbyt duże nierówności w zarobkach.

– Przecież o to chodziło – dobrzy mieli zarabiać więcej.

– I w wielu zakładach tak już jest. Również w podstawowej opiece zdrowotnej wynagrodzenie zależy od liczby zapisanych pacjentów.

– Zorgnizowanie ambulatoryjnej opieki powierzono samorządom terytorialnym. Tymczasem nie wiedzą one, jak to zrobić, nie mają też pieniędzy na utrzymywanie zakładów ani przeprowadzenie procesu ich prywatyzacji.

– Projekt nowelizacji ustawy o puz przewiduje wykreślenie artykułu zobowiązującego samorządy do opracowania planu opieki ambulatoryjnej. Natomiast jeśli chodzi o prywatyzację usług ambulatoryjnych, to obserwujemy dwa skrajne zachowania samorządów. Niektóre są jej przeciwne, toteż lekarze i pielęgniarki chcący wykonywać zawód medyczny na własny rachunek napotykają wiele przeszkód. Nawet jeśli przebrną przez trudności organizacyjne, to nie są w stanie spłacać bardzo wysokich czynszów nakładanych przez gminę lub powiat. Są też jednak i takie samorządy, które proponują zozom prywatyzację i wspólnie z dyrekcją zakładu przygotowują bardzo dobre plany ich przekształcenia. Takich samorządów wcale nie jest mało, skoro w br. podpisano już 14 tysięcy umów z niepublicznymi gabinetami i zozami. Dla porównania – w ubr. zawarto ich 4 tysiące.

– Dosyć iluzoryczna jest samodzielność publicznych zozów – ich właścicielami są bowiem samorządy terytorialne. W konsekwencji – pod presją organów założycielskich dyrektorzy zozów podpisują niekorzystne kontrakty.

– Zgadzam się z zarzutem, że samodzielność zakładów jest niepełna. Ma to jednak dobre strony dla dyrektorów zozów, ponieważ wiąże się z mniejszą ich odpowiedzialnością. Jeżeli np. samodzielny publiczny zoz narobi długów, przejdą one na samorząd. W przypadku pełnej samodzielności to zoz ponosiłby wszystkie konsekwencje zadłużenia, łącznie z upadłością jednostki.

– Czy samorządy wiedzą, co im grozi, jeśli zakłady się zadłużą?

– Myślę, że wiedzą. Gminy na ogół bronią się jednak przed wszelkimi zmianami i nic nie robią, aby zrestrukturyzować zozy, dostosować je do rzeczywistego zapotrzebowania na usługi medyczne. I takim postępowaniem robią im niedźwiedzią przysługę, gdyż nie da się na dłuższą metę sztucznie podtrzymywać ich egzystencji. Czy nie lepiej już teraz spokojnie opracować odpowiedni plan dostosowawczy, wynegocjować go z załogą, stworzyć warunki do podjęcia działalności na własny rachunek? Przecież naprawdę można to zrobić. Wsparciem finansowym dla takich działań będzie przygotowany w Ministerstwie Zdrowia Regionalny Program Restrukturyzacji.

– A może samorządy po prostu boją się podejmować niepopularne decyzje?

– To prawda, niektórym samorządom brakuje odwagi, wszystkimi sposobami unikają podejmowania decyzji. Słyszałam np., jak przedstawiciele pewnego samorządu przyznali, że szpital na ich terenie należy zamknąć, ale ma to zrobić kasa chorych. W razie protestów całą odpowiedzialnością za likwidację szpitala obciążą dyrektora kasy chorych i wyrzucą go z pracy. Porządek będzie jednak zrobiony... Tylko że zamykanie szpitali nie jest zadaniem kasy chorych. To decyzja samorządu, który powinien ją podejmować po analizie finansowej stanu technicznego budynku, jakości świadczeń, zapotrzebowania na usługi, po analizie dostępności placówek w sąsiednich gminach itp. W procesie restrukturyzacji placówek konieczne jest współdziałanie wszystkich samorządów w regionie i kasy chorych.