E=emcekwadrat, czyli zróbmy to same

Po dwunastu miesiącach od pamiętnego protestu pielęgniarek i położnych światło dzienne ujrzało rozporządzenie minister zdrowia w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zozach. Postanowiłem je zgłębić i skomentować, co nasza pielęgniarka naczelna skwitowała: "Nie będzie łatwo, dyrektorze!".

Łatwo trudny wzór matematyczny

Istotą rozporządzenia jest skomplikowany i trudny, na pierwszy rzut oka, wzór obliczeniowy, składający się z kilkunastu zmiennych, dzielonych, "sumowanych, odejmowanych i mnożonych. Przypomina mi się od razu kanapka maturalna, w której pod plasterkiem sera znajdowała się ściągawka z matematyki. Z pokorą wykorzystałem ściągawkę, nie bardzo nawet ją rozumiejąc. Wzór matematyczny z rozporządzenia, dający na wyjściu żądaną normę zatrudnienia, należy potraktować z taką samą pokorą jako ściągawkę – jako efekt pracy znających się na rzeczy profesjonalistów. Zadaniem praktyków niekoniecznie jest zrozumienie matematyki, ale "podstawienie" do wzoru odpowiednich, wskazanych w rozporządzeniu danych i wszystko samo się wyliczy.

Pielęgniarska kadra kierownicza będzie musiała jednak poświęcić sporo czasu na wyspecyfikowanie rodzaju i czasu trwania różnorodnych czynności, ale z doświadczenia wiem, że warto to uczynić i że wiele "ciekawostek" i dowodów złej organizacji pracy pojawi się w trakcie tych żmudnych prac. Dane można zresztą przetwarzać elektronicznie, z wykorzystaniem programów komputerowych opracowanych na zlecenie Departamentu Pielęgniarstwa Ministerstwa Zdrowia lub "na piechotę". Samorządy i związki zawodowe pielęgniarek przygotowują się już do przeszkolenia pracowników z każdej placówki, by potrafili zastosować rozporządzenie w praktyce.

Nie wierzyłem, ale uwierzyłem

Dwa lata temu nasz szpital (i kilka innych) wybrano do pilotowego projektu obliczenia zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską. Nie bardzo wtedy wierzyłem, że da to jakiś wymierny efekt. Naczelna z przełożoną coś tam liczyły, jeździły do Warszawy, wracały, znowu liczyły. Kategoryzowały pacjentów, ślęczały przy komputerach, które były za wolne i za głupie, bo nie stać nas było na lepsze. Doszło nawet do pierwszej w dziejach Lubartowa wizyty Naczelnej Pielęgniarki Kraju. Potem były wymiany dyskietek, konsultacje Marka Ziegmana z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, prelekcje cenionych dydaktyków krakowskich: Janiny Dragosz i Krzysztofa Brocławika. Jednym słowem – cyrk na kołach. Na koniec, po sześciu miesiącach, pojawiła się magiczna liczba: 395 – czyli tyle, ile pielęgniarek powinien zatrudniać nasz zintegrowany zoz w obu szpitalach i przychodniach.

Efekt tej pracy doceniłem tak naprawdę dopiero w styczniu 1999 roku, w gorącym okresie strajków pielęgniarskich. U nas nie było żadnych zwolnień ani żadnych dramatycznych protestów. Tylko – oczywiście – stały niedosyt, bo płaca strasznie marna.

Pacjent pacjentowi i oddział oddziałowi nierówny

Nie da się ustalić ogólnopolskiej normy opieki typu: trzy pielęgniarki w dzień, a dwie w nocy. Część pacjentów wymaga stałego, bezpośredniego nadzoru, częstych pomiarów ciśnienia itp., a inni – tylko np. drugiej poduszki.

Różna jest liczba łóżek i struktura obłożenia w oddziałach. Jeden ma ich sto, a drugi pięćdziesiąt. Na każdym leży np. stale po 40 pacjentów i do tego tak samo "ciężkich". Czyli obłożenie i potrzeby pielęgniarskie są podobne, choć jeden oddział jest dwa razy większy od drugiego.



Na jednym oddziale trzeba też np. co 60 minut zmieniać pozycję każdego pacjenta, a na innym – tylko co dziesiątego. W jednym szpitalu są sekretarki medyczne, a w innym ich robotę wykonują pielęgniarki odcinkowe. Tu pielęgniarka oddziałowa sama robi zakupy dla oddziału, a gdzie indziej robi to sekcja zamówień publicznych. Tu się szkoli uczennice z liceum medycznego, a tam nie. Tu są sanitariusze do pomocy, a w innym nie ma.

Tego się nie da uśrednić na jedno ogólnopolskie oko. Pani minister Knysok od miesięcy próbuje ustalić jednakową stawkę na dializy w skali całego kraju i jaka z tego już jest afera? Ceny coca-coli i kotleta schabowego są różne w różnych regionach i jakoś nikt nie próbuje ich odgórnie ujednolicić. Trzeba przyjąć do wiadomości istnienie lokalnych uwarunkowań, bo taka jest istota wolnego rynku i także idea reformy zdrowotnej.

Zaproponowany w rozporządzeniu wzór matematyczny pozwala na elastyczne ustalenie obiektywnych norm zatrudnienia dla każdego zakładu zdrowotnego oddzielnie i zgodnie z lokalnymi uwarunkowaniami. Nie ma sztywnej, ogólnopolskiej sztancy. I to jest jego duży plus.

Nie ma rozwiązań doskonałych

W przypadku braku związków zawodowych rozporządzenie dopuszcza konsultacje ze związkiem pracodawców. Nie wiadomo, z jakim ani co będzie, jeżeli w regionie nie ma związku pracodawców lub też np. dyrektor z Zamościa wybierze do konsultacji związek pracodawców ze Szczecina, bo nigdzie tego nie zakazano. Proponuję kolegom dyrektorom prowadzić współpracę w tej materii raczej z własnymi związkami zawodowymi i delegatami do samorządu pielęgniarek – w myśl zasady "bliższa koszula ciału".

Obłożenie i zapotrzebowanie na usługi pielęgniarskie zależy nie tyle od faktycznego wyboru pacjenta, czyli popytu, ile od sztucznie ustalonej liczby i ceny świadczeń zakupionych przez płatnika. Może się okazać, że standard zatrudnienia, opracowany na podstawie potrzeb ubiegłego roku, nie ma nic wspólnego z wynikiem konkursu ofert na rok 2000. Bardzo proszę więc lobby pielęgniarsko-położnicze o naciskanie płatnika, aby respektował rzeczywisty, obiektywny wybór placówki przez pacjenta.

Wobec odstąpienia od idei tworzenia przez samorządy terytorialne, tzw. planów zabezpieczenia opieki ambulatoryjnej w rozporządzeniu zasygnalizowano konieczność nieco innego podejścia do norm zatrudnienia w lecznictwie otwartym (§ 4). Zapis ma uniemożliwić lekceważenie zadań pielęgniarek/położnych podstawowej opieki zdrowotnej. Wprawdzie nie muszą one co chwila biegać na salę chorych, ale muszą o każdej porze roku dojechać na wizytę patronażową lub środowiskową w gminie. W lecie mogą np. dojechać "służbowo-ekologicznym" rowerem, ale jak w zimie? Na nartach czy rowerem na zimowych oponach? Wprawdzie przewidziano w rozporządzeniu tzw. pośrednie świadczenie pielęgniarskie, ale zabiera ono więcej czasu niż przejście z oddziału do laboratorium w szpitalnym ciepełku. Środowisko pielęgniarskie zawstydziło chyba polityków zdrowotnych i samorząd lekarski, podając skuteczne rozwiązanie problemu niedoszłych samorządowych planów zapewnienia opieki ambulatoryjnej – wg najprostszej na świecie zasady: zróbmy to same.