Dwuinstancyjność orzecznictwa lekarskiego ZUS

Ubezpieczonemu, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarza orzecznika, przysługuje prawo wniesienia sprzeciwu do komisji lekarskiej ZUS.

Sprzeciw można wnieść za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej, w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia. Warto podkreślić, że niewykorzystanie drogi odwoławczej w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych spowoduje odrzucenie przez sąd ewentualnego odwołania.

Sprzeciw wniesiony po terminie nie podlega rozpatrzeniu. Na wniosek ubezpieczonego, w uzasadnionych przypadkach, ZUS może przedłużyć termin na wniesienie sprzeciwu.

Rozpatrując sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, komisja lekarska w trzyosobowym składzie dokonuje ponownej oceny niezdolności do pracy i jej stopnia oraz ustala inne okoliczności związane z tą niezdolnością. W przypadku, gdy zgromadzona dokumentacja jest niewystarczająca, komisja lekarska może skierować ubezpieczonego na dodatkowe badania, a nawet na obserwację w szpitalu.

Komisja lekarska wydaje orzeczenie na podstawie zgromadzonej dokumentacji oraz po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego. Orzeczenie komisji lekarskiej może zostać wydane bez konieczności przeprowadzenia bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego tylko wtedy, gdy dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca do wydania orzeczenia.

W ramach swoich kompetencji komisja lekarska może zmienić orzeczenie lekarza orzecznika również na niekorzyść zainteresowanego, np. ustalić brak niezdolności do pracy albo niższy stopień niezdolności do pracy. Komisja dokonuje rozstrzygnięcia sprzeciwu w formie orzeczenia, które stanowi podstawę wydania przez ZUS decyzji. Decyzja ta podlega zaskarżeniu w drodze odwołania do sądu ubezpieczeń społecznych. Odwołanie wnosi się w ciągu 30 dni od dnia doręczenia decyzji ubezpieczonemu, za pośrednictwem ZUS, do sądu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby wnoszącej odwołanie.

Przepisy przewidują również środek kontroli orzeczenia lekarza orzecznika ZUS w postaci zarzutu wadliwości orzeczenia. Skorzystać z tego środka może prezes ZUS w terminie 14 dni od wydania orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia przez komisję lekarską.

O zgłoszeniu zarzutu wadliwości jednostka organizacyjna ZUS niezwłocznie zawiadamia zainteresowanego. W postępowaniu przed komisją, prowadzonym na skutek zgłoszenia zarzutu wadliwości orzeczenia, stosuje się zasady analogiczne jak przy rozpatrywaniu sprzeciwu wniesionego przez klienta.

Nadzór nad działaniem lekarzy orzeczników i komisji lekarskich sprawuje prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych za pośrednictwem naczelnego lekarza ZUS. Kontroli poddawana jest prawidłowość i jednolitość stosowania zasad orzecznictwa przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie.

Podsumowując, zasada dwuinstancyjności jest jedną z najważniejszych zasad postępowania administracyjnego. Zapewnia prawo do odwołania strony od decyzji nieostatecznych, zarówno negatywnych (nieuwzględniających w całości lub w części żądania zawartego we wniosku) jak i pozytywnych, bowiem tylko ubezpieczony może dokonać oceny czy jego interes prawny został w pełni zrealizowany.