Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 78–79/2000
z 5 października 2000 r.


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Częstość akcji serca czynnikiem ryzyka

Krystyna Łoboz-Grudzień

Prof. dr hab.  Krystyna Łoboz-GrudzieńPomimo wielu dowodów wskazujących na związek pomiędzy przyspieszoną częstością akcji serca (heart rate – HR) a miażdżycą i incydentami sercowo-naczyniowymi, znaczenie kliniczne HR jest nadal niedoceniane. Fizjologiczna rola HR jest zaś kluczowa dla funkcji układu krążenia. Z punktu widzenia hemodynamiki układu krążenia zmiany HR odgrywają rolę w utrzymaniu rzutu serca, z punktu widzenia funkcji mięśnia serca HR jest kluczowym determinantem zużycia tlenu. Na HR wpływa wiele czynników, między innymi: stres, regularna aktywność fizyczna, palenie papierosów, poziom ciśnienia krwi, lepkość krwi. HR spada wraz z wiekiem i jest wyższa u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Układ autonomiczny wydaje się najważniejszym modulatorem HR.

Już w 1945 r. Levy i wsp. wykazali, że wzrost spoczynkowej HR >100/min jest silnym predyktorem śmiertelności sercowo-naczyniowej. Udowodniono także, że tachykardia zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego. Prospektywnie obserwowano 22 741 oficerów armii USA z  prawidłowym ciśnieniem i  zanotowano, że nadciśnienie tętnicze rozwinęło się 2-3-krotnie częściej u osób z przemijającą tachykardią. Liczne badania epidemiologiczne (Framingham Heart Study, Glostrup County Study, Chicago People Gas Co and Western Electric Co Study), które łącznie objęły 30 tys. osób, wykazały w obserwacji odległej (5-36 lat), że wzrost HR > 84/min wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Śmiertelność była 3-krotnie wyższa przy HR 90-99/min w porównaniu z HR < 60/min. Wzrost HR > 84/min zwiększa ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u osób z nadciśnieniem tętniczym.

Udowodniono, że HR stanowi czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, nagłej śmierci sercowej i śmiertelności sercowo-naczyniowej niezależny od innych czynników, takich jak: ciśnienie krwi, poziom cholesterolu, masa ciała, palenie papierosów, cukrzyca czy przerost mięśnia serca.

Prospektywne amerykańskie badania epidemiologiczne Tecumseh w ogólnej populacji oraz europejskie HARVEST (Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study) w populacji osób z nadciśnieniem tętniczym wykazały zależność pomiędzy HR a ciśnieniem krwi i zaburzeniami metabolicznymi.

Istotne jest rozróżnienie pomiędzy rolą HR jako markera zwiększonego ryzyka a rolą HR jako patofizjologicznego czynnika w indukowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Wzrost HR może być wskaźnikiem nadmiernej aktywności sympatycznej, obniżonej aktywności fizycznej i utraty rezerwy sercowej. Grupa Juliusa w Ann Arbor wykazała, że tachykardia w nadciśnieniu tętniczym jest silnym markerem zaburzeń kontroli autonomicznej układu krążenia, które charakteryzują się wzrostem aktywności sympatycznej i spadkiem aktywności parasympatycznej. Nadmierna aktywność układu sympatycznego niezależnie od wartości ciśnienia krwi sprzyja procesom miażdżycowym. Udowodniono zależność pomiędzy zwiększoną aktywnością sympatyczną a innymi czynnikami ryzyka (tab. 1).



Z podwyższoną HR korelują takie czynniki, jak: wzrost hematokrytu, hyperinsulinemia, dyslipidemia, wzrost poziomu glukozy, wzrost ciśnienia krwi, wzrost wskaźnika masy ciała.

Julius i wsp. wykazali, że wzrost aktywności sympatycznej notuje się u 30% osób z nadciśnieniem tętniczym; skojarzony jest z hyperinsulinemią i dyslipidemią. Badania eksperymentalne wykazały, że nadmierna aktywność sympatyczna może powodować oporność na insulinę poprzez ostrą lub przewlekłą stymulację receptorów adrenergicznych. Wzrost aktywności sympatycznej powoduje spadek objętości osocza i wzrost hematokrytu. Aktywacja sympatyczna zwiększa aktywność płytek krwi, a zatem dochodzi do wzrostu lepkości krwi i skłonności do zakrzepów, a w konsekwencji do wzrostu incydentów wieńcowych. Stymulacja adrenergiczna nasila przerost mięśnia serca i naczyń. Przerost i wzrost oporu obwodowego przyspiesza rozwój nadciśnienia tętniczego, podczas gdy przerost w mikrokrążeniu wieńcowym obniża rezerwę wieńcową.

Potencjalne mechanizmy tłumaczące związek HR ze śmiertelnością sercowo-naczyniową

HR bierze udział w indukowaniu zwiększonego ryzyka poprzez efekt hemodynamiczny na ścianę naczynia i efekt arytmogenny (tab. 2).



HR jako hemodynamiczny czynnik ryzyka
Wiele teorii próbuje wytłumaczyć związek pomiędzy wzrostem HR a ryzykiem sercowo-naczyniowym. W świetle jednej z teorii, tachykardia postrzegana jest jako hemodynamiczny czynnik ryzyka poprzez wpływ na "ścianę naczynia" ("arterial wall stress"). Istnieje hipoteza, że wzrost HR powoduje zmianę prędkości i kierunku przepływu krwi i poprzez mechaniczne uszkodzenie śródbłonka naczyniowego sprzyja procesom miażdżycowym i  niestabilności blaszki miażdżycowej.

HR jako czynnik arytmogenny
Bezpośredni arytmogenny efekt przyspieszonej czynności serca to wpływ na zmiany elektrofizjologiczne mięśnia serca: spadek czasu trwania potencjału czynnościowego i czynnościowego okresu refrakcji, opóźnienie przewodzenia w tkankach, wzrost aktywności wyzwalanej i nieprawidłowego automatyzmu. Pośredni efekt arytmogenny wiąże się z nasileniem niedokrwienia. Przyspieszona częstość serca może także powodować powiększenie jam serca i upośledzenie funkcji mięśnia serca (tzw. tachycardiomiopathia).

Tachykardia, która jest wyrazem zwiększonej aktywności sympatycznej i zmniejszonej parasympatycznej, jest silnym predyktorem incydentów wieńcowych i nagłej śmierci sercowej. Zależność pomiędzy układem autonomicznym a nagłą śmiercią sercową jest dobrze udokumentowana. Aktywacja sympatyczna obniża próg migotania komór.

Korzyści z obniżenia częstości akcji serca HR

Wiadomo, że HR jest kluczowym determinatantem zapotrzebowania mięśnia serca na O2. Nawet przy braku zmian w tt. wieńcowych wzrost częstości serca może powodować niedokrwienie mięśnia serca. Redukcja HR poprzez wydłużenie czasu rozkurczu powoduje wzrost przepływu wieńcowego i obniżenie progu niedokrwienia. Obniżając HR, uzyskujemy efekt przeciwmiażdżycowy pośredni poprzez wpływ na śródbłonek naczyniowy oraz protekcję blaszki miażdżycowej. Redukcja HR powoduje podwyższenie progu migotania komór.



Kontrola częstości akcji serca HR – cel terapeutyczny w nadciśnieniu tętniczym

Obniżenie ciśnienia krwi jest efektywne w zmniejszeniu powikłań naczyniowo-mózgowych, natomiast mniej skuteczne w redukcji incydentów wieńcowych. Nadciśnienie tętnicze jest zespołem kompleksowym, obejmującym zaburzenia hemodynamiczne i metaboliczne, które wpływają na rozwój miażdżycy i incydentów wieńcowych. Układ autonomiczny odgrywa istotną rolę w patogenezie czynników ryzyka. Istnieją więc przesłanki, że leki hypotensyjne, które jednocześnie hamują aktywność układu sympatycznego, mogą być korzystne w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym.

Zarówno u osób normotensyjnych, jak i u osób z nadciśnieniem tętniczym, ciśnienie krwi i HR zmieniają się w zależności od aktywności fizycznej i psychicznej. Ciśnienie krwi, HR i aktywność sympatyczna są najwyższe w godzinach wczesnorannych. Jest dobrze udokumentowane, że zawał mięśnia serca, nagła śmierć sercowa i udary mózgu także częściej występują w godzinach rannych. Badania Framinhgam Heart Study wykazały 70% wzrost nagłej śmierci sercowej pomiędzy godz. 7 a 9 rano. Wykazano także 49% wzrost występowania udarów mózgu w godz. pomiędzy 6 rano a 12 w południe.

Mechanizm incydentów sercowo-naczyniowych w godzinach wczesnorannych wiąże się ze wzrostem aktywności neurohormonalnej, wzrostem katecholamin, aktywności reniny i kortyzolu. Liczne czynniki patofizjologiczne wpływają na rytm dobowy incydentów sercowo-naczyniowych, m.in. czynniki hematologiczne (wzrost agregacji płytek, zaburzenia fibrynolizy), czynniki naczyniowe (wzrost napięcia i oporu naczyniowego) oraz czynniki hemodynamiczne (wzrost ciśnienia krwi i HR). Lekami z wyboru, które zmniejszają efekty hemodynamiczne i zapobiegają incydentom wieńcowym w godzinach wczesnorannych, są beta-blokery. Beta-Blocker Heart Attack Trial ( BHAT) już wykazało, że propranolol redukuje poranny wzrost nagłej śmierci sercowej. Wiele badań klinicznych udowodniło, że beta-blokery są korzystne w zmniejszeniu śmiertelności po zawale mięśnia serca i że korzyści z leczenia są proporcjonalne do obniżenia HR. Jakkolwiek beta-blokery mają korzystny wpływ na częstość akcji serca, ich metaboliczne efekty, wzrost insulinooporności i niekorzystny wpływ na metabolizm lipidowy ograniczają ich zastosowanie w leczeniu hypotensyjnym.

Grupa blokerów kanału wapniowego jest heterogenna zarówno ze względu na efekty hemodynamiczne, wpływ na HR, jak i aktywność układu sympatycznego. Blokery kanału wapniowego, jakkolwiek mają neutralny efekt metaboliczny, mogą powodować niekorzystną aktywację układu sympatycznego. Nowe ich generacje – pochodne dihydropirydyny – nie powodują reflektorycznej tachykardii. Metaanaliza Grossmana i Messerliego 63 badań klinicznych oceniających wpływ blokerów kanału wapniowego na współczulny układ nerwowy u 1252 chorych z nadciśnieniem tętniczym wykazała, że Werapamil SR w porównaniu z długo działającymi pochodnymi dihydropirydyny zmniejsza częstość serca i aktywację współczulną.

Duże nadzieje wiąże się z lekami hypotensyjnymi, działającymi na centralny układ nerwowy, na receptory imidazolowe (moksonidyna i rilmenidyna), które redukują HR poprzez blokowanie układu sympatycznego.

Podsumowując: optymalne leczenie hypotensyjne powinno mieć na celu nie tylko obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, ale zmniejszenie aktywności sympatycznej, a zwłaszcza – obniżenie częstości akcji serca.

Prof. dr hab. Krystyna Łoboz-Grudzień, Oddział Kardiologiczny – Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka, Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego AM we Wrocławiu




Najpopularniejsze artykuły

Ile trwają studia medyczne w Polsce? Podpowiadamy!

Studia medyczne są marzeniem wielu młodych ludzi, ale wymagają dużego poświęcenia i wielu lat intensywnej nauki. Od etapu licencjackiego po specjalizację – każda ścieżka w medycynie ma swoje wyzwania i nagrody. W poniższym artykule omówimy dokładnie, jak długo trwają studia medyczne w Polsce, jakie są wymagania, by się na nie dostać oraz jakie możliwości kariery otwierają się po ich ukończeniu.

Najlepsze systemy opieki zdrowotnej na świecie

W jednych rankingach wygrywają europejskie systemy, w innych – zwłaszcza efektywności – dalekowschodnie tygrysy azjatyckie. Większość z tych najlepszych łączy współpłacenie za usługi przez pacjenta, zazwyczaj 30% kosztów. Opisujemy liderów. Polska zajmuje bardzo odległe miejsca w rankingach.

Testy wielogenowe pozwalają uniknąć niepotrzebnej chemioterapii

– Wiemy, że nawet do 85% pacjentek z wczesnym rakiem piersi w leczeniu uzupełniającym nie wymaga chemioterapii. Ale nie da się ich wytypować na podstawie stosowanych standardowo czynników kliniczno-patomorfologicznych. Taki test wielogenowy jak Oncotype DX pozwala nam wyłonić tę grupę – mówi onkolog, prof. Renata Duchnowska.

Diagnozowanie insulinooporności to pomylenie skutku z przyczyną

Insulinooporność początkowo wykrywano u osób chorych na cukrzycę i wcześniej opisywano ją jako wymagającą stosowania ponad 200 jednostek insuliny dziennie. Jednak ze względu na rosnącą świadomość konieczności leczenia problemów związanych z otyłością i nadwagą, w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie tą... no właśnie – chorobą?

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Onkologia – organizacja, dostępność, terapie

Jak usprawnić profilaktykę raka piersi, opiekę nad chorymi i dostęp do innowacyjnych terapii? – zastanawiali się eksperci 4 września br. podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

Czy NFZ może zbankrutować?

Formalnie absolutnie nie, publiczny płatnik zbankrutować nie może. Fundusz bez wątpienia znalazł się w poważnych kłopotach. Jest jednak jedna dobra wiadomość: nareszcie mówi się o tym otwarcie.

Zdrowa tarczyca, czyli wszystko, co powinniśmy wiedzieć o goitrogenach

Z dr. n. med. Markiem Derkaczem, specjalistą chorób wewnętrznych, diabetologiem oraz endokrynologiem, wieloletnim pracownikiem Kliniki Endokrynologii, a wcześniej Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawia Antoni Król.

Leki przeciwpsychotyczne – ryzyko dla pacjentów z demencją

Obecne zastrzeżenia dotyczące leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji za pomocą leków przeciwpsychotycznych opierają się na dowodach zwiększonego ryzyka udaru mózgu i zgonu. Dowody dotyczące innych niekorzystnych skutków są mniej jednoznaczne lub bardziej ograniczone wśród osób z demencją. Pomimo obaw dotyczących bezpieczeństwa, leki przeciwpsychotyczne są nadal często przepisywane w celu leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

Lecytyna sojowa – wszechstronne właściwości i zastosowanie w zdrowiu

Lecytyna sojowa to substancja o szerokim spektrum działania, która od lat znajduje zastosowanie zarówno w medycynie, jak i przemyśle spożywczym. Ten niezwykły związek należący do grupy fosfolipidów pełni kluczową rolę w funkcjonowaniu organizmu, będąc podstawowym budulcem błon komórkowych.

Pranie i pielęgnacja odzieży medycznej – najważniejsze wskazówki

Pranie fartuchów lekarskich i wszelakiej odzieży medycznej to nie tylko kwestia estetyki na co dzień i profesjonalnego wyglądu. Tutaj przede wszystkim znaczenie mają względy higieniczne. W niektórych placówkach obowiązek regularnego prania odzieży medycznej personelu leży po stronie pracodawcy, w innych z kolei pracownicy muszą zadbać o to sami. Przed wami najważniejsze informacje dotyczące skutecznego czyszczenia ubrań medycznych, środków czystości, a także przepisów z tym związanych.

Wielka woda 2024

W chwili kiedy zamykamy ten numer kwartalnika, południowo-zachodnią Polskę zalewa wielka woda. Powódź porównywalna do tej z 1997 roku, nazywanej powodzią tysiąclecia, niszczy, czasem bezpowrotnie, wszystko, co napotka po drodze

W jakich specjalizacjach brakuje lekarzy? Do jakiego lekarza najtrudniej się dostać?

Problem z dostaniem się do lekarza to dla pacjentów codzienność. Największe kolejki notuje się do specjalistów przyjmujących w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, ale w wielu województwach również na prywatne wizyty trzeba czekać kilka tygodni. Sprawdź, jakich specjalizacji poszukują pracodawcy!




bot