Clostridium difficile: od herbaty po… przeszczep stolca

Anna Kołodziejska

Beztlenowa laseczka Clostridium difficile to znany czynnik ryzyka uciążliwych biegunek u osób poddanych antybiotykoterapii. Zakażenia tą bakterią stanowią najczęstszą przyczynę biegunek u pacjentów hospitalizowanych.

Zwłaszcza jeśli czas pobytu w szpitalu przedłuża się powyżej czterech tygodni. W dużym stopniu zagrożeni są również pensjonariusze długoterminowych domów opieki. Bezsprzecznie za najwyższy czynnik ryzyka rozwoju infekcji C. difficile uznano antybiotykoterapię, zwłaszcza stosowaną do ośmiu tygodniu przed kontaktem z bakterią. Znaczenie ma rodzaj ordynowanych antybiotyków. Szczególne zagrożenie związane jest ze stosowaniem tych o szerokim zakresie działania (dotyczy to m.in. popularnej i często zalecanej penicyliny oraz cefalosporyny). Warto dodać, że na wzrost ryzyka zakażenia i wywołania zapalenia jelit wpływa także podeszły wiek pacjentów i obciążenie dodatkowymi schorzeniami. Nie pozostaje to bez znaczenia na rokowanie, a nawet szanse przeżycia.

Stosowanie leków przeciwbakteryjnych lekką ręką, co daje się zauważyć w wielu krajach na całym świecie, ułatwia drobnoustrojom zarówno kolonizowanie pacjentów, jak i rozprzestrzenianie w populacji oraz wywoływanie pełnoobjawowych zakażeń. Tylko w samej Ameryce obserwuje się pół miliona nowych, udokumentowanych przypadków biegunek spowodowanych laseczką C. difficile prowadzących do zgonów nawet trzydziestu tysięcy pacjentów rocznie. Nie stanowi to jedynego problemu. Poza zwiększającą się liczbą nosicieli oraz nowych, aktywnych zakażeń wzrasta także zagrożenie nabywania oporności przez szczepy tego beztlenowca. W przyszłości lekarze na całym świecie mogą zostać postawieni przed trudnym problemem, jak skutecznie leczyć pacjentów z zapaleniem jelit o etiologii C. difficile, i jak skutecznie zapobiegać nawrotom. Tym bardziej że schorzenie nie ogranicza się wyłącznie do nieprzyjemnych objawów, takich jak biegunka, bolesne skurcze brzucha czy gorączka. Zakażenie może być bardzo groźne w skutkach, zwłaszcza u pacjentów starszych, schorowanych, wyniszczonych – czyli dokładnie takich, których również w najwyższym stopniu dotyczy problem. Luźne stolce oddawane nawet do trzydziestu razy w ciągu doby mogą skutkować groźnym dla życia odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi, a śmiertelność w najcięższych przypadkach może sięgać pięćdziesięciu procent.


Sam wzrost liczby zakażeń to w tym przypadku niejedyny twardy orzech do zgryzienia dla lekarzy. Nieco ponad dziesięć lat temu pojawiły się pierwsze doniesienia o nowej mutacji bakterii. Powstały w ten sposób szczep prezentuje cechy, jakich nie obserwowano u C. difficile nigdy wcześniej. Głównym problemem jest jego wysoka zjadliwość sprzyjająca szerokiemu szerzeniu się kolonii oraz rosnąca oporność na antybiotyki. Dodatkowo bakteria nabyła zdolność tworzenia przetrwalników, co przyczynia się do zwiększenia liczby nawrotów i utrudnionej całkowitej eliminacji z układu pokarmowego nosiciela. Nie są to wszystkie niebezpieczeństwa związane z rozprzestrzenianiem patogenu. Poza utrudnionym leczeniem doraźnym i trwałą eliminacją, hiperwirulentny szczep o nadanej mu nazwie NAP1/BI/o27 powoduje zakażenia o znacznie cięższym przebiegu, na co wpływ mają produkowane przez niego toksyny A oraz B – w ilościach znacznie większych od typowych (rzędu nawet dwudziestokrotnie wyższych stężeń), a także zupełnie nowa toksyna – ADP-rybozylotransferaza, która została rozpoznana po raz pierwszy jako możliwy produkt wydzielany przez C. difficile.

Wobec rosnącego zagrożenia zarówno nabywania oporności przez bakterie, cięższego przebiegu choroby, jak i wyższego współczynnika nawrotów, naukowcy z wielu państw zaczęli skupiać swoją uwagę na tym problemie. Analizuje się różne aspekty choroby, poszukując skutecznych sposobów zapobiegania zakażeniom oraz metod trwałej eliminacji C. difficile z ustroju. Wyniki niektórych eksperymentów okazały się bardzo zaskakujące, a uzyskane dane często pokazywały zupełnie odwrotne zależności niż spodziewano się otrzymać. Co warto zaznaczyć, niezależnie od ośrodka, w którym przeprowadzano badanie (analiza publikacji z USA, Hiszpanii, Włoch, Indii oraz Chin) wszędzie uzyskiwano tendencję wzrostową liczby pacjentów z biegunką wywołaną zakażeniem C. difficile . Stałym i głównym czynnikiem ryzyka wciąż pozostawała kuracja antybiotykowa.

Naukowcy z oddziału intensywnej opieki medycznej ze szpitala Apollo w Ćennaj w Indiach zastanawiali się, czy nadużywanie leków przeciwbakteryjnych w ich kraju może mieć wpływ na promowanie wzrostu C. difficile w układzie pokarmowym. Ku zaskoczeniu naukowców okazało się, że liczba pacjentów z infekcyjnym zapaleniem jelit była tylko nieznacznie podwyższona względem danych amerykańskich. Drążono więc temat dalej, poszukując przyczyny. W ostatecznej konkluzji postawiono przypuszczenie, iż czynnikiem ograniczającym rozprzestrzenianie się C. difficile może być bardzo wysokie spożycie kurkumy oraz błonnika w diecie Hindusów. Prawdopodobnie znaczenie ma również częste spożywanie jogurtu jako naturalnego źródła żywych kultur bakterii chroniących przed szkodliwymi patogenami. Poszukując substancji pochodzenia roślinnego wykazujących działanie antybakteryjne wobec C. difficile pokazano pewien wpływ ekstraktu z liści morwy, liści i owoców limonki, a także wyizolowanego właśnie z kurkumy związku – xanthorrhizolu. Przypuszczalnie ta ostatnia substancja może okazać się drogą do sukcesu w walce ze szkodliwymi patogenami układu pokarmowego. Udało się udowodnić antybakteryjny wpływ kurkumy nie tylko wobec C. difficile, ale również innych czynników chorobotwórczych, w tym Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus czy Vibrio parahaemolyticus. Co ważne, popularna w Indiach przyprawa wykazuje działanie hamujące wzrost bakterii w układzie pokarmowym zarówno po spożyciu, jak i przy stosowaniu do konserwowania pokarmów, a swoje właściwości zachowuje nawet po obróbce termicznej w wysokiej temperaturze oraz w szerokim zakresie pH. Prawdopodobny mechanizm działania polega na promowaniu wzrostu pożądanych kolonii laseczek kwasu mlekowego (Lactobacillus) z jednej strony i hamowania rozwoju gatunków Clostridium oraz innych szkodliwych bakterii z drugiej (wyniki eksperymentu dotyczącego wpływu kurkumy i kapsaicyny w diecie przeprowadzonego na trzech gatunkach drobiu mięsnego).


Na tym projekcie naukowcy nie zakończyli poszukiwań. Badacze z kilku ośrodków klinicznych i szpitali w USA połączyli swoje siły dla wykazania wpływu diety na skład flory bakteryjnej układu pokarmowego oraz ryzyka nawrotu zapalenia jelit wywołanego przez C. difficile u pacjentów leczonych w przeszłości z powodu biegunki spowodowanej tym patogenem. Z projektu wykluczono osoby podejrzane o nabycie choroby w warunkach szpitalnych, aby skupić się wyłącznie na żywności jako głównym źródle zakażenia. Ostatecznie udało się uzyskać sześćdziesięciu ośmiu pacjentów, którzy zgodzili się wziąć udział w retrospektywnym badaniu. Prawie jedna trzecia z nich miała nawrót choroby po zapaleniu jelit spowodowanym C. difficile. Po raz kolejny okazało się, że stosowanie antybiotyków nieaktywnych wobec tego patogenu wiąże się ze znacznym ryzykiem infekcji. Co jednak ciekawe – uzyskano statystycznie istotną zależność w częstości nawrotów choroby u pacjentów po wypiciu... herbaty! Wykazano, że w grupie, której dotyczyła reinfekcja patogenem prawie połowa w ciągu doby przed ponownym wystąpieniem biegunki piła ten popularny wywar z liści, podczas gdy trwale wyleczone osoby stosowały napar w bardzo niewielkim procencie. Autorzy pracy zaznaczają konieczność powtórzenia analizy na większej grupie badawczej, celem potwierdzenia odkrytej zależności. Sugerują również, iż warto przyjrzeć się bliżej także wpływowi drugiego popularnego na całym świecie napoju – kawy, gdyż uzyskane wartości były o cal od potwierdzenia istotności statystycznej, a udowodnione w innych projektach bakteriobójcze działanie katechin obecnych w mniejszych ilościach także w ziarnach kawy mogłoby konfirmować taką zależność. Podobnie rzecz się miała w przypadku spożywania jaj. Znaczenie herbaty dla nawrotu C. difficile przypuszczalnie opiera się na jej bakteriobójczym działaniu wobec innych gatunków mikrobów. Czyni to florę jelitową bardziej przystępną dla groźnego patogenu opornego na działanie czynników aktywnych z liści herbaty. Jeśli udałoby się potwierdzić niespodziewanie odkrytą zależność, mogłoby to okazać się istotną wskazówką dla lekarzy i epidemiologów zwłaszcza w krajach, gdzie napar stanowi stały element codziennej diety mieszkańców, w tym również w Polsce.

Jeśli udałoby się udowodnić podobną zależność, warto by się zastanowić, czy nie byłoby zasadne, aby pacjenci zagrożeni nawrotem C. difficile unikali spożywania również innych produktów pochodzenia roślinnego, które wykazują szerokie działanie antybakteryjne. Takie właściwości udowodniono między innymi dla bazylii, oregano i tymianku. Nie analizowano natomiast ich potencjału odkażającego względem laseczek Clostridium.

Duży problem u ciężko chorych lub wyniszczonych pacjentów w przypadku nałożenia się na schorzenie podstawowe zakażenia C. difficile stanowi deficyt kaloryczny i utrata wody oraz elektrolitów podczas intensywnych biegunek. Zagraża to rozwojem poważnych komplikacji, jak patologiczne chudnięcie i związane z tym osłabienie oraz utrata naturalnych sił obronnych organizmu, a w dalszej konsekwencji nawet stan wstrząsowy lub sepsa. Naukowcy ze szpitala uniwersyteckiego w Kolorado chcieli zbadać, jak niedobór białka w diecie wpływa na kondycję zdrowotną pacjentów zakażonych C. difficile. Badanie przeprowadzali na myszach. Zwierzęta podzielili na trzy grupy, w których część otrzymywała pokarm o dwuprocentowej zawartości białka, w kolejnej proteiny stanowiły piątą część udziału w składzie pożywienia, natomiast pozostałe myszy stanowiły grupę kontrolną bez szczególnych modyfikacji diety. Spodziewano się, iż po zainfekowaniu zwierząt bakterią Clostridium modele prowadzone na karmie ubogiej w aminokwasy będą w gorszej kondycji, a wyniki analizy intensywności rozrostu kolonii bakteryjnych i wydzielanych przez nie toksyn odpowiednio wyższe. Co ciekawe, uzyskane wyniki nieoczekiwanie wykazały odwrotne rezultaty. Okazało się, że dieta uboga w białko poprawiała stan gryzoni, a nasilenie choroby było mniejsze. Podobnie ograniczeniu uległ stopień utraty masy ciała, a końcowa przeżywalność wzrosła. Wyniki analizy na grupach probantów były również lepsze po włączeniu terapii antybiotykowej oraz po przeszczepieniu mikroflory jelitowej techniką kolonoskopii. Wysnuto wniosek, iż niskobiałkowa dieta z zawartością aminokwasów od 2 do 20 proc. może wykazywać działanie ochronne w prewencji kolonizowania jelit przez C. difficile, a także ograniczać produkcję toksyn w przypadku aktywnego zakażenia. Być może byłoby zasadne wykonanie podobnej analizy na pacjentach szpitalnych?


Ostatecznie za najskuteczniejszą metodę leczenia i zapobiegania nawrotom zapalenia jelit wywołanego przez C. difficile uznano przeszczep flory jelitowej poprzez transplantację stolca pobranego od osoby zdrowej. Tym sposobem przywraca się prawidłową florę bakteryjną. Utrudnia to wzrost i rozprzestrzenianie patologicznych szczepów. Przeszczep stolca jest jednak obarczony niegroźnymi, ale nieprzyjemnymi objawami niepożądanymi, jak wzdęcia, kurczowe bóle brzucha i biegunki występujące po podaniu prawidłowych szczepów flory jelitowej w formie kapsułek doustnych lub wszczepienia do jelita grubego w trakcie zabiegu kolonoskopii. Ze względu na objawy uboczne w fazie aktywnej zapalenia wywołanego C. difficile u pacjentów z wyraźnie nasilonymi dolegliwościami zaleca się pozostać przy kuracji antybiotykowej metronidazolem lub wankomycyną.

Najpopularniejsze artykuły