Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 26–33/2015
z 9 kwietnia 2015 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


PET jest a pieniędzy nie ma

Bernadeta Waszkielewicz

Polskie szpitale onkologiczne wydały fortunę, by wyposażyć się w nowoczesne urządzenia tomografii pozytonowej (PET). Były do tego zachęcane – a teraz NFZ nie bardzo chce za te badania płacić.



Liczba pacjentów kierowanych na PET spada. Np. na Śląsku – jak policzyła „Gazeta Wyborcza” – w styczniu wykonano chorym 363 takie badania (rok wcześniej zrobiono ich 449). Na Mazowszu ta liczba spadła z 589 do 496, w Małopolsce – z 378 do 327. Wyjątkiem jest Dolny Śląsk, gdzie wykonano 60 PET więcej niż w pierwszym miesiącu 2014 roku. Można wysnuć z tego niezbyt dobre wnioski: pakiet onkologiczny miał przyspieszyć pacjentom rozpoznanie raka, a tymczasem w przypadku jednej z najszybszych i najlepszych metod, czyli PET, zadziałał wręcz odwrotnie.

Problem w tym, że w przypadku pacjentów z „zieloną kartą” pakietu, Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza porady lekarskie i wszystkie badania specjalistyczne ryczałtowo. Tymczasem, jak podsumowała „GW”, ryczałt ten nie pokrywa nawet średnich kosztów badań: „w przypadku pogłębionej diagnostyki raka prostaty ryczałt to 350 zł, choć sama tylko tomografia prostaty kosztuje 400 zł, a rezonans magnetyczny – od 550 do 700 zł. Najwyższy ryczałt jest w nowotworach klatki piersiowej – 1,5 tys. zł”. A wszystko to nadal dwa i pół razy mniej niż cena jednego badania PET!


Onkologia się nie bilansuje


Koszty i doświadczenie specjalistów nie potwierdzają argumentów NFZ, że jeden chory będzie wymagał przecież więcej badań, również tych droższych, a inny mniej i tańszych, więc na wszystkich wystarczy uśredniona stawka ryczałtu.

– To prawda, że niektórzy wymagają bardziej zaawansowanych, a inni niewielkiej liczby badań, tyle że to się nie bilansuje. Te proporcje są w onkologii bardzo zachwiane. Tu, aby naprawdę ocenić w jakim stanie zaawansowania jest choroba, badania są bardzo kosztochłonne. Taka dziedzina – zaprzecza Krzysztof Roszkowski, specjalista w dziedzinie radioterapii i dyrektor ds. medycznych jednego z najnowocześniejszych centrów onkologii w Polsce – CO w Bydgoszczy. Pracuje tu 20 lat, a ta placówka jako pierwsza w kraju zaczęła używać PET–CT, już w 2003 roku. Dyrektor widzi dobre, wręcz „życiodajne” strony „pakietu onkologicznego”, jak reżim czasowy (od rozpoznania do wdrożenia leczenia nie może upłynąć więcej niż dziewięć tygodni) czy nakaz decydowania o najskuteczniejszej formie terapii przez interdyscyplinarne konsylium lekarskie. Ale sposób finansowania badań do tych chwalonych rozwiązań nie należy: – W pogłębionej diagnostyce w niektórych sytuacjach zamiast PET wolimy wykonać inne badanie, które również jest w stanie określić stopień zaawansowania choroby. Jeśli można to zrobić. Rzecz jasna PET-em byłoby szybciej, łatwiej, tylko drożej. Oczywiście, jeśli inne metody zawodzą, nie dają jasnych wskazań i nie jesteśmy go w stanie zastąpić, to wykonujemy to badanie, choć do tego dokładamy.

Prof. Marek Dedecjus, kierownik Kliniki Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej w Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, też zbija argumenty NFZ: – To nie do końca prawda. Badanie PET–CT jest niezbędne w niektórych typach nowotworów przed włączeniem leczenia, aby móc ocenić skuteczność terapii, np. przy chłoniakach. W innych nowotworach decyduje o kolejności włączanego leczenia. Dlatego jego wycena w ramach pakietu powinna być zbliżona do wyceny kontraktowej NFZ, która po styczniowej korekcie jest i tak na granicy opłacalności. W przeciwnym wypadku lekarze i szpitale będą musieli rozważać zasadność ekonomiczną algorytmów terapeutycznych i diagnostycznych, co niekorzystnie może się odbić na procesie terapeutycznym. Innymi słowy: nie będą wykonywali badania przynoszącego dużą stratę finansową, mimo jego dużej wartości klinicznej.


To się nie opłaca


– Czy ktoś sprawdził finansowe skutki obecnych rozwiązań? – pyta, bo takiej pewności nie ma, prof. Jacek Jassem, członek zarządu i przewodniczący poprzedniej kadencji Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. – Poprzednio badanie PET było objęte odrębną refundacją, teraz znalazło się w ryczałcie, co na pewno zniechęca do jego wykonywania. PET jest najbardziej kosztownym badaniem diagnostycznym i istnieją do niego konkretne wskazania, które zmieniają się wraz z rozwojem wiedzy medycznej – dodaje.

Odrębna refundacja nadal jest – NFZ płaci za takie badania u pacjentów nie objętych pakietem. Ale dużo mniej niż w 2014 roku: zamiast 4,1 tys. zł za badanie, oferuje 3,3 tys. zł. Taka jest „nowa szczegółowa kalkulacja kosztów”. Prof. Jassem ma jednak wątpliwości, czy ktokolwiek zbadał ile wynoszą rzeczywiste koszty tego badania w Polsce. – Byłoby dobrze, aby zrobiła to Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – uważa. Na razie placówkom, którym państwo każe się bilansować, wykonywanie badań PET po prostu się nie opłaca. Jak ocenia prof. Dedecjus, niby akurat w warszawskim instytucie badań PET–CT wykonuje się teraz więcej, ale ze stratą. – Ponieważ wycena zmalała, a kwoty kontraktów nie uległy zmianie, więc liczba badań wzrosła. Niestety, kosztem świadczeniodawców, gdyż więcej wykonanych badań, to nie tylko wzrost kosztów pracowniczych i amortyzacji sprzętu, ale przede wszystkim zwiększone zużycie bardzo drogich radiofarmaceutyków – stwierdza. – Badanie z zastosowaniem FDG jest wciąż opłacalne, chociaż zbliża się do granicy opłacalności, ale badania z użyciem innych radiofarmaceutyków, takich jak 18F–cholina czy 18F–DOPA, są wycenione grubo poniżej kosztów. Konieczny jest ruch korygujący, różnicujący wycenę badania PET–CT, w zależności od rodzaju zastosowanego radiofarmaceutyku – zaznacza.

CO w Bydgoszczy co jakiś czas obserwuje spadek liczby wykonywanych PET-ów. Na razie nie jest on na tyle duży, żeby niepokoił, ale dyrektor Roszkowski przyłącza się do oceny: badania są wyceniane za nisko. Poniżej kosztów własnych.


Inwestycje przynoszące straty


A w PET lub w nowocześniejszy PET–CT (połączenie skanera pozytonowej tomografii emisyjnej z CT, czyli tomografem komputerowym) zaopatrzyło się już wiele szpitali. Zachęcał ich do tego sam rząd, który w Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2006–2015 zakładał budowę kilku ośrodków PET–CT w Polsce. Ministerstwo Zdrowia planowało stworzenie sieci 16 takich ośrodków: trzech w Warszawie, po dwa w Bydgoszczy i Poznaniu, po jednym w Gliwicach, Kielcach, Wrocławiu, a potem w Łodzi, Szczecinie, Gdańsku, Zielonej Górze, Rzeszowie i Krakowie. Tyle – jak uznał resort – Polsce potrzeba. Koszt 64-rzędowego skanera PET–CT to mniej więcej 12 mln zł. Pierwsza Pracownia Pozytonowej Tomografii Emisyjnej PET–CT w Centrum Onkologii w Bydgoszczy przez wiele lat była jedyną w Polsce. Ale dziś ośrodków dysponujących PET i PET–CT jest około 20. Jeśli refundacja nie będzie pokrywać kosztów badań, będą one ponosić straty.

– Przy dużych inwestycjach bardzo liczy się bilans finansowy. Badania PET–CT są drogie ze względu na konieczność zakupu drogiego sprzętu, dostosowania pomieszczeń, zatrudnienia techników i radiochemików, duże koszty radiofarmaceutyków, ale także wysokie koszty serwisu – wylicza prof. Dedecjus. – Rzetelna wycena tej procedury jest niezbędna, aby z jednej strony zapewnić wysokiej klasy diagnostykę pacjentów, a jednocześnie umożliwić dalszy rozwój tej perspektywicznej dziedziny – dodaje. I zaznacza, że największą stratę generuje sprzęt nieużywany. Dlatego nawet pozorne zwiększenie kontraktów na badania PET może na koniec przynieść stratę. Na przykład na Pomorzu badanie powinno być teraz bardziej dostępne niż w roku 2014. Obecnie kontrakt z NFZ przewiduje wykonanie 1,3 tysiąca badań, o prawie 300 więcej niż rok temu. Ale w zeszłym roku Fundusz zapłacił dodatkowo za 740 badań pacjentów z Pomorza poza Gdańskiem, bo niski kontrakt jedynego tam ośrodka wykonującego PET – Zakładu Medycyny Nuklearnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego – skończył się w połowie października. W sumie badań mogłoby być na Pomorzu nawet dwa tysiące rocznie, lecz NFZ za tyle nie zapłaci. Aparat był więc w 2014 roku wykorzystywany przez trzy dni w tygodniu. Teraz – przez trzy do czterech. Od wprowadzenia pakietu onkologicznego liczba skierowań na to badanie spadła. – Dlatego nie tylko cena badań, ale także ich liczba musi zostać skalkulowana w zależności od potrzeb i możliwości jednostki. Podsumowując: ponowna wycena badania, zróżnicowanie ceny w zależności od rodzaju izotopu, oraz wykorzystanie możliwości istniejących jednostek stanowi klucz do optymalnego, ekonomicznie uzasadnionego eksploatowania istniejącego potencjału diagnostycznego – podsumowuje Marek Dedecjus.


Za dużo czy źle używane?


Były szef Towarzystwa Onkologicznego widzi, co prawda, jeszcze inne powody strat, jakie mogą teraz ponosić placówki, które zainwestowały w nowoczesne skanery. – Pracownie PET–CT były początkowo objęte ministerialnym programem, który oparty był na rzeczywistych potrzebach kraju. Później pracownie te zaczęły powstawać „oddolnie” ze środków zarówno publicznych, jak i prywatnych. Niezależnie od tego, czy była taka lokalna potrzeba. W efekcie, tych pracowni jest za dużo i nie są w pełni wykorzystywane. Obawiam się, że obecne regulacje pogłębią ten proces – uważa prof. Jassem. Jednak dyrektor Roszkowski zaznacza, że po prostu szerokie zastosowanie PET jest za mało znane. – PET-ów nie jest za dużo, bo trzeba pamiętać, że mogą być wykorzystywane nie tylko w onkologii. Na przykład także w neurologii czy kardiologii. PET ma szerokie zastosowanie, tylko lekarze innych specjalności muszą mieć tego świadomość – mówi. Poza tym – w ocenie bydgoskiego specjalisty – PET jest przepotężnym narzędziem, które daje nieocenione efekty, np. przy planowaniu radioterapii, i powinien być szerzej stosowany. Pokazuje bowiem wyraźnie, gdzie są zmiany nowotworowe i dzięki temu wiadomo, że wszystkie te miejsca muszą otrzymać równie dużą, niszczącą dawkę radioterapii. Przed PET-em wiele tych miejsc było i jest pomijanych, nienaświetlonych, bo nikt nie wiedział, że są tam komórki nowotworowe i pacjent miał mniejszą szansę na wyleczenie. – No tak, ośrodki wydały mnóstwo pieniędzy na wyposażenie. To są drogie urządzenia, a potem koszty eksploatacji również są drogie. Kosztów nie można obniżyć. Jeśli wykonuje się badań mniej, jeśli nie ma odpowiedniego finansowania, to mogą pojawić się straty. Firma do tego dopłaca – przyznaje. – Ale włodarze opieki zdrowotnej powinni mieć świadomość, że są obszary medycyny, które są drogie i jakiego systemu byśmy nie wymyślili, to nie da się uniknąć niektórych kosztów. W rozpoznaniu i leczeniu nowotworów tak jest na całym świecie – dodaje. Bydgoszczy nie odstrasza więc inwestowanie w jeszcze nowocześniejsze urządzenia – w zeszłym roku sprowadziła ze Stanów Zjednoczonych Ameryki i uruchomiła PET–MR. To pozytonowa tomografia emisyjna połączona z rezonansem magnetycznym, który ma jeszcze lepszą rozdzielność niż CT i pokazuje więcej szczegółów. – Mamy ten aparat, nie wiem czy ma go jeszcze ktoś w Europie. Ale niestety NFZ nie chce badań nim finansować. Nie ma tego w zestawie. Możemy go używać, ale na własny koszt. Koszt znaczników w nim wykorzystywanych i jednego badania jest wysoki, kosztuje nas to ponad 6 tysięcy złotych. Robimy więc te badania na razie tylko prywatnie – mówi Roszkowski.

Prof. Jassem przyznaje, że badanie PET stanowiło rewolucję w diagnostyce, szczególnie w onkologii,
i powinno być dostępne we wszystkich uzasadnionych klinicznie sytuacjach. – Ale trzeba równocześnie zapewnić, aby nie było ono nadużywane, co poprzednio było codziennością. Temu powinny służyć standardy medyczne, których w Polsce nie ma – zauważa. Naukowe towarzystwa onkologiczne przygotowują właśnie propozycje wskazań do wykonywania tych badań. – Dobrze byłoby, aby stały się one wytycznymi przestrzeganymi zarówno przez lekarzy, jak i płatnika – mówi były szef PTO, bo i teraz, jego zdaniem, wiele tych badań wykonuje się zupełnie niepotrzebnie. A dodatkowo nierzetelne informacje medialne sugerujące, że „PET pomaga wykryć wczesnego raka” powodowały, że ludzie sami zgłaszali się do pracowni PET. – I kupowali sobie w ten sposób błędne poczucie bezpieczeństwa. Wykonywanie badań w takich sytuacjach uważam za wykorzystywanie naiwności społeczeństwa i narażanie pacjentów na nieuzasadnione ogromne wydatki. Rozumiem, że w dobie komercjalizacji ochrony zdrowia robi się wiele dziwnych rzeczy, ale tego nie można tolerować – zaznacza Jassem. Z drugiej strony – dodaje gdański specjalista – limity NFZ uniemożliwiały wykonanie badania tam, gdzie było to konieczne. Istniały także ogromne różnice regionalne w dostępie do tej metody, więc chorzy podróżowali po całej Polsce, aby przeprowadzić badanie tam, gdzie było to możliwe, a oddziały NFZ i tak musiały zapłacić za wystawione rachunki. – Powodowało to wyłącznie ogromną uciążliwość dla chorych, natomiast w żadnym stopniu nie racjonalizowało kosztów. Mam wrażenie, że obecnie nikt już nie panuje nad sytuacją, a wprowadzenie „pakietu onkologicznego” jeszcze to pogłębi – ubolewa.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Samobójstwa wśród lekarzy

Jeśli chcecie popełnić samobójstwo, zróbcie to teraz – nie będziecie ciężarem dla społeczeństwa. To profesorska rada dla świeżo upieczonych studentów medycyny w USA. Nie posłuchali. Zrobili to później.

Czy Trump ma problemy psychiczne?

Chorobę psychiczną prezydenta USA od prawie roku sugerują psychiatrzy i specjaliści od zdrowia psychicznego w Ameryce. Wnioskują o komisję, która pozwoli zbadać, czy prezydent może pełnić swoją funkcję.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Słowo w medycynie

Uważność i budowanie więzi. Kierowanie się opowieścią pacjenta w praktyce klinicznej. Medycyna narracyjna zyskuje popularność w krajach anglosaskich, a jej zwolennicy przekonują, że może wzbogacić dotychczasowe podejście do leczenia.

Clostridium difficile: od herbaty po… przeszczep stolca

Beztlenowa laseczka Clostridium difficile to znany czynnik ryzyka uciążliwych biegunek u osób poddanych antybiotykoterapii. Zakażenia tą bakterią stanowią najczęstszą przyczynę biegunek u pacjentów hospitalizowanych.

Promieniowanie ultrafioletowe

Piękna opalenizna zwykle kojarzy się ze zdrowiem. Czy jest to dobre skojarzenie? Dla wielu tak. To ich przyciągają solaria, by niezależnie od pory roku mogli wyglądać jak po pobycie na nadmorskiej plaży. Opalanie to ekspozycja naszej skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Efekty tego oddziaływania na ludzką skórę budzą coraz większy niepokój świata medycznego, a ze zdrowiem niewiele mają wspólnego (...)




bot