Samorządowa "trzecia droga"

Krzysztof Bukiel

Wybory – tradycyjnie – to festiwal pomysłów na rozwiązanie dotychczas nie rozwiązanych problemów. Do takich należy ciągle służba zdrowia. Kluczowym problemem jest w tym przypadku ilość pieniędzy przeznaczonych na lecznictwo. Tego tematu politycy wolą jednak nie poruszać. Muszą zatem proponować jakiś inny, "cudowny sposób", który sprawi, że za te same pieniądze służba zdrowia zacznie funkcjonować lepiej. Takim remedium na jej problemy staje się ostatnio koncepcja tzw. samorządowej służby zdrowia, mająca stanowić swoistą "trzecią drogę" między ubezpieczeniowym a budżetowym lecznictwem.

Pomysł likwidacji kas chorych i przekazania pieniędzy z kas samorządom ogłosił nieśmiało SLD już dobrze ponad rok temu. Później "próbny balon" z taką samą propozycją wysłało PSL, ostatnio także – Platforma Obywatelska. W jej akurat przypadku trudno się dziwić. Główną część Platformy stanowią bowiem byli działacze Unii Wolności, która zawsze – i początkowo jako jedyna – zdecydowanie opowiadała się za taką formą organizacji i finansowania lecznictwa. Zresztą właśnie starania UW – z czasów gdy była ona w koalicji z AWS – sprawiły, że obecny system opieki zdrowotnej bardziej przypomina budżetową niż ubezpieczeniową służbę zdrowia.

Jakkolwiek pomysł likwidacji kas chorych i zastąpienia ich samorządową służbą zdrowia może – osobom nie zorientowanm – wydawać się oryginalny i wart poparcia, to w istocie zdradza jedynie bezsilność polityków wobec sytuacji w ochronie zdrowia i chęć ucieczki w tani populizm. Autorzy tej propozycji opierają się bowiem na dość prymitywnym rozumowaniu: kasy chorych są krytykowane – trzeba zlikwidować kasy i w ten sposób zadowolić "lud", nie wnikając w istotne przyczyny tej krytyki. Trzeba również zaproponować coś – z pozoru – nowego, czego jeszcze nie było. Budżetową służbę zdrowia mieliśmy już w Polsce przez niemal 50 lat i ostatecznie się skompromitowała. Obecnie – wg oficjalnej wykładni i powszechnych opinii, chociaż wbrew rzeczywistości – mamy ubezpieczenia zdrowotne, ale one też się skompromitowały. Został zatem trzeci wariant: służba zdrowia finansowana i organizowana przez samorząd terytorialny.

Spróbujmy się jednak zastanowić, co rzeczywiście dobrego przyniósłby ten sposób organizacji opieki zdrowotnej. Czy zlikwidowałby np. największe wady obecnego systemu?

Jedną z nich jest monopolistyczna pozycja płatnika świadczeń zdrowotnych. To właśnie dlatego kasy chorych mogą narzucać świadczeniodawcom nawet skrajnie niekorzystne umowy, dowolnie zaniżać stawki na świadczenia i dowolnie je różnicować, wypaczając zasady uczciwej konkurencji. Mogą – w końcu – nie podpisać umowy ze świadczeniodawcą, z którym nie chcą, a strona pokrzywdzona nie ma żadnych możliwości dochodzenia swoich praw. Jednym z głównych "narzędzi" zapewniających kasom monopolistyczną pozycję jest oczywiście tzw. konkurs ofert, czyli – w praktyce – przyznanie osobom zarządzającym tymi instytucjami prawa do dowolnego kreowania "dobrych" i "złych" zakładów.

Czy wprowadzenie samorządowej służby zdrowia zlikwiduje tę nadzwyczaj uprzywilejowaną pozycję płatnika? Oczywiście – nie. Być może, nie będzie "konkursu ofert", ale zastąpi je bezpośrednie, administracyjne przydzielanie pieniędzy wybranym świadczeniodawcom przez urzędników samorządowych. Zlikwiduje się przy tym – już definitywnie – rodzącą się tu i ówdzie konkurencję między świadczeniodawcami. Nie do pomyślenia jest przecież, aby jeden powiat "utrzymywał" przychodnie lub szpital w innym powiecie, przekazując tam pieniądze na leczenie swoich mieszkańców. Od chwili wprowadzenia samorządowej służby zdrowia dyrektorzy szpitali mogliby jednak wreszcie spać spokojnie, a ci, którzy nie zdążyli jeszcze skończyć studiów menedżerskich – dać sobie z nimi spokój. Nikt i nic nie będzie już wymagać od dyrektora szpitala umiejętności zarządzania szpitalem zgodnie z zasadami ekonomii. Trzeba będzie – po prostu – wykorzystać budżet przeznaczony na dany rok i odpowiednio uzasadnić tworzące się kolejki pacjentów.

Wprowadzenie samorządowej służby zdrowia nie zlikwiduje również kolejnej istotnej wady obecnego systemu, jaką jest niedostosowanie ilości środków finansowych do potrzeb zdrowotnych obywateli. Tak jak dzisiaj (i jak przez kilkadziesiąt ostatnich lat), o ilości pieniędzy przeznaczonych na leczenie decydować będą politycy, a dla uzasadnienia marnotrawstwa – będą obiciążać obywateli coraz to wyższymi podatkami. Deficyt świadczeń zdrowotnych i kolejki do leczenia pozostaną zatem w samorządowej służbie zdrowia równie trwałym elementem jak obecnie. Dla niezadowolonych z takiego systemu pozostanie jedynie leczenie całkowicie prywatne, na które – przy rosnącym fiskalizmie – stać będzie niewielu.

Samorządowa służba zdrowia nie jest też żadnym lekarstwem na nadużywanie świadczeń zdrowotnych przez pacjentów. Jego przyczyną jest bowiem brak bezpośredniego udziału własnego pacjentów w pokrywaniu kosztów świadczeń. Wprowadzenia takiego współpłacenia nie przewidują jednak ci, którzy chcą zastąpić kasy chorych samorządem terytorialnym.

Jeśli samorządowa służba zdrowia nie likwiduje żadnej z głównych wad obecnego systemu, jakie argumenty są przytaczane za jej wprowadzeniem? Jednym z nich jest teza, że samorząd terytorialny lepiej wydaje pieniądze niż budżet centralny. Twierdzenie to jest jak najbardziej słuszne, ale nie ma ono w przypadku lecznictwa żadnego zastosowania. Obecnie bowiem o wydatkowaniu środków przez szpitale, przychodnie czy inne zakłady opieki zdrowotnej nie decyduje żaden "centralny urzędnik", ale – sami świadczeniodawcy.

Kolejnym, chyba najważniejszym argumentem zwolenników samorządowej służby zdrowia, jest twierdzenie, że pieniądze są lepiej wykorzystywane, gdy wszystkie środki przeznaczane na opiekę zdrowotną nad daną populacją pozostają w jednym ręku. Dzięki temu dysponent może przeznaczyć środki, które "zarobił" na mniej kosztownych świadczeniach, na usługi bardziej deficytowe oraz nie ma "przerzucania kosztów" między placówką poz a szpitalem lub specjalistyką. Sytuacja taka zaistnieje, gdy na danym terenie, np. w powiecie, nastąpi ponowna integracja wszystkich działów lecznictwa, zespolonych w jednej strukturze organizacyjnej. W samorządowej służbie zdrowia nie będzie więc miejsca na prywatne gabinety lekarskie, podpisujące kontrakty z dysponentem środków publicznych. Zostanie w ten sposób zaprzepaszczony kolejny pozytywny element obecnego systemu, jakim jest prywatyzacja ambulatoryjnych usług lekarskich – wymuszona co prawda oddolnie przez lekarzy, ale akceptowana, a nawet popierana przez kasy chorych. Zauważmy przy tym, że proponowana przy tej okazji integracja opieki zdrowotnej na danym terenie miała już w naszym kraju miejsce. W ten sposób funkcjonowały w Polsce przez prawie ćwierć wieku Zespoły Opieki Zdrowotnej. Obejmowały one terytorialnie dzisiejsze powiaty, łączyły poz, specjalistykę i szpital, a dysponentem wszystkich środków był dyrektor ZOZ. Zatem samorządowa służba zdrowia już w Polsce była. Faktem jest, że ZOZ-y były swego czasu bardzo wysoko oceniane przez ekspertów WHO. Faktem jest jednak również to, że nie sprawdziły się w Polsce, bo właśnie złe funkcjonowanie służby zdrowia, tak zorganizowanej, spowodowało konieczność jej reformy.

Dlaczego mamy zatem wracać do rozwiązań wcześniej już skompromitowanych? Czy tylko dlatego, że – kryjąc się pod inną nazwą – noszą pozory nowości? Zamiast silić się na oryginalność i uciekać od rzeczywistych problemów służby zdrowia, politycy powinni przyjrzeć się obecnej i dawnej sytuacji w ochronie zdrowia, w sposób chłodny i bez uprzedzeń politycznych. Musieliby wtedy zauważyć, że poprawa sytuacji nastąpiła tylko tam, gdzie ma miejsce rzeczywista, rynkowa konkurencja między świadczeniodawcami, gdzie nastąpiła prywatyzacja usług medycznych, a kasa chorych samoograniczyła się w swojej monopolistycznej pozycji, wprowadzając dla wszystkich świadczeniodawców jednakowe ceny za jednakowe procedury, rezygnując z limitowania świadczeń. Należałoby zatem upowszechnić te pozytywne, rynkowe elementy, a nie – proponować jakąś "trzecią drogę", która – w istocie – jest drogą donikąd.