Efekty leczenia SMA dziś zaskakują lekarzy
Program B102, w którym dostępne są trzy terapie modyfikujące przebieg choroby, obejmuje 85-90 proc. pacjentów z SMA, czyli ok. 1150 osób, z czego 55 proc. stanowią dzieci. Program realizowany jest w 37 ośrodkach – siedemnastu pediatrycznych i dwudziestu dla osób dorosłych. Jednym z największych wyzwań definiowanych przez neurologów jest konieczność rozbudowy sieci ośrodków dedykowanych pacjentom dorosłym.
Polska światowym lider leczenia SMA
Polska jest jednym z nie tylko z europejskich, ale światowych liderów leczenia rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). W programie lekowym dostępne są dla pacjentów wszystkie zarejestrowane w tej chwili terapie (nusinersen, onasemnogen abeparwowek, rysdyplam), które modyfikują przebieg choroby. – Największe doświadczenia mamy oczywiście w zakresie stosowania nusinersenu, który jest refundowany od początku 2019 roku, a wcześniej był dla niektórych chorych dostępny w ramach programu wczesnego dostępu – mówiła podczas konferencji X Warszawskie Dni Chorób Nerwowo-Mięśniowych prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Centralnego Szpitala Klinicznego UCK WUM, przewodnicząca Rady ds. Chorób Rzadkich.
Nusinersen w programie B102 otrzymywało we wrześniu 684 pacjentów, 385 było leczonych risdiplamem, 72 dzieci otrzymało onasemnogen abeparwowek. Ponad 500 pacjentów jest leczonych nusinersenem od 6 lat (czyli od stycznia 2019 roku), są też tacy, którzy nusinersen – pierwszy zarejestrowany lek – przyjmują od 8 lat. Dzięki decyzji Ministerstwa Zdrowia, co podkreślano podczas konferencji wielokrotnie, lek od samego początku programu mogli otrzymać wszyscy pacjenci z diagnozą SMA: nie wykluczano żadnego chorego ani ze względu na postać SMA, ani na wiek czy stadium zaawansowania rdzeniowego zaniku mięśni.
Leczyć czy nie leczyć?
Oprócz oczywistych indywidualnych korzyści, jakie odniósł każdy z zakwalifikowanych do programu pacjentów, korzyść odniosła też nauka, bo polskie doświadczenia ze stosowania nusinersenu, ze względu na szeroki przekrój populacji chorych, która otrzymuje leczenie, rewolucjonizują to, co badacze mogli zakładać, gdy lek wchodził na rynek. Choćby dlatego, że badania rejestracyjne nie objęły populacji pacjentów dorosłych. Wśród nich dominowali chorzy z SMA2 i SMA3. Dorosłych czy nawet starszych nastolatków z najcięższą postacią choroby SMA1 nie było wówczas zbyt wielu. Diagnozie SMA1, stawianej we wczesnym niemowlęctwie, jeszcze dekadę temu towarzyszyła często informacja, że dzieci z tą chorobą często nie dożywają nawet drugiego roku życia.
Prof. Kostera-Pruszczyk jednocześnie zastrzegała, że nie ma łagodnego SMA. – To zawsze choroba postępująca. Dlatego trudno mówić o dylematach – leczyć czy nie leczyć?
Odpowiedź dla lekarza jest oczywista: leczyć. Efekty tego leczenia dziś zaskakują – również lekarzy. Dość szybko okazało się, że stosowana terapia nusinersenem nie tylko chroni pacjenta przed postępem choroby i pozwala utrzymać sprawność w sposób zauważalny, odczuwalny przez pacjenta i dający się zmierzyć klinicznie przywraca.
Nie ma oczywiście żadnych wątpliwości: największe korzyści z terapii odnoszą dzieci, które otrzymują leczenie przed pojawieniem się objawów, co od marca 2022 roku jest możliwe w całym kraju, dzięki włączeniu SMA do panelu badań skriningowych noworodków. Dzieci, które otrzymały lek nusinersen czy onasemnogen abeparwowek, przed pojawieniem się objawów, w zdecydowanej większości rozwijają się tak, jak zdrowi rówieśnicy. W przypadku dzieci starszych, czy też osób dorosłych, nie ma tak spektakularnych efektów, ale też nikt ich nie zakładał. I lekarze, i pacjenci marzyli o stabilizacji, zatrzymaniu postępów choroby. Tymczasem okazało się, że z każdą kolejną dawką pacjenci zyskiwali poprawę, co dokumentują wyniki badań, w których zestawiono ocenę stanu pacjenta po 14. i 30. miesiącach terapii nusinersenem.
Uzyskać z terapii jak najwięcej
Polskie badania pokazują wręcz lepsze wyniki niż te, które uwzględnia opublikowana niedawno w Advanced Therapy metaanaliza, obejmująca dostępne do 2024 roku wyniki w sumie 31 badań nad skutecznością nusinersenu. Dowodzi ona, że lek powoduje stabilizację, a u wielu pacjentów także poprawę funkcji motorycznych i to w dłuższej perspektywie czasowej.
Jednak polskie dane pokazują znacznie więcej. – Wyniki badań z naszych ośrodków pokazują, że nasi pacjenci zyskują więcej dzięki leczeniu niż to wynika z metaanalizy zespołu prof. Hegenackera. Prawdopodobnie wynika to z tego, że nasi pacjenci nie tylko dostają leczenie, ale także rehabilitują się, również za własne środki. Wszystko po to, żeby uzyskać z terapii jak najwięcej – przyznawała prof. Kostera-Pruszczyk.
Polskie badania są znaczące jeszcze z jednego powodu: obejmują szerokie spektrum pacjentów objawowych, z których wielu rozpoczęło leczenie w zaawansowanym, potwierdzonym na skalach stadium choroby. A wyniki, jakie uzyskują po wielu miesiącach terapii, pokazują znaczące zmiany, przekraczające 4 punkty w skali CHOP-INTEND i 3 punkty w skali Hammersmith. Są to zmiany istotne klinicznie, czyli takie, które pacjent zauważa w codziennym życiu.
Widoczna i odczuwalna poprawa
Choć podczas konferencji poświęconych leczeniu SMA największe wrażenie robią – zarówno na laikach, jak i profesjonalistach – udokumentowane zdjęciami (a zwłaszcza filmikami) historie małych dzieci, które mimo diagnozy zachowują się, bawią i żyją tak, jak ich zdrowi rówieśnicy, choćby wspinając się na meble czy korzystając z placów zabaw, trudno przejść obojętnie wobec dowodów, jak bardzo leczenie zmieniło sytuację pacjentów dorosłych. Tak jak pacjent z SMA3, mężczyzna obecnie 44-letni, zdiagnozowany sześć lat temu, który łagodne objawy choroby miał od dzieciństwa (trudności z bieganiem i wchodzeniem po schodach). – Pacjent jest leczony w naszej klinice. Cele, jakie chciał osiągnąć, to poprawa zdolności wstawania z krzesła. Dzięki leczeniu zdobył lub odzyskał umiejętność: przetaczania się z brzucha na plecy bez użycia rąk, przyciągania nóg do brzucha do maksymalnego wysunięcia, wstawania z klęku na jednej nodze z podparciem. Pacjent siada na podłodze bez podpierania się rękami, podskakuje na wysokość 32 cm (wcześniej tylko 5 cm), wchodzi po schodach naprzemiennie, bez poręczy, co wcześniej było nieosiągalne. Biega! – wyliczała prof. Kostera-Pruszczyk.
Nowe możliwości w zasięgu ręki
Kolejne miesiące i lata przyniosą nowe możliwości. – Wyniki badania DEVOTE pokazują, że zwiększenie dawki nusinersenu może przynosić dodatkową poprawę funkcji motorycznych u pacjentów z SMA, nawet u tych, którzy są leczeni od lat. Nowy oligonukleotyd antysensowny – salanersen, który może być podawany pacjentom raz w roku. Program lekowy będzie ewoluował – wyrażała nadzieję ekspertka. – Mało rzeczy nam tak wychodzi, jak ten program.
Elastyczne podejście do granicy wieku pacjentów
Jedną z najbardziej oczywistych miar sukcesu jest to, że również pacjenci z najcięższą postacią choroby mają realne szanse na długie życie. Ale aby tak było, muszą mieć zapewnioną odpowiednią opiekę, co pociąga za sobą – jak mówiła dr n. med. Anna Łusakowska z Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – konieczność zwiększenia liczby ośrodków dedykowanych osobom dorosłym. Opracowania i dopracowania wymaga również procedura przekazywania pacjenta pediatrycznego do systemu dla dorosłych. – Pacjent pediatryczny jest kompleksowo zaopiekowany. U pacjentów dorosłych tej kompleksowości nie ma, opieka specjalistyczna jest podzielona, a więc z punktu widzenia pacjenta trudniejsza – wskazała, podkreślając, że dotyczy to wszystkich obszarów, nie tylko samych poradni AOS, ale również diagnostyki czy rehabilitacji.
Jednym z postulatów środowiska neurologów, zwłaszcza neurologów dziecięcych (choć pojawia się on też w innych specjalizacjach), jest bardziej elastyczne podejście do granicy wieku. – 18 lat to czas dla młodego człowieka bardzo trudny. Przygotowuje się do matury, podejmuje decyzje dotyczące studiów, czasami wiąże się to ze zmianą miejsca zamieszkania – przypominała, tłumacząc, że dodawanie do tego tranzycji do systemu ochrony zdrowia z opieki pediatrycznej może być niefortunne. Specjaliści chcieliby, by prowadzący terapię mogli – razem z pacjentem i jego opiekunami – przesunąć moment wyjścia z ośrodka pediatrycznego np. o dwa lub trzy lata. – Nawet pięć lat, w zależności od sytuacji pacjenta i jego gotowości do zmiany. Ważny jest tu czynnik psychologiczny – zwracała uwagę.
Niezależnie od samej tranzycji oraz konieczności powstania większej liczby ośrodków dla dorosłych, dr Łusakowska zwracała uwagę, że pacjenci dorośli potrzebują wsparcia w postaci opieki koordynowanej.