6 proc. PKB na zdrowie. Czyli ile? I na co?

Najpóźniej na początku maja minister zdrowia powinien przedstawić rządowi projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w której zapisano tempo wzrostu nakładów na zdrowie do 6 proc. PKB. Minister obiecał rezydentom skrócenie o rok czasu dochodzenia do tego poziomu. Być może więc już w kwietniu dowiemy się, ile – choćby w przybliżeniu – pieniędzy wpłynie dodatkowo do systemu.

Być może więc już w kwietniu resort zdrowia przedstawi – do konsultacji publicznych – projekt zmian w kluczowej dla systemu ochrony zdrowia ustawie. Czeka na to niecierpliwie m.in. Narodowy Fundusz Zdrowia. Pełniący obowiązki prezesa NFZ Andrzej Jacyna przekonywał na początku marca, że ustawa powinna zostać uchwalona bez zbędnej zwłoki, bo już w lipcu 2018 roku powinny być zagwarantowane dodatkowe pieniądze – m.in. na pokrycie wzrostu wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia, wynikającego z ustawy o wynagrodzeniach minimalnych pracowników wykonujących zawody medyczne, a także na pokrycie podwyżki dla lekarzy specjalistów, którą przewiduje porozumienie ministra z rezydentami. Bez dodatkowych pieniędzy, i bez wyższej wyceny świadczeń, którą Andrzej Jacyna obiecuje świadczeniodawcom na drugą połowę roku, szpitale będą skazane na generowanie nowych długów.

Na razie jedyną pewną – choć nieoficjalną – informacją jest to, że choć ustawa weszła w życie, cały czas trwają obliczenia, jakie przyniesie skutki dla systemu finansów publicznych. Czy, mówiąc wprost, „budżet wytrzyma”.

Tak zwana ustawa 6 proc. PKB na zdrowie była uchwalana jesienią ubiegłego roku – gdy rezydenci prowadzili głodówkę i zaczęli zbierać podpisy pod obywatelskim projektem ustawy przewidującym zwiększenie finansowania ochrony zdrowia do 6,8 proc. PKB w ciągu trzech lat (do roku 2021) w specjalnym trybie. Bez konsultacji i bez uzgodnień. Dlatego na stronach Rządowego Centrum Legislacji można znaleźć tylko jedną wersję projektu ustawy, z dołączoną oceną skutków regulacji. Według tego dokumentu (datowanego na 18 października 2017 roku) skutki finansowe zwiększenia nakładów publicznych do 6 proc. PKB w 2025 roku mają wynieść (na przestrzeni dziesięciu lat) 116 mld zł. W tej wersji dokumentu rząd zakładał, że w 2018 roku wzrostu nakładów w relacji do PKB nie będzie (faktycznie – założono nawet niewielki spadek), natomiast w 2019 roku miał on wynieść nieco ponad 9 mld zł. W kolejnych latach dodatkowe wpływy do systemu byłyby coraz wyższe – aż do ponad 15 mld zł w 2025 roku. W latach 2026–2028 wynosiłyby one ok. 10 mld zł rocznie.

Nie znaczy to jednak, że te sumy w całości miałyby rozkładać na łopatki budżet państwa. OSR z 18 października 2017 roku przewiduje, że nakłady z budżetu będą stanowić około połowy (50–55 proc.) kwoty 116 mld zł. Pozostała część to dodatkowe środki pochodzące ze zwiększonych przychodów ze składki na ubezpieczenie zdrowotne. Takie „nadwyżki” NFZ notuje co roku. W ostatnich latach wynosiły one 2–4 mld złotych rocznie, a im wyższe PKB, wyższe zarobki, większy przypis składki zdrowotnej, tym wysokość nadwyżki w liczbach bezwzględnych – również wyższa. Procentowo wynosić ona może (w zależności od koniunktury gospodarczej, poziomu bezrobocia, tempa wzrostu płac) 3–5 proc. zakładanych w planie finansowym przychodów ze składki.

– Przyjęty przez Komitet Stały Rady Ministrów projekt ustawy, która ma zagwarantować stopniowy wzrost nakładów na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB do 2025 r., w pełni zachowuje stabilność finansów publicznych – mówił 19 października wiceminister finansów Leszek Skiba. – Dla budżetu państwa jest to przedsięwzięcie równoważne z programem 500 plus. Jeśli popatrzymy na te wszystkie wydatki razem, mamy ponad 116 mld zł więcej, co pokazuje, że program jest rewolucyjny i przełomowy.

Kolejna wersja projektu ustawy, skierowana przez rząd do sejmu, jest opatrzona datą 31 października 2017 roku. Ocena skutków regulacji podaje jednak zupełnie inną kwotę kosztów finansowych, związanych z podwyższaniem publicznych wydatków na zdrowie – 547 mld złotych w ciągu najbliższych dziesięciu lat. W tej wersji w bieżącym roku koszty ustawy są zerowe, w kolejnym mają wynieść zaledwie 3,7 mld zł, a w 2020 roku – ponad 13 mld zł. W 2025 roku w systemie miałoby być niemal 76 mld zł więcej. W tej wersji dokumentu zabrakło wyliczeń, w jakim stopniu wzrost nakładów będzie wynikał z wyższej ściągalności składki, a ile będzie musiał dołożyć budżet. – Ustawa, która została prawie jednogłośnie przyjęta w sejmie i obecnie czeka na podpis prezydenta, zapewnia systematyczny wzrost nakładów na ochronę zdrowia do poziomu 6 proc. PKB, który ma być osiągnięty w 2025 roku. Podkreślał, że zgodnie z tym dokumentem, w ciągu najbliższej dekady zostanie wydanych na zdrowie dodatkowo ok. 547 mld zł – przekonywał niedługo przed swoim odwołaniem minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, nawiązując do tego samego punktu odniesienia, którego w październiku użył wiceminister finansów. – Dla porównania, program „500 plus” rodzi w ciągu dziesięciu lat konsekwencje finansowe w wysokości 241 mld zł.

Jak Ministerstwo Zdrowia tłumaczy różnice między dwoma dokumentami? „Projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 18 października 2017 roku (zwanego dalej projektem z 18 października 2017 r.) różni się diametralnie od ustawy z dnia 24 listopada 2017 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2017 r. poz. 2434). Różnica pomiędzy ww. aktami prawnymi dotyczyła również bazy Produktu Krajowego Brutto, którego założenie oparto na liczeniu wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, co ma wpływ na skutki finansowe projektu. Ponadto na skutek uwagi ministra finansów z dnia 19 października 2017 roku dotyczącej ujęcia skutków finansowanych w sposób narastający, a nie przez wskazanie kolejnych wzrostów finansowania rok do roku, OSR zawarty w uchwalonej ustawie został poprawiony. W związku z powyższym, kwoty wykazane w obu aktach są zbliżone do siebie, a różnica wynika tylko z bazy Produktu Krajowego Brutto i nie jest prawdą, że kwoty są rozbieżne” – poinformowała w lutym była już rzeczniczka resortu zdrowia, Milena Kruszewska.

Jeśli jednak rzeczywiście (choć eksperci powątpiewają w rzetelność szacunków przygotowanych przez resort zdrowia) skutki finansowe tej ustawy miałyby wynieść w ciągu dziesięciu lat ponad pół biliona złotych (116 mld złotych resort finansów określał jako wysokość możliwą do udźwignięcia przez system finansów publicznych!), to trudno się dziwić, że w rządzie zapanował niepokój związany z perspektywą realizacji tej ustawy.

Niepokój – podszyty brakiem wiary, czy znajdą się dodatkowe kwoty na zdrowie już w najbliższych latach, kiedy są one stosunkowo niskie, przynajmniej w porównaniu ze skutkami odłożonymi w czasie – daje się również odczuć podczas publicznych dyskusji. Gdy na III Kongresie Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach dyskutowano o finansowaniu ochrony zdrowia, wiceminister Marek Tombarkiewicz (odwołany ze stanowiska 12 maja) musiał wielokrotnie zapewniać, że w tegorocznym budżecie są zagwarantowane środki na sfinansowanie wyższego finansowania (mowa była o 3,7 mld zł), nie jest zagrożony również przyszłoroczny wzrost. Widać jednak równie wyraźnie to, przed czym „Służba Zdrowia” przestrzegała wielokrotnie podczas przedłużających się prac nad ustawą: wysokość dofinansowania przez budżet państwa będzie za każdym razem wielką niewiadomą. Szef NFZ Andrzej Jacyna otwarcie mówi o utrzymaniu ubiegłorocznego mechanizmu, zgodnie z którym w połowie roku najpierw jest nowelizowany plan finansowy Funduszu (co pozwoli nie tylko na „dosypanie” pieniędzy do systemu, ale przede wszystkim obliczenie skorygowanej relacji wydatków publicznych do PKB), a potem – podejmowana decyzja o wysokości dotacji budżetowej, która będzie przekazywana via NFZ. Na pieniądze z budżetu trzeba będzie więc czekać w optymistycznej wersji do wczesnej jesieni.

Kluczowe jednak pozostaje pytanie, w jaki sposób ma zostać sfinansowany wzrost, nawet jeśli rzeczywiste koszty ustawy będą niższe niż owe 547 mld zł?

6 proc. PKB na ochronę zdrowia z pieniędzy publicznych wydają np. Czechy. Tam 95 proc. pieniędzy pochodzi ze składki na ubezpieczenie zdrowotne, pozostałą kwotę dokłada budżet państwa. W Polsce do roku 2016 relacja była podobna, w ubiegłym roku, przez dodatkowe środki, jakie przekazał budżet, zmieniła się niewiele na korzyść kasy państwowej. Zasadniczą różnicą między Czechami a Polską jest jednak wysokość składki zdrowotnej, która u naszych południowych sąsiadów wynosi 13,5 proc.,
częściowo finansowane przez pracodawcę, częściowo – przez pracownika. W Polsce od ponad dziesięciu lat składka zdrowotna wynosi 9 proc. Najmniej wśród wszystkich krajów z systemem ubezpieczeniowym czy też raczej składkowym. Wielu ekspertów, w tym np. były szef NFZ Tadeusz Jędrzejczyk czy były wiceminister zdrowia Jakub Szulc przestrzega, że bez decyzji o podniesieniu składki zdrowotnej trudno będzie zrealizować i utrzymać wyższe nakłady na zdrowie, będą one również w dużym stopniu uzależnione od wahań koniunktury.

Nie brakuje jednak również głosów – takie stanowisko prezentuje m.in. Robert Gwiazdowski z Centrum Adama Smitha – że choć bezwzględnie należy zwiększać publiczne nakłady na ochronę zdrowia, pieniądze nie powinny pochodzić z wyższej składki, która oznacza podwyższenie i tak wysokich kosztów pracy, ale z innych danin publicznych. Mowa na przykład o podwyższeniu podatków na niezdrową żywność. Gwiazdowski podczas debaty w Centrum Solidarności w Gdańsku („Arena Idei”, TVN24) przypomniał na przykład, że słodzone napoje i chipsy są obłożone w Polsce preferencyjną stawką VAT (8 proc.), podczas gdy woda stawką podstawową (23 proc.).

Bez dodatkowych publicznych pieniędzy – co do tego wśród ekspertów panuje absolutna zgoda – nie ma możliwości ani znaczącego zredukowania kolejek, ani zapewnienia wzrostu liczebności kadr medycznych. Nie ma mowy o poprawie dostępności do świadczeń zdrowotnych. Jednak równie ważne jak pytanie „ile?” (dodatkowych środków) jest kwestia „na co?” (dodatkowe pieniądze zostaną wydane). W ostatnich tygodniach jak mantrę eksperci powtarzają, że pieniądze w systemie powinny płynąć do ludzi: na zakup dodatkowych świadczeń zdrowotnych i na zwiększanie wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia. Przestrzegają przed wydatkami inwestycyjnymi (zakupami drogiego sprzętu, który coraz częściej stoi nieużywany, bo brakuje rąk do pracy). I stawiają twarde pytania o sensowność utrzymywania niezwykle rozbudowanej bazy leczniczej. Profesor Piotr Czauderna, prezydencki doradca ds. ochrony zdrowia, podczas „Areny Idei” pytał na przykład o sens utrzymywania wszystkich obecnie działających porodówek czy oddziałów chirurgii ogólnej – część z nich powinna zostać zamknięta nie tylko dlatego, że ich istnienie jest ekonomicznie nieopłacalne (bo wykonuje się znikomą liczbę świadczeń), ale i niesie spore ryzyko dla bezpieczeństwa pacjenta (mała liczba świadczeń przekłada się choćby na mniejsze doświadczenie personelu). Jednak decyzja o zamykaniu oddziałów czy całych szpitali od lat przerasta polityków kolejnych ekip. Czy ten wątek pojawi się w narodowej debacie o kierunkach zmian w ochronie zdrowia, która na dobre rozpocznie się zapewne w kwietniu?

Jest całkiem prawdopodobne, że pojawi się w niej kwestia źródeł finansowania. Jednak ani minister zdrowia, ani rząd nie zaproponują – to więcej niż pewne – wzrostu składki zdrowotnej. Tak jak pisaliśmy w jednym z poprzednich numerów „Służby Zdrowia”, polityczne koszty takiej propozycji w roku wyborczym (a wybory odbywają się zarówno w tym, jak i w przyszłym roku) są oceniane jako „nie do udźwignięcia”. W przeciwieństwie do najbardziej nawet przeszacowanych, w stosunku do możliwości finansowych państwa, obietnic.