nr 78-79 (3073-3074);    11-15 października 2001

• Postępy w antykoncepcji hormonalnej - dr n. med. Barbara Grzechocińska
  
  Obecnie dostępnych jest kilka metod antykoncepcji i wiele różnych środków, co pozwala na indywidualny dobór metody, tak by była ona dobrze tolerowana i wygodna w stosowaniu.
  
  
  Pewnym osiągnięciem nauki i techniki w dziedzinie planowania rodziny jest opracowanie środków, które mają korzystny wpływ na zdrowie (dla przykładu: antykoncepcja hormonalna - zmniejszenie ryzyka raka jajnika i endometrium, mirena - zmniejszenie obfitych krwawień miesiączkowych).
  
  Jedną z najczęściej stosowanych metod planowania rodziny jest doustna antykoncepcja hormonalna polegająca na cyklicznym podawaniu złożonych preparatów zawierających etynyloestradiol i progestagen. Stosowana na świecie od ponad 40 lat, stała się jedną z najpopularniejszych metod planowania rodziny. Obecnie dostępnych jest kilkadziesiąt doustnych preparatów antykoncepcyjnych. Należy przy tym podkreślić, że w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat miały miejsce ogromne zmiany dotyczące zarówno dawek etynyloestradiolu, jak również rodzaju stosowanych progestagenów.
  
  W 1969 roku Commitee on Safety of Medicines zalecił, aby dobowa dawka etynyloestradiolu w preparacie antykoncepcyjnym nie przekraczała 50 µg. Na początku lat siedemdziesiątych zawartość etynyloestradiolu w jednej tabletce nie była wyższa niż 50 µg, obecnie dostępne są preparaty zawierające 20-35 µg. Zmniejszenie dawek etynyloestradiolu miało na celu poprawę tolerancji preparatów doustnych, tj. zmniejszenie częstości występowania subiektywnych objawów estrogenozależnych (nudności, bóle sutków, bóle głowy, przyrost masy ciała), z powodu których 27% kobiet przerywa stosowanie antykoncepcji hormonalnej, oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań naczyniowych.
  
  Obniżenie dawek stało się możliwe, ponieważ stwierdzono, że pozostaje bez wpływu na skuteczność, wiąże się natomiast z rzadszym występowaniem działań niekorzystnych, lepszą tolerancją oraz z zachowaniem wszystkich, nieantykoncepcyjnych działań korzystnych, wynikających z przyjmowania tabletek (zmniejszenie częstości występowania łagodnych torbieli jajników, sutka, ciąży ektopowej, zakażeń narządów miednicy mniejszej). Nie bez znaczenia dla produkcji tabletek o małej zawartości etynyloestradiolu było wprowadzenie, jako składnika tabletki, nowych rodzajów progestagenów, wykazujących silne działanie antygonadotropowe i minimalny wpływ na przemiany metaboliczne.
  
  W latach 80. pojawiły się tabletki antykoncepcyjne zawierające 3 nowe progestageny: dezogestrel, gestoden i norgestimat. Zastosowanie ich w tabletce antykoncepcyjnej pozwoliło na znaczne zmniejszenie dawki podawanych sterydów, zmniejszenie wielu objawów niekorzystnych i lepszej tolerancji. Dla przykładu, w badaniach na zwierzętach wykazano, że dezogestrel ma 40 razy większe działanie antyowulacyjne w porównaniu z noretisteronem, nieco starszym składnikiem tabletek.
  
  Działanie antykoncepcyjne preparatów estrogenowo-progestagenowych jest wielokierunkowe. Mają one wpływ na następujące procesy związane z zapłodnieniem: hamują implantację, wpływają na śluz szyjkowy, transport komórki jajowej, mają działanie hamujące na oś podwzgórze-przysadka-jajnik, hamując okołoowulacyjny wzrost wydzielania gonadotropin FSH i LH.
  
  Jednym z najpoważniejszych w antykoncepcji hormonalnej jest ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Dążenie do zmniejszenie częstości występowania tych powikłań było jedną z podstawowych przyczyn obniżenia ilości etynyloestradiolu w jednej tabletce. Jak wykazano, etynyloestradiol zwiększa syntezę białek, w tym osoczowych czynników krzepnięcia w wątrobie i na tej drodze zwiększa ryzyko zakrzepicy w układzie żylnym. Na przełomie 1995/1996 roku ukazały się doniesienia sugerujące, że powikłania zakrzepowo-zatorowe mogą być również związane z rodzajem stosowanego progestagenu. Prace te spowodowały wzrost szczególnego zainteresowania problemem zakrzepicy u kobiet. Nadal trwają badania dotyczące znaczenia progestagenu w tym procesie. Różnice dotyczące częstości występowania zakrzepicy żylnej w zależności od rodzaju progestagenu mogły być związane ze złym doborem porównywanych grup; stwierdzono, że preparaty zawierające mniejsze dawki hormonów częściej były zalecane kobietom, u których obecne były czynniki ryzyka zakrzepicy.
  
  Wyniki badań epidemiologicznych ostatnich trzech lat nie wykazały różnic dotyczących wartości wskaźnika ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych zależnych od zawartości etynyloestradiolu w jednej tabletce (dla tabletek zawierających >=50 µg etynyloestradiolu). Ogólnie ryzyko to jest podwyższone u wszystkich kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną. Zakrzepica żylna jest dość rzadkim powikłaniem antykoncepcji i, jak stwierdzono, muszą zaistnieć dodatkowe czynniki, takie jak na przykład trombofilia czy otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²), aby wystąpiły objawy kliniczne. Z tego też powodu podstawowe znaczenie ma dawka etynyloestradiolu (nie powinna być większa niż 50 µg). Inne czynniki niż "generacja" tabletek, takie jak dziedziczenie trombofilii, unieruchomienie mają istotny wpływ na występowanie żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych. Na tej podstawie określono ścisłe przeciwwskazania do stosowania preparatów antykoncepcyjnych. Są to:
  
  1. Przebyte lub istniejące powikłania zakrzepowo-zatorowe, choroby naczyń mózgu i serca.
  
  2. Istnienie czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, rodzinne obciążenia występowaniem zakrzepicy żylnej, otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²), obecność żylaków.
  
  W drugiej połowie lat 70. stwierdzono związek pomiędzy ryzykiem występowania chorób układu sercowo-naczyniowego: ostrego zawału serca, udaru mózgu i rodzajem stosowanego progestagenu. Dalsze badania wykazały, że ryzyko to jest zależne od równoczesnej obecności innych czynników, takich jak: zaburzenia gospodarki lipidowej, palenie papierosów, wiek (powyżej 35 lat) oraz od siły działania androgennego progestagenu.
  
  Obecnie najczęściej stosowane progestageny: norgestimat (nie łączy się z receptorem androgenowym), desogestrel i gestoden (wykazują słabe powinowactwo z receptorem aderogenowym) - mogą być stosowane u kobiet nie palących, powyżej 35. roku życia, ponieważ nie zwiększają ryzyka zawału serca i udaru mózgu.
  
  Stałym problemem związanym z antykoncepcją hormonalną jest występowanie krwawień i plamień "międzymiesiączkowych". 3-5% kobiet rezygnuje z przyjmowania tabletek z tego właśnie powodu (częstsze przyczyny to przyrost masy ciała - 7% kobiet, nudności - 6% kobiet). Objawy te niepokoją zarówno kobiety, jak również lekarzy, zwłaszcza gdy pojawiają się u kobiet bardzo młodych lub w premenopauzie.
  
  Krwawienia i plamienia związane ze stosowaniem antykoncepcji występują najczęściej w pierwszych cyklach stosowania, u kobiet palących papierosy, w przypadku gdy kobieta zapomniała przyjąć tabletki. Większość autorów wskazuje na różnice związane z dobową dawką etynyloestradiolu (im mniejsza dawka, tym częściej) oraz fazowością preparatu (rzadziej w przypadku metody trójfazowej). Problem jest złożony. Ogólnie można zauważyć tendencję do częstszego występowania krwawień, im niższa jest zawartość etynyloestradiolu w tabletce.
  
  Najczęściej stosowane przez ostatnich prawie 30 lat preparaty anykoncepcyjne zawierały 30-35 µg etynyloestradiolu. Prace kliniczne i epidemiologiczne obejmujące duże grupy badanych, w których wykazano korzyści wynikające ze stosowania antykoncepcji doustnej (mniejsze ryzyko występowania raka błony śluzowej macicy, raka jajnika, ciąży ektopowej, zapalenia przydatków, chorób łagodnych sutka, torbieli jajnika, osteoporozy, zaburzeń funkcjonalnych cyklu miesiączkowego) dotyczyły tabletek z 30-50 µg etynyloestradiolu. Dotychczas nie wiadomo, czy istnieją znamienne różnice dotyczące powyższych działań korzystnych, które związane są z dawką komponenty estrogenowej. Nie wykazano znamiennych statystycznie różnic zależnych od dawki etynyloestradiolu we wpływie preparatów na metabolizm lipidów i węglowodanów. Wydaje się jednak, że może mieć ona znaczenie w wyborze preparatu u kobiet z objawami androgenizacji (trądzik) oraz w częstości występowania tego powikłania w trakcie antykoncepcji doustnej. Stwierdzono, że pojawienie się zmian skórnych zależne jest od zastosowanego progestagenu (jego działania androgennego), jak również od dawki etynyloestradiolu (etynyloestradiol indukuje syntezę SHBG, białka wiążącego testosteron). Im wyższa zawartość etynyloestradiolu w tabletce, tym wyższe stężenie SHBG i mniejsze wolnego testosteronu.
  
  Skuteczność doustnych preparatów antykoncepcyjnych oceniana wskaźnikiem Pearla wynosi 0,03-0,2. Brak jest istotnych statystycznie różnic pomiędzy preparatami o różnej dawce etynyloestradiolu.
  
  Wszystkie obecnie dostępne na naszym rynku preparaty antykoncepcyjne mają podobne działanie i skuteczność. Warto jednak zwrócić uwagę na te właściwości, które wyróżniają je spośród innych. Wyniki badań laboratoryjnych oraz klinicznych wskazują na korzystny ich wpływ na metabolizm węglowodanów i lipidów, a także zmniejszenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Zmniejszenie ryzyka tych chorób ma znaczenie zwłaszcza dla kobiet długo stosujących antykoncepcję hormonalną. W porównaniu z preparatami produkowanymi dawniej charakteryzują się dobrą kontrolą cyklu i rzadszym występowaniem objawów niekorzystnych, co ma wpływ na długość stosowania antykoncepcji. Jednak zawsze, w każdym przypadku, należy rozważyć, czy nie ma przeciwwskazań do ich podawania.

"Służba Zdrowia" 78-79 z 11 października 2001, w której opublikowano powyższy artykuł, dostępna jest nieodpłatnie w formacie e-book:
Przeglądaj w formacie e-book
Aby obejrzeć spis treści "SZ" nr 78-79 z 11.X.2001 - kliknij na zdjęcie okładki.