Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 32–35/2001
z 26 kwietnia 2001 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Doświadczenia Brytyjczyków: Rynek szkodzi zdrowiu?

Marcin Kautsch, Malcolm Whitfield

Sądzi się powszechnie, że konkurencja automatycznie poprawia wydajność. Jednak w sektorze usług zdrowotnych dane na ten temat są niejednoznaczne.

Na początku lat dziewięćdziesiątych XX w. w Wielkiej Brytanii, która stanęła w obliczu podobnego wzrostu popytu i eskalacji kosztów jak obecnie Polska, wprowadzono wewnętrzny rynek usług medycznych.

Przeważała wtedy opinia, że poprawa jakości zarządzania usługami zdrowotnymi spowoduje większą efektywność całego sektora i problem sam się rozwiąże.

Rzeczywiście, wprowadzenie rynku wewnętrznego zdecydowanie poprawiło efektywność brytyjskiej opieki zdrowotnej, zwłaszcza jeżeli chodzi o leczenie tzw. schorzeń ostrych. Liczba łóżek przeznaczonych dla pacjentów z tymi schorzeniami uległa zmniejszeniu przy równoczesnym znacznym wzroście liczby leczonych pacjentów.

Znacznie się skrócił okres hospitalizacji, przy równoczesnym znacznym zwiększeniu przepustowości systemu.

Nie wynika stąd jednak, że zwiększonej efektywności działania szpitali odpowiadają społeczne korzyści zdrowotne. W opiece zdrowotnej istnieje wiele procedur, których skuteczność nie została udowodniona, inne są wręcz szkodliwe, a jedno i drugie sprzyjają niewłaściwemu wykorzystywaniu posiadanych zasobów. Na przykład szeroko stosowana praktyka przepisywania antybiotyków jako środka profilaktycznego przy infekcjach wirusowych doprowadziła do powstania szczepów mikroorganizmów opornych na terapię, które teraz stwarzają poważne zagrożenie zdrowotne.

Opisaną sytuację parafrazuje znane porzekadło ekonomistów: "Jeżeli w ogóle nie warto czegoś robić, to także nie warto tego robić dobrze". W ostatnich kilku latach, głównie dzięki pracom prof. Sacketta w dziedzinie medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine), stało się jasne, że skuteczność musi iść w parze z efektywnością. Na tej podstawie bieżącą politykę zdrowotną w Wielkiej Brytanii można podsumować następująco: Gdyby lekarze byli bardziej skuteczni, opieka zdrowotna byłaby bardziej efektywna i problem zostałby rozwiązany.

Przeprowadzone w 2000 roku badania potwierdziły pojawianie się w Polsce trendów podobnych do tych, które wystąpiły w Wlk. Brytanii. Wśród ankietowanych zakładów opieki zdrowotnej stwierdza się podniesienie efektywności działania: zwiększenie liczby hospitalizowanych, zmniejszenie liczby łóżek, personelu, obniżkę kosztów. Ale równie trudno jak wszędzie na świecie stwierdzić, czy i w jakim stopniu zachodzące zmiany przyczyniają się do wzrostu poziomu zdrowotności społeczeństwa.

W Wielkiej Brytanii głównym zadaniem menedżerów służby zdrowia jest poprawa jakości usług, a zwłaszcza – zwiększenie skuteczności opieki zdrowotnej zarówno w zakresie leczenia, jak i stanu zdrowia społeczeństwa. Brytyjska polityka zdrowotna koncentruje się więc na dwóch głównych kierunkach: zainteresowania zdrowiem publicznym i efektywności kosztowej.

Nastąpiła dawno oczekiwana zmiana w umiejscowieniu opieki zdrowotnej w polityce społecznej państwa. Wprowadzono orientację prospołeczną, przypisuje się większe znaczenie zdrowiu publicznemu w systemie opieki zdrowotnej. Do niedawna istniał słaby związek między opieką zdrowotną a innymi dziedzinami polityki, które są z nią związane. Bezrobocie, nierówności społeczne, niskie wykształcenie, problemy mieszkaniowe i opieki społecznej były więc traktowane jako oddzielne zagadnienia. W latach osiemdziesiątych i w pierwszej połowie lat dziewięćdziesiątych realizowano w Wlk. Brytanii politykę ekonomiczną i społeczną, która doprowadziła do pogorszenia sytuacji najuboższych 10% populacji w większości ww. dziedzin, co z kolei prowadziło do pogorszenia stanu ich zdrowia.

Tak długo bowiem, jak wyizolowany sektor opieki zdrowotnej koncentruje się wyłącznie na leczeniu skutków słabego zdrowia, lekceważąc przyczyny, powodzenie podejmowanych przezeń działań będzie ograniczone.

Większy nacisk kładzie się już w Wlk. Brytanii na świadczenie usług w sposób, który odzwierciedla dane na temat skuteczności i kosztów terapii. Dokładna analiza opłacalności (efektywności kosztowej) dostępnych terapii pozwala na tworzenie listy priorytetów. Od lekarzy i pozostałego personelu medycznego wymagać się będzie nie tylko stosowania terapii efektywnych kosztowo, lecz także właściwego ich stosowania. Obecna duża dowolność praktyki nie będzie dłużej tolerowana.

Przy okazji można postawić pytanie o sens stosowania nie tylko procedur nieskutecznych, ale też skutecznych, które są jednak stosowane bez wskazań medycznych, czyli podejmowania działań nie przynoszących żadnych korzyści zdrowotnych. Szacuje się, że stanowią one (na całym świecie) około 30% świadczonych usług.

W Wlk. Brytanii, aby pomóc lekarzom w pracy, na poziomie krajowym zostanie stworzony zbiór wytycznych postępowania w poszczególnych jednostkach chorobowych. Zakłady opieki zdrowotnej podlegać będą regularnemu audytowi, a lekarze będą odpowiadać za nieprzestrzeganie wytycznych, jeżeli w konkretnych przypadkach nie ma uzasadnionych powodów do odstępstwa od nich. Intencją zmian nie jest odebranie lekarzom swobody doboru terapii dla właściwego leczenia pacjenta, lecz ograniczenie możliwości stosowania niewłaściwej terapii. Audyt jest już powszechnie stosowany w szpitalach w krajach rozwiniętych. Będzie stosowany jeszcze bardziej rygorystycznie i zostanie rozszerzony na podstawową opiekę zdrowotną.

Chociaż między systemem opieki zdrowotnej w Polsce i Wlk. Brytanii istnieją liczne różnice, można znaleźć także sporo podobieństw. Przejście od siemaszkowskiego do bismarckowskiego modelu opieki zdrowotnej przywodzi na myśl podobne zmiany w Wlk. Brytanii – przejścia od modelu Beveridge'a do rozwiązań zawierających sporo elementów rynkowych. Dlatego możemy przyjąć, że polski system opieki zdrowotnej będzie napotykał na podobne trudności przy wdrażaniu nowych rozwiązań. Jednak w Wlk. Brytanii, jeszcze przed rozpoczęciem reform systemu opieki zdrowotnej, rozpoczęto prace nad zagadnieniami, które nadal przysparzają w Polsce poważnych problemów. Należą do nich:
podział (alokacja) środków,
informacje kliniczne i zarządcze,
ogólne zagadnienia zarządzania.
W 1976 roku w Wlk. Brytanii powołano do życia grupę roboczą do spraw alokacji zasobów (Resource Allocation Working Party). Grupa ta – pozostająca pod wpływem nowej wtedy dyscypliny, jaką była ekonomika zdrowia – zajęła się zagadnieniem rozdziału środków w systemie opieki zdrowotnej. W tym czasie wydatki na ochronę zdrowia oparte były na budżetach historycznych. Niektóre obszary kraju, np. Londyn, dysponowały wieloma szpitalami, podczas gdy w innych częściach Wlk. Brytanii było ich znacznie mniej. Grupa uznała, że w całym kraju, jeżeli jest to możliwe, należy zapewnić wszystkim równy dostęp do opieki zdrowotnej, bez względu na miejsce zamieszkania. Za pomocą odpowiednich algorytmów, uwzględniających liczbę ludności, stan zdrowia populacji, wiek, płeć, status społeczno-ekonomiczny itp. określono wielkość środków, jaką powinny otrzymywać poszczególne regiony administracyjne kraju. W wyniku zastosowania tej zasady, w ciągu dziesięciu lat nastąpiły poważne zmiany w sposobie przydzielania funduszy. Niektóre regiony otrzymywały np. dodatkowe środki na budowę nowych szpitali i świadczenie nowych usług, podczas gdy w innych, na skutek zmniejszających się środków, ograniczano zakres działania placówek opieki zdrowotnej. Planowa redystrybucja środków w tym okresie uczyniła cały ten proces bardziej racjonalnym i mniej bolesnym, niż gdyby miało to miejsce wyłącznie w wyniku działania rynku. Często osiągano założone cele, przesuwając zaoszczędzone środki na tereny o zbyt małej podaży usług, zamiast zamykać placówki w rejonach, w których podaż usług była zbyt wysoka. Można się spodziewać, że także społeczeństwo polskie będzie w coraz szerszym zakresie żądać równego dostępu do usług zdrowotnych, za które płaci składki. Bez silnej interwencji centralnej wolny rynek usług zdrowotnych w Polsce może jednak doprowadzić do masowej likwidacji placówek opieki zdrowotnej w niektórych rejonach i do znacznego wzrostu ich podaży w innych.

W połowie lat osiemdziesiątych komisja, na czele której stanęła Edith Korner, zajęła się sprawą dostępności danych dotyczących wykorzystania usług zdrowotnych w brytyjskim systemie opieki zdrowotnej. W wyniku jej prac powstała wyjściowa baza danych, która stała się podstawą do opracowania jednolitych sposobów zbierania danych i formularzy dla wszystkich rodzajów usług zdrowotnych. W efekcie powstała wspólna metoda gromadzenia danych w całym National Health Service – NHS, którą można było wykorzystać do wprowadzenia prostych mechanizmów zawierania kontraktów między kupującymi a świadczącymi usługi medyczne.

W Polsce, mimo opracowania bazy danych opartej na minimalnych wymaganiach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), kasy chorych z reguły tworzą własne systemy informacyjne dla celów monitorowania poziomu działalności zakładów świadczących usługi zdrowotne. Prowadzi to do sytuacji, w których szpitale odmawiają przyjęcia niektórych pacjentów, tłumacząc to faktem nieuwzględnienia ich leczenia w kontrakcie. Niejednoznaczna metodologia obliczania poziomu działalności oznacza, że teoretycznie kupującym trudno jest zakwestionować takie podejście. Natomiast w praktyce – czynią to często.

W 1986 roku, w wyniku raportu Griffitha, do brytyjskiego systemu opieki zdrowotnej wprowadzono "Ogólne zasady zarządzania". Wcześniej szpitalami oraz pozostałymi instytucjami zajmującymi się świadczeniem usług zdrowotnych zarządzały komitety, ponoszące zbiorową odpowiedzialność i poddane silnej kontroli ze strony rządu. Systemem administrowano, a nie – zarządzano. Wraz z wprowadzeniem ogólnych zasad zarządzania pojawiło się pojęcie indywidualnej odpowiedzialności i oceny wyników działalności. Po raz pierwszy zakładami opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii zaczęły zarządzać osoby z przygotowaniem menedżerskim, nie zaś starsi stażem lekarze klinicyści. Okazało się to kluczowym osiągnięciem po wprowadzeniu elementów rynkowych w systemie opieki zdrowotnej.

W Wlk. Brytanii niemal dekadę zabrało stwierdzenie, że wprowadzenie mechanizmów rynkowych w opiece zdrowotnej może mieć zarówno pozytywne, jak i negatywne skutki dla świadczenia usług zdrowotnych. W Polsce stanie się to zapewne znacznie szybciej. Powodem jest znacznie mniejszy zakres regulacji prawnych oraz mniejszy stopień centralnej kontroli nad systemem. Z drugiej strony, brak wzorcowych rozwiązań czyni pracę polskich menedżerów trudniejszą w porównaniu z dokonaniami ich brytyjskich kolegów.

Marcin Kautsch, Malcolm Whitfield

Niniejszy tekst jest fragmentem rozdziału "Zadania menedżera" z przygotowywanej do druku książki "Zarządzanie ochroną zdrowia" (Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego).
Tytuł pochodzi od redakcji.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Endometrioza – wędrująca kobiecość

Podstępna, przewlekła i nieuleczalna. Taka jest endometrioza. Ta tajemnicza choroba ginekologiczna, badana od przeszło stu lat, nadal pozostaje dla lekarzy niewyjaśniona. Pomimo że występuje u kobiet coraz częściej, wciąż trudno określić mechanizm jej powstawania i rozwoju, a jej następstwa są poważne, prowadzą nawet do bezpłodności.

Nowych antybiotyków może już nie być

Wyobraźmy sobie, że nie mamy leku na anginę, że nic nie pomoże chorym na zapalenie płuc, że nie będzie kuracji na bakteryjne zapalenie opon mózgowych. Słowem, wyobraźmy sobie świat bez antybiotyków. Jeśli się nie opamiętamy, to do 2050 roku z powodu oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe może potencjalnie umierać jedna osoba co 3 sekundy, a zjawisko może stać się częstszą przyczyną zgonów niż rak.

Gdy rozum śpi, budzi się bestia

Likantropia (z gr. lýkos – wilk i ánthropos – człowiek) to wiara w zdolność
przekształcania się ludzi w zwierzęta, zwłaszcza w wilki. Etymologię tego
terminu wywodzi się też od króla Arkadii – Likaona, który, jak opisuje
Owidiusz w Metamorfozach, został przemieniony w wilka, gdyż ośmielił się
podać Zeusowi ludzkie mięso – ciało własnego syna.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Choroby układu dopełniacza

Układ odpornościowy jest strażnikiem zdrowia, ale gdy szwankuje, może stać się zabójcą. Dotyczy to także układu dopełniacza, będącego podstawą wrodzonej odpowiedzi immunologicznej nieswoistej.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Pandemia zmniejszyła zaufanie do szczepień?

Po dwóch latach pandemii COVID-19 zaufanie do szczepień nie wzrosło. Przeciwnie – patrząc globalnie, w skali całej UE nieznacznie się zmniejszyło. Z raportu, przygotowanego w ramach „Vaccine Confidence Project” (wcześniejsze ukazały się w latach 2018 i 2020) wynika po pierwsze, że w stosunku do poprzedniej edycji sprzed dwóch lat nastąpił generalny spadek zaufania do szczepień. Po drugie – powiększa się luka w zaufaniu do szczepień między osobami starszymi a najmłodszymi dorosłymi. Po trzecie, również wśród pracowników ochrony zdrowia, zwłaszcza w niektórych krajach (w tym w Polsce) pojawiają się niepokojące sygnały.




bot