Zwichnięta reforma

Z Andrzejem Sośnierzem, lekarzem, politykiem, posłem na Sejm RP V, VI i VIII
kadencji, prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia w latach 2006–2007 rozmawia Małgorzata Solecka.

Małgorzata Solecka: W jakim miejscu jesteśmy, jeśli chodzi o sytuację ochrony zdrowia?

Andrzej Sośnierz: Jeszcze nie cofnęliśmy się do czasów PRL. Część wprowadzonych blisko dwie dekady temu mechanizmów i rozwiązań nadal się broni. Dziś jesteśmy w niedookreślonym systemie, który naprawdę trudno jakoś sklasyfikować. Najbardziej klarowny i przejrzysty był system kas chorych. Wbrew temu, co można usłyszeć, również z ust ministra zdrowia, nie był to wcale system rynkowy. Oczywiście, zawierał elementy rynku – choćby w zakresie rozliczeń – ale z pewnością nie był systemem, w którym panował prymat pieniądza nad potrzebami czy celami zdrowotnymi.

M.S.: System kas chorych trwał jednak bardzo krótko. Można powiedzieć, że równocześnie z wprowadzeniem rozpoczęła się jego dezintegracja, demontaż.

A.S.: Tak. Likwidacja kas chorych i powołanie Narodowego Funduszu Zdrowia odpowiadały na wciąż gdzieś obecne tęsknoty za systemem Siemaszki, budżetowym systemem finansowania ochrony zdrowia. I ten pochód w stronę systemu Siemaszki trwa nadal, a po drodze wszyscy doświadczamy stanów tymczasowych. Naprawdę trudno jednoznacznie odpowiedzieć, na jakich fundamentach opierają się aktualne regulacje w ochronie zdrowia czy na jakich będą się opierać za chwilę. Weźmy choćby zapowiedzi wprowadzenia budżetowania szpitali, jako zasady i jednoczesnego pozostawienia w niektórych obszarach rozliczeń konkretnie wykonanych procedur. Ale ta niespójność, nieczytelność zasad, nie jest zarzutem wyłącznie pod adresem obecnej ekipy Ministerstwa Zdrowia. Weźmy choćby kwestie płacowe – od lat politycy podejmują decyzje oddzielające kwestię płac w ochronie zdrowia od kwestii pracy, wydajności, efektów. Podwyżki należą się niezależnie od tego, czy pracownik pracuje więcej czy mniej, placówka jest zarządzana dobrze lub źle. A poza tym daje się obserwować wśród ministrów skłonność do zajmowania się zdarzeniami incydentalnymi lub wąskimi wycinkami spraw. Dlatego powstają akty prawne, które wprawdzie doraźnie rozwiązują jakiś problem, ale przy okazji uszkadzają cały system, jak np. ustawa o sieci. No i drugi obszar działań, czyli zdarzenia jednostkowe – minister wysyła kontrolę, pryncypialnie krytykuje, zarządza.

M.S.: Nie powinien?

A.S.: Przede wszystkim powinien skoncentrować się na zbadaniu, dlaczego określone negatywne zjawisko wystąpiło. Na refleksji, w jakim momencie zawiódł system i co można zrobić, by takich sytuacji uniknąć w przyszłości, czy i jaka ewentualnie jest potrzebna zmiana zasad rządzących systemem. To powinno być zadanie dla ministra.

M.S.: System jest niedookreślony, ale może minister zdrowia przedstawił – na przykład na posiedzeniu Klubu Parlamentarnego Prawa i Sprawiedliwości albo innych politycznych gremiów – bardziej szczegółową wizję tego, dokąd zmierzamy? Wiele osób zachodzi w głowę i zastanawia się, jaki jest docelowy system, który chce zbudować Konstanty Radziwiłł?

A.S.: Dla mnie to nie jest jasne. Tym bardziej, że program Prawa i Sprawiedliwości w zakresie zdrowia można było realizować zupełnie inaczej.

M.S.:Na przykład? Większość ekspertów nie ma wątpliwości, że Konstanty Radziwiłł wiernie odczytał intencje PiS i przełożył je na swoją strategię, obiecując na przykład likwidację NFZ i finansowanie służby zdrowia z budżetu państwa.

A.S.: Rzeczywiście, w programie Prawa i Sprawiedliwości jest fragment o finansowaniu budżetowym. Ale to mogłoby również oznaczać powrót do dobrego w mojej ocenie modelu, w którym budżet państwa finansuje drogie procedury wysokospecjalistyczne oraz terapie innowacyjne. Taki interwencjonizm państwa – zlikwidowany przez poprzedników – byłby jak najbardziej zrozumiały i wskazany. Hasła polityczne w różny sposób są przekładane na praktykę. Weźmy przykład leków. W kampanii wyborczej w pewnym momencie pojawił się pomysł darmowych leków. Wcale nie był to projekt leków dla seniorów. Wziął się z obserwacji, że część pacjentów – niekoniecznie najstarszych – nie wykupuje leków z powodu braku pieniędzy. To była słuszna idea, by zapobiegać sytuacjom, w których część chorych jest zmuszona do rezygnacji z terapii z powodu ograniczeń finansowych.

M.S.: Ostatecznie PiS zdecydował się na program „Leki 75+”.

A.S.: Tak, ale nie było to przesądzone. Lepiej było zająć się ludźmi biednymi, których nie stać na wykupienie leków, a są to nie tylko osoby starsze. Moim zdaniem również likwidację NFZ można było planować jako decentralizację, podział Funduszu i faktyczny powrót do systemu kas chorych. Nie byłoby to rozwiązanie sprzeczne z programem PiS. Nie ma też sprzeczności z programem w tym, co wybrał Konstanty Radziwiłł, czyli podporządkowanie centrali i oddziałów ministrowi zdrowia. Mógł wybrać inną drogę. Ale chcę podkreślić, że to nie Radziwiłł rozpoczął odwrót w stronę systemu Siemaszki. To się zaczęło już za czasów rządów SLD i urzędowania Mariusza Łapińskiego. Jedynym okresem, w którym nastąpiło bardzo wyraźne wyhamowanie tego trendu, były lata 2005–2007, gdy ministrem zdrowia był prof. Zbigniew Religa. Profesor swoją osobowością zatrzymał ten odwrót w kierunku socjalizmu. Na więcej, na odwrócenie trendu, nie starczyło czasu.

M.S.: Wróćmy do pytania o kierunek zmian. Czy Konstanty Radziwiłł zaprezentował na jakimś forum wewnętrznym w PiS swoją wizję ustroju ochrony zdrowia? Czy odbyła się na ten temat dyskusja? A może dyskutowano na tematy bardziej szczegółowe, na przykład o sieci szpitali?

A.S.: Minister realizuje swój autorski projekt zmian. On mógłby być całkiem odmienny. Oczywiście, Konstanty Radziwiłł na pewno konsultuje się ze swoimi doradcami, współpracownikami, również zapewne z osobami lepiej umocowanymi w Prawie i Sprawiedliwości niż on sam, ale to on odpowiada ostatecznie za kształt reformy.

M.S.: To, co pan mówi, brzmi trochę niepokojąco. Na posiedzeniach Komisji Zdrowia praktycznie nie ma merytorycznej dyskusji na temat projektów ustaw, przedstawianych przez ministra. Są igrzyska, przepychanki, mnożenie złośliwości. Rozumiem, że takiej dyskusji nie ma też wewnątrz PiS. A przecież mówimy o sprawach, które mają fundamentalne znaczenie dla milionów Polaków. Przypominam sobie posiedzenia komisji z końca lat dziewięćdziesiątych, końcówki rządów SLD i dwóch pierwszych lat rządów AWS, gdy przygotowywano reformę kas chorych. To były merytoryczne posiedzenia, kluczowy był głos ekspertów…

A.S.: …to były złote lata, bez wątpienia.

M.S.: Dziś posłowie, ale też strona rządowa, przechodzą do porządku dziennego nad miażdżącymi dla projektów opiniami i to nie tylko interesariuszy, bo tu zawsze można domniemywać stronniczość, ale choćby prawników Biura Legislacyjnego Sejmu RP. Sejmowi legislatorzy nie zostawili suchej nitki choćby na ustawie o sieci szpitali. To jednak nie przeszkodziło sejmowi, w którym większość ma PiS, przyjąć ją. Czego mogą się spodziewać pacjenci?

A.S.: Ustawa oznacza przede wszystkim osłabienie pozycji pacjenta w systemie. Problem z pacjentami jest taki, że choć są ich miliony, nie mówią w sprawach zdrowia jednym głosem. Część pacjentów-wyborców popiera i będzie popierać niekorzystne ze swojego punktu widzenia, punktu widzenia pacjenckiego, rozwiązania. Decydują inne względy. Ludzie nie muszą się znać na wszystkim. I trudno mieć pretensje do Kowalskich i Nowaków, że czasem popierają działania, które przynoszą szkodę ochronie zdrowia. Ludzie, wybierając swoich reprezentantów, mogą mieć nadzieję, że ci będą podejmować dobre decyzje.

M.S.: Czeka ich rozczarowanie?

A.S.: Gdy wejdą w życie przepisy dotyczące sieci szpitali, na pewno. Nie chodzi tu bynajmniej o los samych szpitali. Tym martwię się najmniej. Były oczywiście głosy, że ustawa o sieci spowoduje zamknięcie setek szpitali – moim zdaniem to bardzo przesadzone szacunki. Zapewne mogą mieć kłopoty niewielkie niepubliczne placówki, ale raczej tylko one. Największe obawy dotyczą tego, o czym już wspominałem – radykalnego osłabienia pozycji pacjenta wobec szpitala, wobec świadczeniodawcy. Większość przychodów szpitala, który znajdzie się w sieci, ma stanowić ryczałt. W ramach tego ryczałtu szpital ma pacjentów leczyć i ma być dla nich – co podkreśla minister – dostępny praktycznie bez ograniczeń. Załóżmy, że pacjenci w to uwierzą. I załóżmy, że szpital będzie postępować zgodnie z założeniami ministra zdrowia, i tych pacjentów przyjmie. Co się stanie? Po wejściu w życie ustawy o sieci szpitale stracą prawo do starania się o zapłatę za nadwykonania. Jak jest ryczałt, nie ma nadwykonań – to oczywiste.

M.S.: Konstanty Radziwiłł zapewne odpowiedziałby, że to nieprawda, bo przecież szpitale, które będą leczyć więcej pacjentów, będą mieć zwiększane budżety.

A.S.: Nawet zapisano to w ustawie. Szpital może liczyć, że w następnym roku dostanie trochę więcej pieniędzy. Nie dostanie tyle, ile kosztowało go przyjęcie wszystkich pacjentów, tylko według wskaźnika – tyle, ile wyliczy płatnik. NFZ też nie zawsze płacił za całość nadwykonań, ale szpitale mogły iść z tymi decyzjami do sądu. Teraz nie będą mieć do tego tytułu. W ten mechanizm wpisane jest zresztą stałe zadłużanie się szpitali, bo szpital, aby „trochę” – powiedzmy o dziesięć procent – zwiększyć budżet, będzie musiał przyjąć w roku poprzedzającym większą liczbę chorych, za których na pewno już nikt nie zapłaci.

M.S.: Czyli – zwiększy koszty. Chyba, że będzie wybierać pacjentów stosunkowo tanich do leczenia, jeśli będzie chciał lub raczej musiał ograniczać wzrost kosztów.

A.S.: Przed reformą 1999 roku były dyżury lekarza wojewódzkiego. Głównym, a w zasadzie jedynym zadaniem dyżurującego lekarza wojewódzkiego było interwencyjne szukanie miejsca dla pacjenta, którego nie chciała przyjąć żadna placówka. Takie były realia, że szpitale niechętnie przyjmowały pacjentów trudnych, drogich. Lekarz wojewódzki na dyżurze próbował znaleźć wolne miejsce i upchnąć gdzieś takiego pacjenta. Normą były na przykład „przepełnione” OIOM-y. Wiedzieliśmy, że mają wolne łóżka, ale szpital deklarował, że jest komplet. Po wprowadzeniu reformy instytucja lekarza dyżurnego województwa zniknęła, bo nie była potrzebna. Niewykluczone jednak, że wkrótce wróci. Szpitale szybko się zorientują, że skoro dla zwiększenia budżetu trzeba wykazać większą liczbę przyjętych pacjentów, trzeba przyjmować lekkie, tanie przypadki. Może się też okazać, że w lepszej sytuacji znajdą się szpitale, które pozostaną poza siecią, jeśli oczywiście dostaną kontrakt na leczenie na dotychczasowych zasadach, czyli będą rozliczać każde wykonane świadczenie. A ponieważ większość takich szpitali to placówki niepubliczne, to zapewne wbrew intencjom autorów, mogą one znaleźć się w uprzywilejowanej sytuacji w stosunku do szpitali sieciowych.

M.S.: Ministerstwo Zdrowia chce jednak zadbać o interes szpitali publicznych. Są plany zmiany ustawy o działalności leczniczej, tak by mogły świadczyć usługi na zasadach komercyjnych bez obaw, że zostanie to zakwestionowane. To wydaje się zupełnie niespójne z całością przekazu formułowanego przez Konstantego Radziwiłła, który można sprowadzić do gwarancji bezpłatnego leczenia dla wszystkich.

A.S.: O konieczności zrównania uprawnień szpitali publicznych i niepublicznych w tym zakresie mówiono od lat. Problem w tym, że jeśli wprowadzamy budżetowanie szpitali, rozliczanie ich ryczałtem, to jednoczesne umożliwienie świadczenia usług na zasadach komercyjnych pacjentom mającym prawo do świadczeń w systemie publicznym jest pozbawione sensu. To strzał kulą w płot.

M.S.: Dlaczego?

A.S.: Podstawowe pytanie: jakie będzie kryterium wyboru pacjentów, którym szpital złoży propozycję, by zapłacili za leczenie? Dziś szpital mógłby pacjentowi wyjaśnić, że np. w danym miesiącu czy kwartale już wyczerpał się kontrakt, i ma on do wyboru albo czekać w kolejce, albo zapłacić za zabieg czy operację. Szpital, którego działanie jest oparte na ryczałcie, na budżecie, nie będzie miał możliwości zastosowania takiego kryterium, bo nie będzie limitu świadczeń, który może się wyczerpać. W każdym momencie w ciągu tych kilkunastu lat można było wprowadzić to rozwiązanie, ale nie teraz! Od zawsze byłem zwolennikiem umożliwienia publicznym placówkom komercyjnego leczenia. Ale nie w takim momencie, gdy ministerstwo wprowadza zupełnie inny system, do którego takie rozwiązania rynkowe kompletnie nie pasują.

M.S.: Wprowadzenie opcji płatnego omijania kolejki – bo do tego sprowadza się ten pomysł ministerstwa – należałoby chyba poprzedzić wprowadzeniem powszechnych, nawet niewielkich, opłat za pobyt w szpitalu z opcją wyższych dopłat do lepszego standardu. To powszechnie stosowane rozwiązanie w krajach unijnych. Pobyt w szpitalu wiąże się z kosztami pozamedycznymi.

A.S.: I wszyscy się tego boją jak ognia. Ale żeby to wprowadzić przede wszystkim powinien powstać rzetelny koszyk świadczeń zdrowotnych, które się obywatelom należą w ramach środków publicznych, bo przecież jest oszukaństwem obiecywać, że za ograniczone środki zagwarantujemy pacjentowi wszystko, tak jak to wynika z aktualnego koszyka świadczeń. Za pozostałe świadczenia pacjenci zarówno w publicznych, jak i w niepublicznych placówkach płaciliby z własnej kieszeni czy z polis zdrowotnych. Naprawdę trudno to pojąć. System ubezpieczeniowy, który chcieliśmy budować, nie jest systemem rynkowym, ale umożliwia wprowadzanie pojedynczych rynkowych mechanizmów. Minister zdrowia z jednej strony oskarża twórców kas chorych, do których zresztą sam przecież się zalicza, o to, że zbudowaliśmy system, w którym rządzi niewidzialna ręka rynku, co jest absolutną nieprawdą, z drugiej – chce wdrożyć skrajnie rynkowe rozwiązanie, jakim jest możliwość komercyjnego leczenia pacjentów w publicznych szpitalach poza kolejką. Podejrzewam jednak, że nie wynika to ze złej woli. Że to raczej wynik dość bezrefleksyjnego szukania rozwiązań. Festiwal pomysłów, które nie tworzą spójnej całości.

M.S.: Może ta sensowna całość będzie opisana dopiero w ustawie o Narodowej Służbie Zdrowia? Wie pan, na jakim etapie są prace nad tym projektem?

A.S.: Miałem w ręce pierwszy projekt ustawy o NSZ jakiś czas temu i nie było w nim niczego sensownego. Może poza rozpisanym harmonogramem wzrostu finansowania ochrony zdrowia o ćwierć punktu procentowego PKB rocznie w najbliższych kilku latach. Gdyby rzeczywiście udało się taki wzrost zapewnić, byłoby to dla systemu niezwykle cenne. Jest tylko jeden problem: jeśli rzeczywiście mielibyśmy tak duże dodatkowe pieniądze, to aż się prosi, by dzięki nim budować coś sensownego. System, który będzie funkcjonalny, sprawiedliwy, sprawny. Nieszczęściem reformy z 1999 roku było to, że system został zaplanowany dobrze, ale dramatycznie zabrakło finansowania – przez decyzję o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne. Nie da się przeprowadzić dobrej reformy bez pieniędzy, bo reformę w pewnym sensie trzeba kupić. Trzeba zachęcić ludzi do nowych rozwiązań, skierować odpowiednio duże pieniądze. Niestety, nie widzę w planach ministra zdrowia odpowiedzi na pytanie, co tak naprawdę chcemy osiągnąć, kupić, dzięki tym większym – potencjalnie, bo to ciągle jest tylko projekt – pieniądzom.