Żółtaczka kontratakuje

Z prof. dr. hab. med. Andrzejem Zielińskim z Zakładu Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny rozmawia Zuzanna Dąbrowska.

Zuzanna Dąbrowska: Mamy wzrost zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu A, popularnie nazywane żółtaczką pokarmową. To już epidemia?

Andrzej Zieliński: Epidemię definiujemy tak, że jest to „wzrost zachorowań wyraźnie wyższy niż w poprzednim okresie obserwacji”. Nie ma jednak sztywnej definicji ani „poprzedniego okresu”, ani też wskazania, jaki konkretnie wzrost zachorowań uważamy już za epidemiczny. Jeśli choroba jest bardzo ciężka, to nawet niewielki wzrost liczby przypadków jest alarmujący i mówi się o epidemii. Ale nawet lżejsze choroby, choćby ospa wietrzna mają margines przypadków bardzo ciężkich i są niepokojące.

Z.D.: Jak można określić obecny poziom zachorowań na WZW typu A?

A.Z.: Niewątpliwie mamy do czynienia z epidemią. Dysponujemy w PZH danymi, wieloletnim przeglądem sytuacji. Widać w tej tabeli, że w ostatnim dziesięcioleciu, co roku mieliśmy do czynienia z kilkudziesięcioma przypadkami zachorowań. Zdecydowanie poniżej setki. Raz tylko, od 2010 setka została przekroczona, to były jednak zachorowania wśród osób przyjeżdżających do Polski. Na skutek tak niskiego poziomu zachorowań, społeczeństwo nie ma odporności na tę chorobę. Jeszcze w 2016 roku było tylko nieco ponad 30 zachorowań. A w 2017 obserwowaliśmy bardzo silny wzrost, najpierw w województwie poznańskim, mazowieckim i łódzkim, a następnie również na Śląsku. W ciągu całego roku, a dysponujemy teraz danymi do końca 2017 r., zgłoszono 3072 zachorowania.

Z.D.: Kto choruje?

A.Z.: Rozkład choroby jest trochę inny niż w poprzednich latach, większość przypadków jest bowiem obserwowana wśród mężczyzn. Stosunek kobiet do mężczyzn w latach poprzednich wynosił mniej więcej 1:1, teraz wzrost zachorowań notuje się przede wszystkim u mężczyzn i jest on nawet siedmiokrotnie wyższy niż u kobiet.

Z.D.: Skąd taka proporcja?

A.Z.: To, że WZW A szerzy się wśród mężczyzn interpretowane jest jako efekt podwyższonego ryzyka takich zachorowań w środowiskach homoseksualnych. Mieliśmy w świecie cały szereg dużych imprez gejowskich, to na pewno narażało tę grupę na rozprzestrzenianie wirusa. To jest choroba, która przenosi się bardzo łatwo, poprzez wspólne zamieszkiwanie, w rodzinach. Ale bardzo dużym czynnikiem ryzyka jest uprawianie kontaktów analnych, niezależnie od płci.

Z.D.: Jaka jest droga przenoszenia wirusa?

A.Z.: Zabrudzone ręce, przedmioty, ręczniki, pościel, meble nawet – bezpośrednio kałem, np. przy przewijaniu dzieci. Albo poprzez zabrudzone przedmioty, często w sposób niewidoczny. Zakażenie jest doustne, a wirus wydalany jest w dużych ilościach z kałem. Oczywiście bardzo istotne w takiej sytuacji jest mycie rąk.

Z.D.: To najważniejsze wskazanie?

A.Z.: Tak jak przy wszystkich chorobach przenoszonych przez kontakt. Ręce są największym roznosicielem drobnoustrojów. Ale zapobiegania tej chorobie nie można sprowadzić do mycia rąk.

Z.D.: A jak można zwalczyć tę epidemię?

A.Z.: Będzie bardzo trudno, jeśli się nie wprowadzi szczepień. Albo chociaż bez dania okazji do szczepień dla osób z grup o podwyższonym ryzyku. Jestem przekonany, że należy zorganizować szeroką akcję szczepień, tym bardziej że to nie jest problem tylko polski, ale ogólnoeuropejski. W wielu krajach Europy Zachodniej liczba zakażonych także wyraźnie wzrosła. A niedobór szczepionki też jest zjawiskiem ogólnoeuropejskim. Niedobór ten trzeba jak najszybciej uzupełnić, producenci pracują już zresztą nad tym intensywnie.

Z.D.: Jakie są pierwsze objawy zakażenia?

A.Z.: Początkowo niecharakterystyczne, podobnie jak przy grypie, bóle stawów i złe samopoczucie. Występują też ból brzucha, nudności, czasem wymioty, ale rozpoznać można przede wszystkim po zażółceniu białkówek oczu, ciemno podbarwionym moczu i odbarwieniu stolca, bo wątroba nie pracuje jak należy. Czasem występuje wysypka. W przeciwieństwie do WZW typu C i B, ten typ zapalenia rzadko przechodzi w postać przewlekłą i nie pozostawia takich następstw jak marskość, niewydolność wątroby czy rak. Ale wśród ogółu przypadków, które mijają bez przewlekłych następstw i nie mają ciężkiego przebiegu, są też przypadki bardzo ciężkie – ostrej niewydolności wątroby, które mogą się zakończyć śmiercią. Ale to jest na szczęście niski odsetek.

Z.D.: Kto powinien informować społeczeństwo o zagrożeniu?

A.Z.: Oczywiście informacja jest dostarczana – w Internecie, na odpowiednich stronach internetowych, np. Głównego Inspektoratu Sanitarnego. Ale ogromna jest też rola lekarza pierwszego kontaktu, który w sytuacji epidemii powinien informować pacjentów, że istnieje takie zagrożenie. Że czynnikami ryzyka są niedostatki higieny, kontakt z osobami zakażonymi, mającymi objawy choroby oraz ryzykowne zachowania seksualne. Bezpośredni kontakt z taką informacją przekazywaną przez lekarza jest najważniejszy.

Z.D.: Z jakimi jeszcze zagrożeniami epidemiologicznymi mamy obecnie do czynienia?

A.Z.: Przede wszystkim są to zachorowania na WZW typu C i B, choć na ten ostatni typ jest szczepionka, którą podaje się małym dzieciom. Jest też płonica, czyli szkarlatyna…

Z.D.: To powrót tej choroby?

A.Z.: Według naszego biuletynu, zapadalność na płonicę jest rzeczywiście wysoka. Wzrost zaczął się w 2011 roku, a w następnym był już wyraźnie widoczny.

Z.D.: Co jest tego powodem?

A.Z.: To jest ciężka choroba przenoszona drogą kropelkową. Powodują ją paciorkowce z pewną odmianą toksyn, które dają cięższy przebieg zapalenia gardła oraz charakterystyczne objawy ogólne. Dawniej choroba kończyła się często śmiercią, a teraz szkarlatyna jest leczona antybiotykami i mija zazwyczaj bez problemu. A lekarz zazwyczaj daje sobie z tym radę.

Z.D.: Z czego wynika więc ten wzrost zachorowań?

A.Z.: Są miejsca, gdzie najłatwiej złapać szkarlatynę: szkoły, przedszkola. Im więcej dzieci jest w tych palcówkach – tym bardziej prawdopodobieństwo wzrasta. A szczepionek nie ma. Na błonicę np. się szczepi i właściwie tej choroby nie mamy obecnie w Polsce.

Z.D.: Zachorowaniom sprzyja brzydka pogoda?

A.Z.: To nie do końca jest tak, że wraz z brzydką pogodą wzrasta liczba zachorowań np. na grypę, bo powodem jest niska temperatura, ale raczej to, że kiedy jest brzydko i zimno, ludzie gromadzą się w zamkniętych pomieszczeniach i np. korzystając z komunikacji miejskiej, wzajemnie się zarażają.

Z.D.: Ale ile jest prawdy w stwierdzeniu, że ostra zima sprzyja „wybijaniu” zarazków?

A.Z.: To chyba jeden z bardzo wielu mitów. Bakterie ciężko wybić. Mieszkają sobie w pomieszczeniach szpitalnych, i tam jest im ciepło, mieszkają w naszych mieszkaniach, w naszych organizmach. Nie zamarzają. Ale śnieżna, ostra zima i ładna pogoda sprzyjają zewnętrznej aktywności ludzi, którzy chętnie opuszczają wtedy domy. Wewnątrz gromadzą się, kiedy jest plucha i kiepska pogoda, kiedy nie chce się wychodzić. A wtedy zarazki przenoszą się między nimi.

Z.D.: A jaki mamy sezon pod względem grypy?

A.Z.: Grypy jest sporo. Troszkę więcej niż w poprzednich sezonach. Do 15 grudnia było 4,8 miliona zachorowań, a przez cały 2016 – nieco powyżej 4 milionów. Głównym problemem jest to, że ludzie się nie szczepią. Odsetek szczepiących się sięgał kilka lat temu 5 procent. Ale po pandemii 2009–2010, kiedy była tak ostra propaganda antyszczepionkowa, niestety również głoszona przez najwyższych urzędników, liczba szczepiących się spadła do 2–3 procent. A przecież już 5 procent było niewielkim odsetkiem, a 2 to w ogóle znikomym. Szczepi się pani?

Z.D.: Ja? Nie…

A.Z.: No widzi pani. A ja tak i chroni mnie to przed grypą. Chociaż wiadomo, że są inne grypopodobne choroby i ktoś może powiedzieć: no proszę, szczepił się i choruje. No tak, nie ochroni mnie to przed wszystkimi zachorowaniami, ale nie zarażę się grypą, która jest przecież najcięższa wśród tych chorób i ma wiele powikłań. Dotyczy to szczególnie osób starszych, które ciężko przechodzą grypę.

Z.D.: Może państwo nie działa wystarczająco zdecydowanie na rzecz szczepień przeciw grypie? Dostępność szczepionek jest wystarczająca?

A.Z.: Dostęp do lekarza nie jest taki znowu trudny. Rzeczywiście szczepienie jest zalecane, a ludzie muszą za nie płacić. Wolałbym oczywiście, żeby dla niektórych grup było darmowe. Niektóre samorządy organizują zresztą takie akcje. W Warszawie są, a np. w Pruszkowie, gdzie mieszkam – nie ma. Ludzi powinno się uaktywniać w tej sprawie. Bo przecież nawet ci, których na to stać, a koszt to ok. 30 zł., nie robią tego, po prostu. Pani też.

Z.D.: Przyznaję.

A.Z.: A kiedy narasta sezonowa epidemia grypy, narasta liczba zgonów! Mamy tu ścisłą korelację. Są dane z okresu wspomnianej pandemii, czyli sezonu 2009/2010 roku. Na początku listopada było 2140 zachorowań, a w końcu tego miesiąca – 133 tysiące. Na tydzień! Minister zdrowia mówiła wtedy, że jest wzrost zachorowań, ale epidemii nie ma. We wrześniu do szpitala skierowano z powodu grypy 12 osób. A w końcu listopada to już było 1800. A odsetek zgonów w następnym miesiącu, kiedy liczba zachorowań trochę spadła, a pojawiły się konsekwencje zachorowań z listopada, to było 109 procent średniej miesięcznej wszystkich zgonów dla tego roku. Ale nie trzeba pandemii takiej jak wtedy, by zaobserwować. Co roku w okresie wzrostu zachorowań na grypę, mamy do czynienia z przyrostem zgonów. Ludzie umierają zresztą nie tylko z powodu ciężkiej grypy. O wiele łatwiej jest uzyskać grypie jej ponury sukces, kiedy pacjent ma przewlekłą chorobę serca czy nowotwór, albo astmę z rozedmą. Wtedy dołączenie takiej infekcji jest dodatkowym obciążeniem, którego organizm może już nie wytrzymać. Musimy też strzec małe dzieci, u których zapadalność jest najwyższa, i osoby starsze, które umierają łatwiej.

Z.D.: Co jeszcze jest przyczyną zgonów wśród chorób zakaźnych?

A.Z.: Dużym problemem są ciągle zakażenia szpitalne. Mimo bardzo dużych sukcesów, także i osiągnięć diagnostycznych Instytutu Chorób Płuc, ciągle liczba zgonów z powodu gruźlicy jest największa. To jest obok sepsy pierwszy morderca. Tyle, że sepsę wywołują różne bakterie.

Z.D.: Gruźlicę można by całkiem wyeliminować?

A.Z.: Jesteśmy pod tym względem w średnich przedziałach. Mamy poniżej 20 zachorowań na 100 tys. mieszkańców. Do tego mamy zróżnicowanie regionalnie, w Wielkopolsce to tylko ok. 10 zachorowań na 100 tys., a np. w Łódzkiem, Lubelskiem i Świętokrzyskiem jest znacznie powyżej 20. W Europie Zachodniej to jest przeważnie już poniżej 10. Ruch antyszczepionkowy protestuje przeciw szczepieniu dzieci na gruźlicę. Któryś z tych niedouczonych ekspertów oznajmił, że musiałaby być większa liczba zachorowań, żeby szczepionka była skuteczna, a zalecenia WHO są wyraźne: dopóki jest powyżej 5 zachorowań na 100 tys, mieszkańców, szczepienie powinno być stosowane. To wynika z doświadczeń bardzo wielu krajów. Przy czym, trzeba pamiętać, że nie chroni ono przed samym zakażeniem prątkiem gruźlicy, ale chroni przed bardzo poważnymi postaciami gruźlicy, takimi jak gruźlica pozapłucna – centralnego układu nerwowego czy przewodu pokarmowego.

Z.D.: Jakie jeszcze szczepienia budzą wątpliwości ruchów antyszczepionkowych?

A.Z.: Są oni bardzo wrogo nastawieni do szczepień przeciw odrze, nie rozumieją po prostu, jak wyciągać i z czego wnioski przyczynowe. Np. wyciągają wniosek z tego, że jak wzrasta liczba szczepień przeciw odrze i liczba przypadków autyzmu, to te fakty muszą być ze sobą powiązane przyczynowo. A nie są. W USA od 2000 roku żadna szczepionka nie ma tych inkryminowanych konserwantów zawierających związki rtęci, przeciw czemu protestują antyszczepionkowcy. By uspokoić obawy rodziców, wydano masę pieniędzy, przygotowano zupełnie nowe szczepionki oparte na konserwantach bezrtęciowych, a nadal obserwowany jest w USA wzrost przypadków autyzmu, bo ten wzrost ma całkiem inne przyczyny. I mimo to, ciągle powtarzane są te same, z gruntu fałszywe hasła.

Z.D.: Czy mamy w Polsce wyraźny wzrost zachorowań na odrę?

A.Z.: Niewyraźny. Nie mamy już odry rodzimej. Te genetyczne wzorce, które u nas panowały, kiedy odra była chorobą wyraźnie endemiczną, w tej chwili nie występują. Teraz odra jest do nas zawlekana. Ale ogniska są, np. wśród mniejszości, które się nie szczepią. Natomiast bardzo niepokojący jest wyraźny przyrost odmów szczepienia dzieci. I dotyczy ludzi wykształconych, czasem po studiach, którzy więcej czytają, szukają wiadomości w Internecie i łatwiej im w głowach zakręcić. Kiedyś kraje Zachodu nam zazdrościły: skąd macie taki wysoki współczynnik wykonanych szczepień? Ponad 90 procent na wszystkie choroby? Naprawdę nie chciałbym, żebyśmy się „ucywilizowali” tylko w ten sposób, że u nas ten dobrze działający system przestanie działać.