Znamy kierunek, teraz potrzebny GPS

Ochrona zdrowia to coraz ważniejsza gałąź gospodarki. Podczas XX Forum Ekonomicznego w Krynicy, nazywanego polskim Davos, zdrowie po raz pierwszy doczekało się własnej ścieżki tematycznej i szeregu ciekawych debat. Najważniejszym wydarzeniem całego Forum, relacjonowanym przez wszystkie media, okazała się współorganizowana przez redakcję „Służby Zdrowia” i prowadzona przez red. Mariusza Gujskiego debata poświęcona perspektywom zmian w ochronie zdrowia. Parę dni przed jej terminem swój udział potwierdziła minister Ewa Kopacz, obiecując zaprezentowanie rządowych planów zmian systemu w najbliższych latach. Program zatytułowany „Zintegrowany i Konkurencyjny System 2014” głównym celem czyni wprowadzenie konkurencyjności w służbie zdrowia, a ma – stwierdziła minister – błogosławieństwo premiera. Pozytywnie zaskoczyła uczestników wizją reformy całego systemu: od szkolenia lekarzy czy refundacji leków po zmiany w działaniu publicznego płatnika i szpitali. Niedosyt pozostawiała szczegółowość propozycji. Ale i tak w publicznej debacie zdrowotnej został zrobiony krok milowy.

Warto było czekać?

Ponad pół roku zapowiedzi i ciągłego zmieniania terminów i wreszcie – dobrnęliśmy do półfinałów. Znamy już założenia zdrowotnej reformy rządu Donalda Tuska na lata 2010–2014. Choć część projektów ustaw nie ujrzała jeszcze światła dziennego, a inne trafiły dopiero do konsultacji zewnętrznych, to założenia zyskały już wstępne namaszczenie m.in. Jana Krzysztofa Bieleckiego, ekspremiera, a obecnie szefa Rady Gospodarczej premiera. Projektów ustaw zdrowotnych ma być w sumie 12 i jeszcze jesienią większość trafi do Sejmu.

Czy projektowane zmiany wyjdą nam na zdrowie? Eksperci, nawet z szeregów opozycji, po wystąpieniu Ewy Kopacz byli oczarowani. Zwracali uwagę na systemowe podejście, spokojny sposób prezentacji, założeń, rezygnację z konfrontacyjnego nastawienia.
Uzdrowiskowe powietrze i spora odległość od politycznych sporów w stolicy zdecydowanie pomogły wszystkim prelegentom i uczestnikom. Jednak zauważono też brak konkretów i ewentualne zagrożenia. Trudno jednak uwierzyć w to, by PO, nawet mając komfortową sytuację w parlamencie oraz swojego prezydenta, zdołała zaprezentować tak szeroko zakrojone plany w ciągu paru lat.

Ubezpieczenia, ale jakie?

Wejście na rynek prywatnych konkurentów dla NFZ, większy nacisk na jakość usług, restrykcyjne traktowanie szpitali nie przekształcających się w spółki, zmiany w refundacji leków – to główne elementy programu reformy ochrony zdrowia zaprezentowanego przez Ewę Kopacz w Krynicy.

Ale choć ubezpieczeniom poświęcono sporo uwagi, to jednak konkretów było zdecydowanie za mało. I pewnie dlatego część ekspertów była pewna, że chodzi tylko o pilotaż ubezpieczeń dodatkowych, a część – że o wolną konkurencję prywatnych firm w NFZ w zarządzaniu publicznymi składkami.

A jak ma być naprawdę? Nie jest to do końca pewne. Kopacz planuje, że realne warunki dla konkurencji wśród płatników, czyli funduszy zbierających składki i kupujących za nie świadczenia medyczne, mają istnieć już w przyszłym roku. W 2012 r. natomiast ruszy pilotaż zmian, planowany obecnie na Pomorzu i Dolnym Śląsku. Nowy system, w którym każdy będzie mieć do wyboru jeden z kilku lub kilkunastu funduszy zdrowia, zacznie działać w całym kraju od 2014 r. Z zapowiedzi wiceministra zdrowia, Jakuba Szulca, wynika, że system ma być podobny do holenderskiego.

Dodatkowe polisy też mają być upowszechnione. Ale w tej sprawie MZ zdaje się zasadniczo różnić z resortem finansów, sondując, co zdoła wygrać. Tymczasem MF twierdzi, że ulg podatkowych za zakup polis nie będzie. Szefowie resortu zdrowia raz twierdzą, że szans na ulgi nie ma, innym razem – że mimo wszystko ulgi są planowane.

Ustawa o ubezpieczeniach komercyjnych ma uporządkować aspekty prawne i podatkowe dotyczące funkcjonowania ubezpieczycieli oraz firm abonamentowych, na niekorzyść tych ostatnich. Poza tym ma jasno stwierdzić, że publiczne szpitale i inne zozy mogą współpracować z towarzystwami ubezpieczeniowymi, wykorzystując dla ich klientów godziny pracy, gdy np. sale zabiegowe są puste. Teraz większość dyrektorów publicznych szpitali boi się podpisywania takich umów, bo nawet jeśli przepisy tego nie zakazują, to nie wiadomo, jak skończyłaby się dla nich kontrola NFZ czy NIK w tej sprawie. Wiceminister Jakub Szulc mówi też o promocji polis i uświadamianiu Polakom, że mogą się wyleczyć szybciej i w bardziej komfortowych warunkach za własne dodatkowe pieniądze. Tym, których na to nie stać, komercyjne ubezpieczenia skrócą kolejki. Problemem jest tylko, by nie złamać konstytucyjnej zasady równego dostępu do opieki zdrowotnej.

– Projekt poddamy poważnej debacie. Chcemy mieć pełen konsens społeczny, także ze strony organizacji pacjenckich, zanim tę ustawę wprowadzimy – zapewniała w Krynicy minister Kopacz.

Blisko ultimatum

Forum Ekonomiczne zmobilizowało chyba MZ do opublikowania wyczekiwanej od dawna ustawy o działalności leczniczej. Projekt pojawił się na stronie internetowej ministerstwa niemal równocześnie z wystąpieniem Ewy Kopacz. Przymusowej komercjalizacji w niej nie zapisano, ale zadłużające się placówki mają być chętniej zamieniane w spółki.

Pomysł jest tu prosty: jeśli samorząd nie przekształci szpitala w spółkę, sam będzie pokrywać jego straty. Natomiast jeżeli zdecyduje się na przekształcenie placówki, skorzysta z kolejnego programu oddłużeniowego. Na ten cel ma być wykorzystane ok. 1,4 mld zł. Ale myliłby się jednak ten, kto pomyśli, że budżet państwa dołoży kolejny miliard. „Skonsumowane zostaną” pieniądze zarezerwowane na tzw. plan B.

– Żaden starosta czy marszałek nie zaprasza mnie ani nie pyta o zdanie, gdy obsadza swojego dyrektora. Nie pyta, ile razy w roku robić kontrolę, nie zaprasza mnie na spotkanie rady społecznej, gdy przyjmuje bilans. Ten samorząd musi wziąć nie tylko przywileje posiadania szpitala, ale też odpowiedzialność finansową za szpital – podkreślała Kopacz.

Wydatki rosną

– W 2015 r. łączne wydatki w Polsce na ochronę zdrowia wyniosą 140 mld zł, z czego 50 mld zł pacjenci wyłożą z własnej kieszeni, na prywatne usługi medyczne – prognozował Stefan Bogusławski, prezes badawczej firmy Sequence HC Partners. Ale zastrzegł, że tak się stanie, jeśli nic w systemie się nie zmieni. – Indywidualne wydatki na leczenie wzrosną w ciągu kilku lat o 44%, co doprowadzi do dużych rozwarstwień społecznych. Mamy jeszcze wpływ na to, żeby się ta prognoza nie sprawdziła. Teraz jest czas na reformy – apelował.

Sieć szpitali

Podczas paneli zdrowotnych eksperci często zwracali uwagę na zbyt dużą decentralizację zasobów ochrony zdrowia, zwłaszcza szpitali. Także minister Kopacz stwierdziła, że często kilka szpitali położonych w bliskości niepotrzebnie dubluje te same oddziały. Ponadto – aż połowa środków na leczenie trafia do lecznictwa zamkniętego, gdzie terapia jest najdroższa, podczas gdy wielu pacjentom wystarczyłaby dobra opieka lekarza rodzinnego czy specjalisty w ambulatorium. Wspominano też o potrzebie przestrzegania referencyjności szpitali, łączenia placówek, czy – przynajmniej – ich wspólnych zakupach, zwłaszcza sprzętu i leków. Ewa Kopacz wypominała kupowanie sprzętu medycznego na wyrost lub z powodu ambicji dyrektorów szpitali.

Taryfa nie ta sama

Eksperci zgodnie opowiadają się za powołaniem zapowiadanej przez minister zdrowia Agencji Taryfikacji. Agencja będzie wyceniać usługi, a NFZ – tylko je finansować. Zacznie ona działać, gdy wejdą w życie nowe przepisy ustawy o lecznictwie. Niezależna agencja, wyceniająca świadczenia, pomoże ukształtować lepsze relacje między wieloma płatnikami a szpitalami.

– Proszę pamiętać, że teraz część procedur jest niedoceniona, a część z kolei wyceniana zbyt wysoko – tłumaczyła Kopacz mediom po tej debacie. Jako przykład tych pierwszych podawała internę i pediatrię.

– Agencja będzie wyceny weryfikowała, tak by nie były oderwane od rzeczywistości. My naprawdę musimy nauczyć się liczyć pieniądze i racjonalnie je wydawać na leczenie. Teraz 80–90% środków w szpitalach idzie na wynagrodzenia – mówiła Kopacz.

Szpitale nie dostaną już jednakowych stawek za ten sam zabieg. Jednolite stawki przestaną obowiązywać lub przynajmniej pozostanie możliwość płacenia więcej lub mniej, niż to ustali agencja. Bo stawki zostaną uzależnione także od jakości świadczonych usług, posiadanej kadry lekarskiej, występowania zakażeń szpitalnych czy jakości dostępnego sprzętu.

Własne osocze

Wśród swoich największych sukcesów Ewa Kopacz wymieniła m.in. zmniejszanie dopłat pacjentów do leków. W latach 2008–2009 wysokość dopłat chorych do leków spadła z 36 do 33%, ale ma być jeszcze niższa.

Ministerstwo Zdrowia chce też powrócić do pomysłu frakcjonowania osocza w Polsce. Wkrótce ma zostać ogłoszony konkurs na realizację tego zadania. Fabrykę zbuduje prywatna firma, ale tym razem – za własne pieniądze, a nie państwowe, jak było w przypadku sławnego Laboratorium Frakcjonowania Osocza i związanej z nim afery. Wprowadzony zostanie również Narodowy Program Transplantacji.

Szybsze nauczanie

Oczywiście, nie będzie lepszego leczenia pacjentów bez odpowiedniej liczby lekarzy. Według MZ, migracja zarobkowa młodej kadry medycznej za granicę została już zatrzymana. Jednak luka pokoleniowa narasta.

– Średnia wieku specjalisty czy pielęgniarki wynosi ponad 50 lat. Widzimy brak prostej zastępowalności w niektórych specjalnościach. Dlatego nowe kadry muszą się uczyć dużo szybciej, co nie znaczy gorzej – stwierdziła Kopacz.

Jak będzie się to odbywać? Zlikwidowane zostaną staże po studiach, które zdaniem minister często nie spełniały swoich zadań. Ponadto zlikwidowany zostanie lekarski egzamin podyplomowy.

– Specjalizacja ma być modułowa. Przez 5–6 lat przyszli lekarze będą się uczyć głównie tego, co będą wykonywać jako specjaliści – mówiła Kopacz.

Czas na dyskusję

Dobrze się stało, że minister Kopacz na premierę prezentacji planów reformy wybrała Krynicę. Już samo pojawienie się ministra zdrowia w otoczeniu ekonomistów i specjalistów od gospodarki uświadomiło wszystkim, że nie można rozmawiać o finansach państwa nie uwzględniając obszaru ochrony zdrowia, na który łącznie – ze środków publicznych i prywatnych wydajemy, jak szacują specjaliści – 10% PKB. Wprawdzie po debacie czasu na pytania o szczegóły planów pani minister było zbyt mało, ale projekty nowych ustaw pojawiły się na stronach internetowych MZ. Debata w Krynicy była z pewnością dopiero początkiem dyskusji na ich temat.