Zejdźmy na ziemię

Mamy ustawę zakładającą wzrost nakładów na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB. Minister zdrowia nie szczędzi wielkich słów, mówiąc o spełnieniu odwiecznego marzenia, o historycznej chwili i wyjątkowym ciężarze uchwalonych przepisów. Ma rację, czy może lepiej byłoby zejść na ziemię i zobaczyć, na czym się stoi?

Prace sejmowe nad „historyczną” i „przełomową” ustawą toczyły się według utartego wzoru. Opozycja grzmiała: – Za mało! Za wolno! Poczekajcie na projekt obywatelski, rozpatrujmy dwa projekty razem! Zupełnie tak, jakby rząd nie spieszył się z własnym projektem właśnie po to, by – wzorem ustawy o wynagrodzeniach minimalnych pracowników wykonujących zawody medyczne – zablokować sens prac sejmu nad projektem obywatelskim, przewidującym wzrost nakładów na ochronę zdrowia do 6,8 proc. PKB w ciągu trzech lat. Prawo i Sprawiedliwość odpowiadało opozycji: – Wy potrafiliście tylko mówić, my działamy! Nawet jeśli 6 proc. to za mało, to i tak więcej niż wy daliście na ochronę zdrowia przez osiem ostatnich lat.

Obie strony, które zresztą wyjątkowo zgodnie zagłosowały za projektem, mają swoje racje. Tyle tylko, że polityczne spory i licytacje na racje w obszarze ochrony zdrowia od lat są o tyleż głośne, co bezproduktywne.

Podobnie jak polityczne obietnice. Składają je politycy Platformy Obywatelskiej, którzy „przez osiem ostatnich lat” nie dostrzegali potrzeby zwiększania finansowania ochrony zdrowia, ale teraz podejmują wyzwanie i obiecują poziom 6,8 proc. w ciągu trzech, czterech lat dzięki m.in. przesunięciu do budżetu zdrowia pieniędzy z akcyzy.

Składa je również, a może przede wszystkim, minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, który doskonale zdaje sobie sprawę, że jego własne środowisko, czyli lekarze – podobnie jak setki tysięcy innych pracowników – z rządowej ustawy się nie cieszą. – Ustawa dotycząca wzrostu nakładów na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB w 2025 r. mówi o progach minimalnych, nie oznacza, że środki nie będą większe. To nie jest tak, że w przyszłym roku musi być 4,67 proc. PKB, a w 2023 r. – 5,6 proc. PKB, może być więcej – mówił więc na posiedzeniu senackiej Komisji Zdrowia, która pod koniec listopada zaczęła prace nad ustawą, przewidującą niespotykany „dotychczas w historii polskiego systemu służby zdrowia” wzrost nakładów. Wzrost ten – mówił dalej szef resortu zdrowia – ma charakter planowy, systematyczny i systemowy. – Zgodnie z oceną skutków regulacji to ponad 547 mld zł w skali dziesięciu lat. Nie jestem historykiem parlamentaryzmu, ale myślę, że trudno byłoby znaleźć ustawę, poza budżetowymi oczywiście, o tak wielkim ciężarze.

Dlaczego, skoro „może być więcej”, jak obiecuje Konstanty Radziwiłł, nie zapisać tej obietnicy w ustawie? – Dlatego, że z jednej strony mamy marzenia, a z drugiej strony jest kwestia odpowiedzialności. Służba zdrowia jest niewątpliwie jednym z najważniejszych zadań państwa, ale nie jest jedynym. Musimy ważyć możliwości budżetu, zadania, które trzeba sfinansować i potrzeby służby zdrowia.

Prawie 550 miliardów złotych w ciągu dekady? To musi robić wrażenie. Nawet na tych, którzy walczą o znacznie wyższy i szybszy wzrost nakładów. Problem polega na tym, że te pieniądze są palcem na wodzie pisane. Mimo teoretycznych gwarancji ustawowych.

Rzeczywistość bardzo szybko zweryfikuje wizję ministra zdrowia, który obiecuje, że już od przyszłego roku oprócz pieniędzy z NFZ w systemie pojawią się miliardy złotych (na początek niewiele miliardów), które w drodze ministerialnego rozporządzenia pomogą zrealizować najważniejsze cele – na przykład skrócić kolejki do najbardziej deficytowych świadczeń. Problem polega na tym, że w 2018 roku tej dotacji z budżetu może nie być wcale, lub będzie ona minimalna. Powód? W 2017 roku nakłady na zdrowie – dzięki uruchomieniu wszystkich rezerw NFZ (ok. 3,5 mld zł) oraz dodatkowych środków z budżetu (ile dokładnie ich będzie, okaże się, gdy Ministerstwo Finansów przekaże w grudniu dotację do NFZ na nadwykonania) – wyniosą ok. 4,75 proc. PKB. Rekordowo dużo. W 2018 roku przewidziany jest natomiast spadek nakładów (jako procent PKB) – do 4,67 proc. W 2019 roku nakłady publiczne na ochronę zdrowia mają wynieść 4,86 proc. PKB. Potwierdza się więc to, co pisaliśmy już latem 2016 roku, gdy Konstanty Radziwiłł po raz pierwszy prezentował swoją strategię Narodowej Służby Zdrowia: minimalny wzrost finansowania, oznaczający większe niż w tej chwili zaangażowanie budżetu państwa, jest odłożony na rok 2019. Zaś część ekspertów uważa nawet, że perspektywa jest jeszcze dłuższa i trzeba będzie czekać do 2020 roku.

Dlaczego? Wszystko wskazuje, że gospodarka będzie się rozwijać bez żadnych zawirowań, a sytuacja na rynku pracy, zarówno jeśli chodzi o poziom bezrobocia, jak i wysokość płac będzie się poprawiać (bezrobocie w roku 2018 ma być rekordowo niskie, 5 proc.) – można założyć, że nominalny wzrost nakładów na ochronę zdrowia będzie więcej niż zauważalny dzięki szerszemu strumieniowi składek. Warto zresztą zauważyć i zapamiętać, że w ustawę o świadczeniach wpisany jest wyraźnie mechanizm korygujący – budżet państwa ma uzupełniać różnicę między ściągniętymi przez NFZ składkami a przewidzianym odsetkiem PKB. To zaś oznacza, że przynajmniej w pierwszych latach dodatkowe pieniądze, jeśli będą, pojawią się w systemie późno – w trzecim, a może dopiero czwartym kwartale roku.

Czy ten mechanizm będzie do utrzymania, gdy w grę będzie wchodzić kilkanaście, a potem – kilkadziesiąt miliardów złotych dotacji z budżetu do NFZ? Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes NFZ, w ogóle powątpiewa, czy takie pieniądze będzie można w budżecie na cele związane z ochroną zdrowia znaleźć bez dodatkowego obciążenia czy to podatkowego, czy składkowego. O takim rozwiązaniu nie chce z kolei słyszeć minister zdrowia, który po uchwaleniu przez sejm ustawy triumfalnie ogłosił, że rząd PiS wywiązał się ze swojego zobowiązania i podniósł (!) nakłady na zdrowie bez dodatkowych obciążeń obywateli.

Tymczasem we wszystkich dyskusjach ekspertów, pochylających się nad obecnymi i przyszłymi problemami ochrony zdrowia jak mantra powraca temat konieczności restrukturyzacji mechanizmu finansowania ochrony zdrowia: podniesienia składki zdrowotnej dla obywateli, urealnienia składek dla tych, którzy płacą je w minimalnej wysokości (rolnicy!), obciążenia składką zdrowotną pracodawców, wprowadzenia współpłacenia za świadczenia zdrowotne w systemie publicznym, dopuszczenia ubezpieczeń dobrowolnych. Takie działania zapewniłyby ochronie zdrowia większe finansowe bezpieczeństwo, niż dofinansowywanie z budżetu państwa, które – jak przypominają ekonomiści – bardzo łatwo ograniczyć lub zamrozić: wystarczy niewielki zapis w ustawie okołobudżetowej.

Trudno pojąć, dlaczego minister zdrowia nie wykorzystuje dość powszechnej zgody, że ochrona zdrowia wymaga znacząco większych pieniędzy już, teraz – nie za trzy lata, ani tym bardziej za osiem i zamyka dyskusję na temat wysokości składki zdrowotnej, zanim ona na dobre się rozpoczęła. Wydawać by się mogło, że tegoroczne doświadczenia dadzą Konstantemu Radziwiłłowi wystarczająco wiele materiału do przemyśleń.

Większość dodatkowych pieniędzy, dzięki którym minister „kupuje” względną stabilizację systemu w czasie wprowadzania sieci szpitali pochodzi przecież ze składek zdrowotnych. Minister trzykrotnie sięgał w 2017 roku do rezerw NFZ, w sumie wyjmując z nich ok. 3,5 mld złotych – na wykupienie dodatkowych świadczeń, podniesienie wyceny, na interwencyjny zakup operacji wszczepienia endoprotez i operacji zaćmy, wreszcie – na zapłatę za nadwykonania. Marzenia ministra, które znalazły odzwierciedlenie w przygotowanej latem specustawie o 2,1 mld złotych z budżetu państwa na zdrowie, zrealizowały się tylko częściowo – w postaci w sumie kilkuset milionów złotych, przede wszystkim na wydatki inwestycyjne.

Minister musiał również do listopada czekać na decyzję resortu finansów i rządu o nowelizacji budżetu na 2017 rok i dotacji (do tej pory nie jest znana jej wysokość) dla NFZ na uregulowanie części nadwykonań. Co tu dużo mówić – wiosną minister finansów tygodniami zwlekał z decyzją o podpisaniu zmiany planu finansowego NFZ. Mimo że była to tylko formalność, bo pieniądze ze składek zdrowotnych mogą być wydane wyłącznie na świadczenia medyczne.

Wydawać by się więc mogło, że Konstanty Radziwiłł dostrzeże, że jedyną gwarancją stałego, systematycznego i możliwego do zaplanowania wzrostu przychodów systemu jest mechanizm składkowy. I że będzie go nie tylko bronił, ale wzmacniał i rozbudowywał. Choćby po to, by zabezpieczyć owe „historyczne” 6 proc. PKB na zdrowie, niechby nawet i w 2025 roku.

Tak się jednak – trudno zrozumieć dlaczego – nie dzieje. Co więcej, z informacji dochodzących z Ministerstwa Zdrowia można wnioskować, że Konstanty Radziwiłł wciąż nie porzucił nadziei, że uda mu się zlikwidować Narodowy Fundusz Zdrowia. I tym samym zarżnąć kurę. Jedyną, która znosi jajka, nawet jeśli nie są one złote.