Zderzenie z rzeczywistością

Jest 20 października, trwa posiedzenie sejmowej Komisji Zdrowia. Posłowie mają zaopiniować projekt przyszłorocznego budżetu dla ochrony zdrowia. Rutyna. Nagle padają słowa, które powinny zabrzmieć – nie tylko w uszach polityków, ale wszystkich zaangażowanych w tworzenie systemu opieki zdrowotnej – jak dramatyczne wezwania z wieży kontrolnej: „Pull up! Terrain ahead!”… Bez zmiany kursu, w ochronie zdrowia grozi nam katastrofa.

Nie ma na to pieniędzy, więc środki na ten cel nie zostały zarezerwowane – tłumaczy posłom wiceminister Katarzyna Głowala. Współpracownica Konstantego Radziwiłła rzadko jest cytowana w mediach. Rzadko też samodzielnie reprezentuje resort w sejmie. Jej zadaniem jest pilnowanie realizacji budżetu.

Ale budżet to nie tylko tabele i słupki. Posłowie chcą rozmawiać o zadaniach, na które Ministerstwo Zdrowia w przyszłym roku będzie mieć pieniądze. A jeszcze bardziej o tych, na które pieniędzy zabraknie. Przewodniczący komisji Bartosz Arłukowicz pyta, gdzie zapisane są pieniądze na obiecane przez ministra zdrowia powszechne szczepienia przeciw pneumokokom dla dzieci urodzonych po 31 grudnia 2016 roku. I słyszy: „Nie ma na to pieniędzy, więc środki na ten cel nie zostały zarezerwowane”. Proste? Proste. Ale politycznie bardzo niewygodne.


Jak to było
z pneumokokami

Program Szczepień Ochronnych ostatni raz był rozszerzony – dla wszystkich dzieci – dekadę temu. I od dekady epidemiolodzy, immunolodzy i pediatrzy walczą o kolejne rozszerzenie i modernizację PSO. Postulatem numer jeden jest szczepionka przeciw pneumokokom. Tylko w Europie funduje ją swoim najmłodszym obywatelom ponad dwadzieścia państw. Polska – tylko dzieciom z grup ryzyka. Szansa na zmianę tego wstydliwego stanu rzeczy pojawiła się latem 2015 roku: posłanka Platformy Obywatelskiej, dr Lidia Gądek (lekarz rodzinny), we współpracy z zespołem ekspertów i dzięki poparciu niemal całego parlamentu przeprowadziła zmianę przepisów – finansowanie szczepień ochronnych od 1 stycznia 2017 roku miał przejąć Narodowy Fundusz Zdrowia. Dzięki temu modyfikowanie kalendarza szczepień miało być w znaczącym stopniu łatwiejsze: w ponad siedemdziesięciomiliardowym budżecie NFZ łatwiej znaleźć sto, dwieście czy nawet trzysta milionów złotych niż w napiętym do granic możliwości budżecie ministra zdrowia, który nie może liczyć na wspaniałomyślność ministra finansów.

Ustawę poparła znakomita większość posłów, w tym niemal cały opozycyjny klub PiS, a podpisał ją już prezydent Andrzej Duda. Wydawało się więc, że optymistyczny – dla dzieci, rodziców, zdrowia publicznego – scenariusz ma szansę na realizację. Tak się jednak nie stało. Już w pierwszych tygodniach urzędowania Konstanty Radziwiłł zapowiedział, że zamierza doprowadzić do uchylenia zmienionych przepisów, tak by szczepienia nadal finansował budżet państwa. Jednocześnie i on i jego najbliżsi współpracownicy podkreślali, że to rząd Prawa i Sprawiedliwości, i obecna ekipa urzędująca na ulicy Miodowej, dokona rozszerzenia kalendarza szczepień ochronnych o pneumokoki.

Eksperci z niepokojem patrzyli na posunięcia Ministerstwa Zdrowia, zwłaszcza że czas biegł. Ministerstwo przeprowadzało kolejne zmiany w przepisach (ustawa, rozporządzenie), a o przetargach na zakup szczepionek nie było słychać. Służby prasowe ministerstwa uspokajały, że ponieważ szczepienia pierwszych dzieci urodzonych w styczniu 2017 roku będą miały miejsce dopiero w lutym (pierwsza dawka szczepionki może być podana najwcześniej w szóstym tygodniu życia), na pewno resort zdąży z zakupem pierwszej partii.

Na zakup szczepionki potrzeba – w zależności od wybranego wariantu – od 120 do 170 milionów złotych. Na wszystkie inne szczepienia minister zdrowia ma zarezerwowane ok. 150 mln zł. Skąd wiara, że resort finansów „dorzuci” sto procent więcej? – Minister był przekonany, że bez problemu zdobędzie pieniądze. Nie chciał pamiętać, że budżet na ochronę zdrowia został powiększony o kilkaset milionów złotych w związku z programem Leki 75+, który ma polityczny priorytet. 150 milionów złotych okazało się kwotą nie do przejścia – mówi mi jeden z polityków PiS. 20 października posłowie usłyszeli o tym po raz pierwszy. Pięć dni później, również podczas posiedzenia Komisji Zdrowia, urzędnicy resortu przyznali, że Ministerstwo Finansów przeforsowało wykreślenie ze szczepionkowego rozporządzenia powszechnego szczepienia przeciw pneumokokom. – Rozporządzenie jest jeszcze w trakcie prac – bronili się.

W imię ideologicznych założeń (żeby przywołać tylko jedną z wielu wypowiedzi, na przykład wiceministra Jarosława Pinkasa: „rolą państwa jest zapanowanie nad programem szczepień” – tak, jakby NFZ był podmiotem niepodlegającym bezpośrednio ministrowi zdrowia) zaryzykowano rozszerzenie kalendarza szczepień.

Z jednej strony – słowa, z drugiej – twarda rzeczywistość. Minister albo wykazał się nieudolnością (zakładając na moment, że mógł przeprowadzić zwiększenie budżetu, ale tego nie potrafił), albo udowodnił, że jego polityczna pozycja w rządzie jest żadna. 150 milionów złotych, w skali całego budżetu, to tyle co nic. Jeśli nie udało się to, dlaczego mamy wierzyć, że uda się o wiele poważniejsza operacja, jaką jest stopniowe (rozłożone na dziesięć lat!) zwiększanie puli środków publicznych na ochronę zdrowia? Choć trzeba przyznać, że minister zdrowia dość realistycznie ocenił swoje możliwości, zakładając że w najbliższych dwóch latach (2017–2018) relacja publicznych nakładów na zdrowie, w stosunku do PKB, w najlepszym przypadku nie ulegnie zmianie. Gdy już jednak zacznie rosnąć – rocznie miałoby przybywać nawet 1,5–2 mld złotych. Pytanie – na które próżno było wypatrywać odpowiedzi, gdy Konstanty Radziwiłł latem prezentował założenia swojej reformy – brzmi: czy minister finansów o tym wie?

Gdy pod koniec września ulicami Warszawy przeszły tysiące pracowników ochrony zdrowia (było ich znacząco mniej, niż zapowiadali organizatorzy) wydawało się, że przynajmniej na razie minister zdrowia kupił sobie trochę czasu: 15 października upłynął termin, w jakim Radziwiłł miał przedstawić pierwsze projekty zmian w przepisach. Termin premier Beata Szydło uzgodniła z przedstawicielami NSZZ „Solidarność”, a wybór projektów był dość oczywisty: ustawa o POZ (przedstawiono założenia), ustawa o ratownictwie medycznym (projekt), ustawa o płacy minimalnej pracowników medycznych (projekt) i ustawa o sieci szpitali (projekt). Na projekt ustawy, likwidującej Narodowy Fundusz Zdrowia, przyjdzie poczekać najprawdopodobniej do końca roku, bo musi ona uwzględniać efekty prac nad zapowiadanym przez rząd jednolitym podatkiem. Oczekiwane projekty ministerstwo przedstawiło w terminie. Na ile spełniają one oczekiwania? Jakie rodzą obawy i wątpliwości? I przede wszystkim: jaki system z nich się wyłania – dla pracowników służby zdrowia i dla pacjentów?


Po pierwsze,
nie mamy armat!

150 mln złotych na szczepionki przeciw pneumokokom, których w budżecie zabrakło, to nic w porównaniu z miliardami, których nie ma (i nie będzie), jeśli przez parlament przejdzie ustawa o płacy minimalnej pracowników służby zdrowia. Rozwiązania, jakie proponuje minister, pracowników nie satysfakcjonują – zwłaszcza lekarzy oraz pielęgniarki. Jednak w ciągu pięciu lat placówki służby zdrowia będą musiały na nie znaleźć dodatkowo siedem miliardów złotych. Narodowy Fundusz Zdrowia nie ukrywa, że tych pieniędzy po prostu nie ma. Głośno mówią o tym również przedstawiciele organizacji pracodawców, zabiegając w ministerstwie o precyzyjne wskazanie źródeł finansowania nowych regulacji. Z tego powodu jest więcej niż pewne, że projekt ustawy zostanie negatywnie zaopiniowany zarówno przez organizacje pracodawców, część związków i samorządów pracowniczych, jak i organizacje samorządów terytorialnych. Co nie przeszkodzi sejmowi i senatowi uchwalić go w kształcie proponowanym przez resort zdrowia. Tymczasem poziom zadłużenia szpitali osiągnął w 2016 r.
rekordowy poziom. Ministerstwo nie wyklucza interwencji – ale szczegółów jeszcze brak. Jaki będzie jednak sens działań naprawczych, gdy równolegle powstają regulacje, które wpędzą szpitale w jeszcze większe kłopoty?


Po drugie, co z tą siecią?

Być może nie wszystkie szpitale będą mieć kłopot z wypłatą podwyżek. Jest duża szansa, że część z nich w najbliższych dwóch, trzech latach zakończy działalność lub będzie zmuszona radykalnie zmienić swój profil. Ustawa o sieci szpitali wprowadzi nowy model kontraktowania i rozliczania świadczeń wykonywanych w szpitalach –będą one otrzymywać kontrakt w wysokości średniej z ostatnich trzech lat. Konkursy na świadczenia będą dotyczyć tylko stosunkowo wąskiej grupy świadczeń. Ministerstwo Zdrowia przekonuje, że taki model zapewni stabilność finansową placówkom, które są najbardziej potrzebne w systemie (gwarantują dostępność do świadczeń i jednocześnie ich wysoką jakość). Ustawa wprowadza sześć poziomów zabezpieczenia świadczeń specjalistycznych. Szpitale powiatowe, zwłaszcza te niewielkie, mogą albo znaleźć się poza siecią, albo otrzymać kontrakt na poziomie jednej trzeciej obecnych przychodów – co postawi pod znakiem zapytania sens ich istnienia. Pracodawcy, którzy spotkali się z odpowiedzialnym za projekt ustawy sieciowej wiceministrem Piotrem Gryzą w połowie października, przypominają, że podstawą tworzenia sieci szpitali powinno być kryterium jakości i standaryzacja, czego projekt w ogóle nie uwzględnia. Nie ma w nim również mechanizmów – na co zwracał wielokrotnie uwagę Andrzej Sośnierz, poseł PiS wyjątkowo krytyczny wobec pomysłu sieci – gwarantujących wejście do sieci nowych podmiotów, spełniających kryteria jakości i oferujących pacjentom wyższy poziom świadczeń (lub lepszą dostępność). Ministerstwo Zdrowia wydaje się zupełnie głuche na ostrzeżenia, że sieć szpitali w proponowanym kształcie może zablokować w niektórych obszarach dostępność do leczenia i dramatycznie wydłużyć kolejki, głównie przez faktyczną likwidację nadwykonań. Z drugiej strony, przyznany budżet ma uwzględniać, przynajmniej częściowo, wolumen rozliczonych z NFZ nadwykonań a szpital będzie musiał raportować do płatnika wykonane procedury według JGP.

Dla pacjentów, z dużym prawdopodobieństwem, sieć szpitali oznaczać będzie konieczność leczenia się w większych placówkach – tam popłynie największy strumień pieniędzy. Tam też, można zaryzykować stwierdzenie, wydłuży się czas oczekiwania na świadczenia.


Po trzecie, rodzinny
znaczy więcej?

Projektu ustawy o POZ jeszcze nie ma, ministerstwo przedstawiło założenia. I od razu spotkało się z kontrą – i to ze strony samorządu lekarskiego. Naczelna Rada Lekarska oceniła, że „celowość wprowadzenia ustawy całościowo regulującej zagadnienia POZ jest dyskusyjna, ponieważ założone cele można zrealizować, nowelizując obowiązujące przepisy, a POZ powinna pozostać częścią całego systemu ochrony zdrowia, a nie sztucznie wydzieloną częścią”. To ostre sformułowania, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że adresowane są do byłego prezesa samorządu lekarskiego, który – jako minister – od niemal roku zapowiadał specjalną ustawę o POZ.

Samorząd lekarski zwraca uwagę na to, co również podnoszą organizacje pracodawców: brak jasnych zasad współpracy między POZ i innymi elementami systemu. Ustawa o POZ oznacza, dla dużej części poradni specjalistycznych, faktyczną likwidację – lub przyspieszoną, wymuszoną, stuprocentową prywatyzację, również w zakresie finansowania świadczeń zdrowotnych. AOS przestanie być bowiem (poza nielicznymi wyjątkami) samodzielnym bytem – poradnie specjalistyczne będą funkcjonować przy szpitalach, konsultacje specjalistyczne oraz badania dla swoich pacjentów mają też finansować lekarze POZ z tzw. budżetu powierzonego. Zwiększenie finansowania (docelowo o 50 proc.) podstawowej opieki zdrowotnej ma być rozłożone w czasie (pięć lat). Tego samego nie można jednak powiedzieć o zakresie zadań (zmiana skokowa). To budzi niepokój części lekarzy, również tych, którzy brali udział w pracach nad rekomendacjami dla podstawowej opieki zdrowotnej.

Ani Ministerstwo Zdrowia, ani sami lekarze rodzinni, którzy generalnie popierają zmiany proponowane przez resort zdrowia, nie odpowiadają jednak na podstawowe pytanie: – Już dziś brakuje lekarzy POZ. Kto będzie leczyć pacjentów, którym z dnia na dzień zostanie odcięty dostęp do specjalistów, przynajmniej w ramach publicznego systemu?

Kolejne pytanie, jakie się nasuwa: – Jak zmieni się struktura wydatków na zdrowie? Najpierw prywatnych: czy pacjenci, przyzwyczajeni do leczenia u kardiologa, diabetologa, neurologa przyjmą zmianę do wiadomości, czy też raczej będą przynajmniej próbować kontynuować leczenie u specjalisty – choćby prywatnie. Ale o ile koszty pojedynczych konsultacji nie stanowią wielkiego obciążenia dla domowego budżetu, badania specjalistyczne są drogie lub bardzo drogie. Jeśli nadal każdy lekarz będzie mieć prawo do skierowania pacjenta do szpitala, czy nie grozi nam kolejne oblężenie SOR-ów i izb przyjęć przez pacjentów odsyłanych na hospitalizacje w celu wykonania badań?
Na te i szereg innych pytań mógłby odpowiedzieć pilotaż – jednak takiego ministerstwo nie przewiduje.


Po czwarte, będzie bitwa o wynagrodzenia?

Z jednej strony – jest projekt ustawy o płacy minimalnej. Konkretnie – trzecia wersja. Projekt, który związki zawodowe lekarzy i pielęgniarek oprotestowały już latem, bo w żaden sposób nie przybliża tych zawodów do realizacji zgłaszanych od lat postulatów płacowych.

Z drugiej – przy okazji nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza, która przywróciła staż podyplomowy, młodzi lekarze próbowali przewalczyć swoje żądania i wymóc na posłach wpisanie do nowelizacji podwyżki dla rezydentów. Bezskutecznie. Gdy przyszło do głosowań, większość parlamentarna odrzucała kolejne poprawki w tej sprawie.
Jednocześnie podczas obrad Komisji Zdrowia wypłynął – dla wielu posłów było to duże zaskoczenie – temat raportu, jaki powstał w zespole do spraw opracowania zmian kształcenia podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów, powołanym wiosną przez ministra zdrowia. Zespół, którym kierował (prace już się zakończyły), wiceminister Marek Tombarkiewicz, zajmował się wszystkimi kwestiami związanymi z kształceniem podyplomowym lekarzy i lekarzy dentystów. Raport z jego prac miał być znany pod koniec września – tymczasem ciągle jest… tajny. Tajny, bo członkowie zespołu zostali zobowiązani do nieujawniania przebiegu prac.

Pojawiły się jednak przecieki. Zespół miał rekomendować spełnienie postulatów młodych lekarzy, zgodnie z którymi lekarz stażysta miałby zarabiać średnią krajową, a gdy dyżuruje – 150 proc. średniej krajowej. Rezydent otrzymywałby dwie średnie krajowe. Specjalista miałby zagwarantowane trzy średnie krajowe.

To, oczywiście, stoi w sprzeczności z projektem płacy minimalnej. I z zapewnieniami kierownictwa resortu zdrowia, że na spełnienie w całości postulatów płacowych w służbie zdrowia nie ma pieniędzy. I, wreszcie, z rzeczywistymi możliwościami systemu, w którym – o czym nie można zapominać – w ciągu najbliższych dwóch lat z pewnością nie będzie więcej pieniędzy.

O co więc chodzi? O pogłębienie podziału między lekarzami a resztą zawodów medycznych, tak by oddalić groźbę wielkich protestów w służbie zdrowia? O manifestację zrozumienia dla młodych lekarzy, którym ministerstwo wiele obiecało – na przykład gwarantowaną specjalizację w trybie rezydenckim, by przy okazji prac nad projektem budżetu poinformować, że w przyszłym roku etatów rezydenckich będzie przynajmniej o 1/3 mniej? O narysowanie kolejnej „mapy drogowej”? Skoro wzrost nakładów na ochronę zdrowia można rozpisać na dziesięć lat, dlaczego nie zrobić tego samego z płacami lekarzy? Średnia krajowa dla lekarza stażysty? Tak – za dziesięć, a może piętnaście lat.

Pytania można mnożyć. Odpowiedź na większość z nich będzie jednak taka sama: Ponieważ nie ma na to pieniędzy…