SZ nr 85–92/2019z 21 listopada 2019 r.
Wzrost jest, a jakoby go wcale nie było
Małgorzata Solecka
Inflacja zżera dodatkowe miliardy złotych, które wpływają do budżetu NFZ. Ustawa 6 proc. PKB z ledwością wystarczy na to, by Fundusz do 2024 roku mógł finansować dostępność do świadczeń na dotychczasowym poziomie. Nie ma mowy o rozwiązaniu problemów ochrony zdrowia bez rozpoczęcia dyskusji o dalszym (i realnym!) zwiększaniu nakładów, być może przez wyższą składkę zdrowotną.
To najważniejsze wnioski płynące z październikowych konferencji (Wizja Zdrowia, Forum Rynku Zdrowia), które zostały zorganizowane w szczególnym, okołowyborczym, czasie. Zwłaszcza dyskusje w kuluarach z dyrektorami szpitali dawały do myślenia. – Jeszcze nigdy, w ciągu ostatnich dwudziestu lat, sytuacja nie była tak napięta – to najczęściej powtarzający się refren dyrektorskich „gorzkich żali”. Gdy zaś podczas pierwszego dnia Forum Rynku Zdrowia gruchnęła informacja, że Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie zamknął dziewięć (z dwudziestu kilku) sal operacyjnych, tłumacząc to niemożnością powiększania i tak gigantycznego (oscylującego wokół ośmiuset milionów złotych) długu, dyrektorzy nie mieli wątpliwości: – Nie da się dalej udawać, że wszystko jest w porządku, a pieniędzy przybywa. Nie przybywa! Przybywa strat, przybywa długów.
Na minorowe nastroje największy wpływ ma jednak przyszłość. Konkretnie – wzrost płacy minimalnej do 2,6 tysiąca złotych. W sposób oczywisty zwiększy on koszty płacowe placówek ochrony zdrowia. Szpitale szacują, że tylko z tytułu wyższej płacy minimalnej ich koszty (wszystkich placówek, łącznie z wysokospecjalistycznymi) wzrosną o 1,5 mld zł. Dyrektorzy głośno mówią, że podwyżki będą musieli wypłacić niemal wszystkim pracownikom, również tym, którzy zarabiają więcej niż płaca minimalna. – Nie można dopuścić do spłaszczenia siatki płac, to oczywiste – tłumaczyli. A przecież podwyżka płacy minimalnej to co prawda główny, ale niejedyny czynnik napędzający wyższe koszty. Od lipca 2020 roku szpitale bardziej niż do tej pory odczują skutki ustawy o wynagrodzeniach minimalnych w ochronie zdrowia (ma zostać odmrożona kwota bazowa, według której wyliczane są minimalne zarobki pracowników). Spodziewany jest wzrost opłat za energię elektryczną, drożeje wywóz odpadów.
– Należy pamiętać, że siła nabywcza pieniądza, który mamy do dyspozycji w NFZ, systematycznie słabnie o wskaźnik inflacji – mówiła podczas jednej z sesji dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wiceprzewodnicząca Rady NFZ. Ekspert przypomniała, że wprawdzie inflacja oscyluje wokół 3 proc., jednak w sektorze usług zdrowotnych jest ponaddwukrotnie wyższa (6,5 proc). – W ciągu ostatnich lat odnotowywaliśmy wzrost nakładów w NFZ na same świadczenia zdrowotne na poziomie ok.
5 proc. To znaczy, że pomimo rosnącej dynamiki nakładów, będziemy za to w stanie kupić mniej. I rzeczywiście zarówno w podstawowej opiece, jak i w AOS kupujemy porównywalnie tyle świadczeń co w 2015 r. – mówiła dr Gałązka-Sobotka. Jej zdaniem, co prawda, dzięki ustawie 6 proc. PKB na zdrowie „mamy w miarę zabezpieczone środki na zdrowie” w perspektywie 2024 roku, jednak ten fakt nie powinien usypiać ani decydentów, ani ekspertów, bo pozostaje mało czasu, by szczerze i otwarcie rozmawiać o tym, jak zwiększać sukcesywnie nakłady na ochronę zdrowia.
A jakie są opcje? – Pierwsza możliwość to wzrost składki zdrowotnej bazowej do prognozowanych jeszcze 20 lat temu na starcie systemu ubezpieczenia społecznego 11 proc., bo mamy dzisiaj nadal 9 proc. – stwierdziła. Alternatywą do podwyższenia obowiązkowej byłoby obudowanie obecnej stawki dodatkowymi ubezpieczeniami, które również mogłyby być powszechne.
Drugie rozwiązanie to przyjęcie założenia, że będą rosły strumienie budżetowe finansujące ochronę zdrowia. – Jeżeli zgadzamy się, że będziemy musieli wydawać więcej, bo tak zresztą wynika z analiz makroekonomicznych sektora ochrony zdrowia na całym świecie, to powinniśmy dzisiaj się zastanowić, jakimi podatkami ten budżet państwowy będzie zasilany i jak zabezpieczyć, żeby te daniny trafiały na zdrowie.
Po raz pierwszy w trakcie publicznej debaty jedna z liderek ministerialnej debaty „Wspólnie dla zdrowia” przyznała też, że zapisane w ustawie wskaźniki (którymi chwali się rząd) nijak się mają do rzeczywistości i Polska musi się liczyć z tym, że przyjętą w ustawie metodologię liczenia wskaźnika nakładów na zdrowie zweryfikują międzynarodowe raporty. – Już za kilka tygodni zostanie opublikowany raport OECD. Dla OECD nie jest ważne, jak my liczymy wskaźnik. Nasze nakłady zostaną przeliczone tak samo, jak liczy cała Europa, a Europa liczy nakłady publiczne do PKB w danym roku, którego ta statystyka dotyczy. Oczywiście na nasz własny rachunek wewnętrzny możemy liczyć nakłady wstecznie, ale pamiętajmy, że na światowych konferencjach i tak będziemy musieli mówić, jak wyglądamy na tle tych państw, według statystyk OECD – stwierdziła. Wskaźnik wydatków publicznych na ochronę zdrowia w 2018 roku, liczony tak, jak „liczy cała Europa”, czyli do PKB z tego samego roku, wyniósł 4,42 proc. (i był niższy od wskaźnika z 2017 roku, który oscylował wokół 4,5 proc.).
Taki poziom finansowania przekłada się na dostępność do świadczeń (maleją kolejki do nielicznych, uznanych za priorytetowe, świadczeń, do pozostałych – wyraźnie rosną) i na kondycję finansową placówek ochrony zdrowia. Co prawda, Ministerstwo Zdrowia konsekwentnie stosuje „poradę” Lecha Wałęsy dla Jerzego Turowicza sprzed trzydziestu lat („stłucz se pan termometr, nie będziesz miał gorączki”) i nie publikuje danych o zadłużeniu szpitali (ostatnie wyjaśnienie ministra zdrowia – połączono dane z dwóch kwartałów, więc są one niewiarygodne), ale nie ma wątpliwości, że jest źle. – W 2015 r. strata w 120 szpitalach to ok. 192 mln zł, a w 2018 roku 396 mln zł, prognozowana zaś w 2019 r. to 593 mln zł – mówił podczas innego panelu prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych Waldemar Malinowski. Jego zdaniem w podobnym położeniu są również inne szpitale (zresztą w październiku o narastających problemach finansowych głośno zaczęły mówić również szpitale kliniczne).
Bo za rosnące problemy finansowe szpitali z jednej strony odpowiadają znacząco wyższe koszty, z drugiej – niewłaściwe mechanizmy finansowania. Podczas dyskusji eksperci nieraz zwracali uwagę, że konieczna jest dyskusja nad nowym kształtem sieci szpitali, zarówno w zakresie kryteriów kwalifikowania do niej, jak i finansowania. Padła nawet obietnica zmian. – Nadszedł właściwy moment, aby przyjrzeć się funkcjonowaniu sieci szpitali. Wprowadzono ją i nie można jej teraz pozostawić samej sobie. Trzeba dokonać gruntownego przeglądu efektywności jej funkcjonowania, tym bardziej że sytuacja w wielu szpitalach, zwłaszcza powiatowych, jest bardzo trudna. I nie ma co czarować rzeczywistości, tak rzeczywiście jest – stwierdził Tomasz Latos, przewodniczący Komisji Zdrowia VIII kadencji Sejmu RP.
Płatnik nie mówi „nie”. – Powinniśmy budować motywatory finansowe, które będą zachęcały do restrukturyzacji sieci, konsolidacji szpitali i oddziałów szpitalnych. Musimy budować instrumenty finansowe, które będą do tego zachęcać. Dobrym przykładem jest położnictwo w Polsce, gdzie w niektórych szpitalach rocznie odbywa się 26 porodów, co daje około jednego porodu na dwa tygodnie. Kadra, która się tym zajmuje, nie zapewnia gwarancji bezpieczeństwa – mówił Adam Niedzielski, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.
Jednym z głównych problemów szpitali sieciowych jest konstrukcja ryczałtu, a konkretnie – brak finansowania nadwykonań. Mechanizm podwyższania ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy dla placówek, które wykonają więcej świadczeń, nie rekompensuje poniesionych już strat. Właśnie przekroczeniem ryczałtu o ponad 7 punktów procentowych (stan na wrzesień 2019 roku) uzasadniał zamknięcie części sal operacyjnych dyrektor warszawskiego szpitala klinicznego. – Szpital działający w sieci ma przyznawany budżet na cały rok. Nie jest winą ministra zdrowia, że jakaś placówka tak pracuje, że wyrabia go wcześniej – komentował problemy szpitala minister zdrowia Łukasz Szumowski. Co ciekawe – dyrektorzy szpitali, walczący o uznanie nadwykonań, posługują się tym samym argumentem: skoro ryczałt trzeba podzielić na dwanaście miesięcy, to oznacza, że jest on „przekraczalny”. Nie jest więc prawdą, że ryczałt zlikwidował problem nadwykonań, a szpital ma obowiązek tak zarządzać kontraktem, by limitów nie przekraczać (zwłaszcza że nikt za nie nie zapłaci). To zaś oznacza, że świadczenia wykonywane w ramach ryczałtu mogą podlegać limitowaniu.
Kwadratura koła? Raczej efekt coraz szybszego mieszania łyżeczką ciągle nieposłodzonej herbaty.
OZZL: składka powinna wzrosnąć do 13,5 proc.
Nie zbudujemy racjonalnego, satysfakcjonującego pracowników oraz pacjentów systemu, bez znacząco wyższego finansowania – przekonuje Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy. Budowa systemu bezkolejkowego (czy też raczej takiego, w którym czas oczekiwania na świadczenia jest racjonalnie krótki) będzie możliwa tylko wtedy, gdy wzrośnie składka zdrowotna. – Gdyby odnieść się do podobnych systemów składkowych w innych krajach, gdzie wydolność publicznej ochrony zdrowia jest zadowalająca, np. do Czech, to składka powinna wynosić 13,5 proc. podstawy wynagrodzenia – szacuje związek. Dziś składka wynosi 9 proc. Przy zarobkach wynoszących średnią krajową (ok. 5 tys. brutto), składka zdrowotna wynosi ok. 388 zł. Po podniesieniu jej do 13,5 proc. sięgnęłaby 582 zł. Trudno sobie jednak wyobrazić, by taki wzrost składki był możliwy do przeprowadzenia – oznaczałby znaczące podniesienie podatków. Bardziej prawdopodobny (co nie znaczy, że w tej chwili możliwy) scenariusz to stopniowe podnoszenie składki o ćwierć punktu procentowego rocznie do 11 proc. i ewentualne obciążenie 2–3 proc. składką zdrowotną pracodawców (np. kosztem zmniejszenia składki rentowej).