Wygrać z sepsą

W Polsce wciąż nie ma powszechnej świadomości, co to jest sepsa. Brakuje jednolitych standardów jej diagnostyki i leczenia. Wiele do życzenia pozostawia dostęp do badań mikrobiologicznych, umożliwiających szybkie rozpoznanie sespy i wdrożenie celowanej terapii. – Polska potrzebuje pilnie krajowego programu walki z sepsą. Jednym z jej kluczowych elementów powinien być elektroniczny rejestr, bo bez tego nie wiemy nawet, ile tak naprawdę osób w naszym kraju choruje i umiera na sepsę – alarmują specjaliści.

Według raportu opublikowanego w styczniu 2020 r. w „The Lancet” szacunkowa liczba zakażeń sepsą na świecie sięga 50 mln przypadków rocznie, a 11 mln osób umiera. W Polsce jest to ok. 100 tys. zakażeń i 26 tys. zgonów rocznie. Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Andrzeja Küblera, twórcy polskiej grupy roboczej ds. sepsy i prezesa Stowarzyszenia „Pokonać sepsę”, to jest ogromna liczba zgonów. – Sepsę – obok nowotworów i chorób układu krążenia – musimy oceniać jako największe zagrożenie ludzkości pod względem zdrowotnym. Ono istnieje i my to przeżyliśmy w czasie COVID, widzieliśmy, że to nie są żarty – ostrzegał profesor na kwietniowym posiedzeniu senackiej Komisji Zdrowia.

Wyzwanie znane od dawna

– Już od 20 lat powtarzamy, żeby powstał krajowy plan działania przeciw sepsie. Wciąż nie ma powszechnej świadomości, co to jest sepsa. Wiemy, co to jest zawał, udar mózgu, a sepsa jest terminem mało znanym i interpretowanym. Dlatego koniecznie musimy w naszych przekazach dotyczących opieki zdrowotnej w kraju mówić więcej o tym, co to jest sepsa i nie nazywać tego posocznicą, bo to jest bardzo ładne polskie słowo, ale znaczące zupełnie coś innego i to nas tylko myli – przekonywał Andrzej Kübler.

Profesor wskazywał, że niezbędne są szkolenia pracowników opieki zdrowotnej prowadzone jednocześnie przez klinicystów i mikrobiologów. Mówił o potrzebie ustalenia krajowego standardu rozpoznania i leczenia sepsy oraz rehabilitacji, jak też konieczności wdrożenia rejestru sepsy po to, żeby dokładniej liczyć te przypadki w naszym kraju. – Teraz liczymy to tylko na oddziałach intensywnej terapii, ale przecież sepsa, jak teraz wiemy, zaczyna się w domu, trafia do oddziałów medycyny ratunkowej i tam trzeba zacząć to leczyć – podkreślał Andrzej Kübler.

COVID-19 ujawnił braki systemu

Prof. dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar, kierownik II Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym w Lublinie nie ma wątpliwości, że rejestr wpłynie pozytywnie na jakość leczenia sepsy w polskich szpitalach. – Śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy w przebiegu COVID-19 w Polsce była jedną z najwyższych w Europie. Wyniki leczenia często nie były optymalne, ponieważ pacjenci nie byli leczeni zgodnie z jednym standardem. Na koniec powstał raport z tego, jak leczyliśmy pacjentów w najcięższych stanach w przebiegu COVID-19. I jednym z wniosków było stworzenie rejestru terapii dotyczącej przede wszystkim ECMO. Ale prawda jest taka, że potrzebujemy rejestru, który będzie szerszy, bo ECMO to tylko wycinek naszej pracy. Potrzebujemy rejestru, który byłby w stanie pokazać nam, jak leczymy sepsę w Polsce, kto powinien to robić, w jakich warunkach i czy nasze wyniki odpowiadają oczekiwaniom przede wszystkim pacjentów – przekonywał w senacie Mirosław Czuczwar.

Potrzebna koordynacja…

W opinii prof. Czuczwara nie można stawiać znaku równości pomiędzy wszystkimi oddziałami intensywnej terapii, gdzie trafia pacjent chory na sepsę, dlatego że sam oddział, czyli łóżko i sprzęt zgodny z rozporządzeniem, to jest jeszcze za mało. Sprzęt oczywiście jest bardzo ważny, ale jest jeszcze diagnostyka, głównie mikrobiologiczna. Tymczasem nadal wiele szpitali, zwłaszcza mniejszych, niereferencyjnych często w ogóle jest pozbawionych dostępu do diagnostyki mikrobiologicznej na swoim terenie i muszą korzystać z outsourcingu, a to wydłuża czas do uzyskania diagnozy. Diagnostyka obrazowa w takich ośrodkach też może być problemem. I jeszcze jedna – zdaniem klinicysty najważniejsza kwestia – to są ludzie.

– Nad jednym pacjentem z ciężką sepsą pracuje zespół kilkunastu, a często kilkudziesięciu osób. Ośrodki, które nie są referencyjne, które są za małe i nie mają odpowiedniego zaplecza, nie są w stanie zaopatrywać takich chorych. I my potrzebujemy skoordynowanego, wielostopniowego systemu opieki nad pacjentami z ciężką sepsą po to, żeby ich ścieżkę do tego miejsca, które jest w stanie im pomóc, skrócić, a nie szukać tego miejsca na bieżąco. Lekarze w całym kraju powinni wiedzieć, gdzie jest ośrodek referencyjny, kiedy dzwonić, którego pacjenta kierować tam natychmiast, bez zbędnej zwłoki, jakie są kryteria przyjęcia i kto odpowiada za transport – uważa prof. Czuczwar.

Jak stworzyć taką sieć ośrodków leczenia sepsy? Odpowiedź wydaje się prosta. W Polsce jest kilkanaście ośrodków, które w boju podczas pandemii COVID-19 zdobyły ogromne doświadczenie w leczeniu pacjentów w najcięższych stanach w przebiegu ciężkiej niewydolności oddechowej, wymagających terapii pozaustrojowych, głównie ECMO. – I na tym można by wzorować system leczenia sepsy w naszym kraju. Brak systemowych rozwiązań nie służy ani pacjentom, ani personelowi, ani płatnikowi. Trzeba to zmienić – twierdzi Mirosław Czuczwar.

…i zespoły wczesnego reagowania

Prof. dr hab. n. med. Waldemar Goździk, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu zwraca uwagę na trudności z rozpoznaniem sepsy i wynikające z tego zjawisko bardzo częstego kodowania jej jako zapalenia płuc. I stąd – według profesora – biorą się problemy, żeby to rzeczywiście dobrze poleczyć. Dlatego uważa, że dla każdego szpitala kluczowe jest, żeby posiadał zespół wczesnego reagowania.

Takie zespoły pojawiły się w wybranych szpitalach już w 2016 r. w ramach programu pilotażowego Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.

– Na świecie powstają tzw. sepsis team. To są takie zespoły, które niekoniecznie są budowane na bazie oddziałów intensywnej terapii, ale one również uwzględniają farmakologa klinicznego, mikrobiologa, czyli to są całe zespoły, które będą ułatwiały wczesną diagnostykę – podkreśla prof. Goździk.

POZ ma problemy z sepsą

Zdaniem dr hab. n. med. Ernesta Kuchara, kierownika Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjno-Izolacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego dużym problemem jest także diagnostyka przedszpitalna sepsy, szczególnie u najmłodszych pacjentów. Wyniki badań w Wielkiej Brytanii i Holandii wskazują na to, że zbyt późne rozpoznanie wynika z tego, że pediatrzy i lekarze rodzinni, rozpoznając czy podejrzewając sepsę, kierują się głównie swoim przeczuciem.

– A dlaczego tak się dzieje? Dlatego, że sepsa w porównaniu do tych codziennych problemów dzieci z gorączką, czyli tak naprawdę ostrych zakażeń układu oddechowego, bo to jest najczęstszy powód gorączkowania u dzieci, jest chorobą bardzo rzadką. I na czym najczęściej skupia się lekarz? Na wykryciu zapalenia płuc. Do tego najczęściej sprowadza się porada dotycząca gorączkującego dziecka. I to zawodzi w przypadku sepsy, zwłaszcza że często głównym zaleceniem jest wtedy obniżenie gorączki – tłumaczy pediatra. I dlatego – jak twierdzi – konieczne jest wprowadzenie standardów oceny gorączkujących dzieci z uwzględnieniem parametrów życiowych. – Ale żeby to zrobić, trzeba opracować i upowszechnić normę parametrów w zależności od wieku i temperatury ciała. – Tego w POZ brakuje – twierdzi Ernest Kuchar.

Z kolei prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych Monika Pintal-Ślimak zwraca uwagę na ograniczony dostęp do diagnostyki laboratoryjnej w podstawowej opiece zdrowotnej. – Poradnie POZ podpisują z laboratoriami sieciowymi umowy, kierując się często jednym wskaźnikiem, którym jest cena za badanie. I w czasie pracy takiego podmiotu nie ma dostępności albo jest ona wybiórcza. Dzieje się tak tylko ze względu na oszczędzanie – podkreśla prezes KIDL i dodaje: – Jeżeli badania laboratoryjne w kierunku sepsy byłyby odrębnie kontraktowane i finansowane, na pewno zwiększylibyśmy dostępność i poziom korzystania z takich badań.

Standard diagnostyki w zasięgu ręki?

W opinii prof. dr hab. n. med. Katarzyny Dzierżanowskiej-Fangrat, kierownik Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” standaryzacja mikrobiologicznej diagnostyki sepsy może być wypracowana przez ekspertów w ciągu kilku miesięcy. Zastrzega jednak, że gotowy standard nie będzie wykorzystywany optymalnie przez laboratoria, jeśli nie będzie miał wzmocnienia w postaci rekomendacji ze strony Ministerstwa Zdrowia i dodatkowego finansowania.

– My dzisiaj jesteśmy w stanie diagnozować sepsę metodami mikrobiologicznymi w bardzo różnym czasie, od 4 godzin od pobrania krwi od pacjenta do 4 czy 5 dni. Możliwości są bardzo zróżnicowane i zależą od tego, jakim sprzętem i jakimi technikami posługuje się laboratorium – wyjaśnia prof. Dzierżanowska-Fangrat i dodaje: – Co jest oczywiste, koszt diagnostyki jest zróżnicowany i zależy od czasu. Najszybsza diagnostyka, która trwa kilka godzin, kosztuje nawet 2 tysiące. A taka klasyczna diagnostyka, którą wiele laboratoriów wykorzystuje do dzisiaj, to jest koszt 100 czy 200 zł. Jeżeli nie będziemy mieć możliwości dofinansowania diagnostyki, tej najbardziej nowoczesnej i szybkiej, do której mamy już sprzęt w bardzo wielu laboratoriach, to nie będziemy tego optymalnie wykorzystywać.

MZ: widzimy wagę problemu

Wiceminister zdrowia Urszula Demkow podczas posiedzenia senackiej Komisji Zdrowia zgodziła się z wypowiedziami ekspertów, że w leczeniu sepsy najważniejszy jest czas między postawieniem właściwej diagnozy i zastosowaniem odpowiedniego leczenia. Poinformowała, że resort rozważa wprowadzenie diagnostyki sepsy do katalogu C1 z możliwością dosumowania do procedur JGP.

– Z ekspertami wypracowaliśmy taką propozycję, żeby promowany był czas postawienia diagnozy. Jeżeli mamy do czynienia z nowoczesnym sprzętem albo z laboratorium, które pracuje w trybie całodobowym, to możemy się pokusić o to, że będziemy mogli wprowadzić taką procedurę: hodowla krwi plus ocena lekowrażliwości lub genów oporności na antybiotyki. A to pozwoli opierać się na tych technologiach molekularnych, które są nieco szybsze. Jeżeli w ciągu 24 godzin udałoby się przeprowadzić pełną diagnostykę i przekazać lekarzowi wyniki, to wtedy szpital dostałby za to dodatkowo 700 zł. Ale jeżeli trwałoby to ponad 24 godziny, czyli metoda byłaby bardziej tradycyjna, to dostałby 200 zł – wyjaśniała wiceminister.

W opinii Urszuli Demkow ciągle mamy problem z dobrym zdefiniowaniem sepsy, bo przejście od bardzo ciężkiego zakażenia do zakażenia systemowego, jakim jest sepsa, jest w pewnym sensie płynne. – Niemniej jednak musimy jakoś się z tym uporać i wprowadzić jakieś kryteria rozpoznawania tego problemu. Ważne jest też, żeby szkolić lekarzy, którzy stawiają taką diagnozę, po to, aby umieli odpowiednio tę patologię rozpoznać i też odpowiednio ją zakodować. Bo jeśli chodzi o kodowanie sepsy, to mamy dramat. Prześledziłam statystki za ostatnie cztery lata i wygląda to tak, że w roku 2020 i 2021 mamy dramatyczny spadek liczby chorych na sepsę, co jest sprzeczne ze zdrowym rozsądkiem, dlatego że to był okres epidemii, kiedy sepsa i niewydolność oddechowa była podstawową przyczyną zgonu na COVID – poinformowała senatorów Demkow.

Potrzebna cała strategia

Przewodnicząca senackiej Komisji Zdrowia Beata Małecka-Libera zapewnia, że komisja zamierza regularnie wracać do tematu sepsy i monitorować działania resortu zdrowia. – O sepsie rozmawiamy od lat i nareszcie trzeba zrobić krok do przodu – uważa senator. Oczekuje, że z inicjatywy resortu zdrowia sprawami sepsy jak najszybciej zajmie się zespół, w którym pracować będą nie tylko organizatorzy systemu, ale także lekarze i diagności.

– Ważna jest wczesna diagnostyka, bardzo ważne jest wykorzystanie sprzętu i możliwość szybkiej diagnostyki sepsy. Ważny jest rejestr, bo na jego podstawie wiadomo, co robić i jak postępować. Ważne są sprawy związane z leczeniem, standardami, ważne są również szkolenia. I jeżeli rzeczywiście chcemy walczyć z sepsą od początku do końca, to musimy podejść do tego systemowo i te wszystkie elementy teraz ze sobą połączyć. Mówimy więc o całej strategii postępowania z sepsą, a nie o wyrywkowych elementach – reasumuje Małecka-Libera.

Co pozwoli skutecznie walczyć z sepsą? Postulaty ekspertów

1. Powołanie Zespołu Eksperckiego przy Ministerstwie Zdrowia, który opracuje Narodową Strategię ds. Walki z Sepsą.
   
2. Powołanie w szpitalach wielodyscyplinarnych zespołów zajmujących się rozpoznawaniem i leczeniem sepsy. Aby zmniejszyć liczbę pacjentów, których dotyka sepsa, należy wdrożyć dobrze funkcjonujące zespoły szybkiego reagowania, monitorować i oceniać skuteczność działań profilaktycznych i leczniczych.
   
3. Ustandaryzowanie procedur obligujących pobieranie krwi na posiew, jej przechowywania, transportu i właściwej interpretacji wyników w przypadku podejrzenia wystąpienia sepsy, co pozwoli w krótkim czasie postawić trafną diagnozę w stanie zagrożenia życia. Posiew krwi stanowi podstawową metodę diagnostyczną umożliwiającą prawidłowe rozpoznanie i leczenie sepsy.
   
4. Wprowadzenie do systemu opieki zdrowotnej jedenastej rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-11), która zawiera odpowiednie kodowanie dla sepsy.
   
5. Wprowadzenie Krajowego Rejestru Przypadków Sepsy, który pozwoli na skuteczne oszacowanie epidemiologiczne występowania sepsy i związanego z nią ryzyka.
   
6. Włączenie edukacji na temat sepsy do wszystkich programów szkolenia medycznego, przeddyplomowego i podyplomowego, mającego na celu poprawę wiedzy na temat sepsy jako globalnego zagrożenia zdrowotnego.
   
7. Podnoszenie świadomości społeczeństwa na temat sepsy poprzez programy edukacyjne.