Współczesne poglądy na leczenie ostrej niewydolności nerek

Podstawowe zasady leczenia ostrej niewydolności nerek nie zmieniły się zasadniczo od lat, mimo coraz lepszego poznania mechanizmów patogenetycznych uczestniczących w rozwoju tej choroby. Zmienił się natomiast profil chorych, u których rozpoznaje się ostrą niewydolność nerek.


Fot. Thinkstock

Współcześnie coraz rzadziej występuje izolowana ostra niewydolność nerek, za to najczęściej pojawia się jako jedno z powikłań w przebiegu uszkodzeń wielonarządowych, ciężkich urazów i oparzeń, po rozległych zabiegach operacyjnych, zwłaszcza tętniaków aorty, przeszczepach wątroby, niektórych zabiegach urologicznych i ginekologicznych, w niewydolności wątroby, ostrych zespołach brzusznych z zapaleniem trzustki i innych. Zwiększa się także liczba przypadków ostrej niewydolności nerek w przebiegu wstrząsu, zwłaszcza septycznego.

W większości przypadków mechanizm inicjujący rozwój ostrej niewydolności nerek wiąże się z ich niedokrwieniem w przebiegu wstrząsu lub hipowolemii (ponad 50%), z zakażeniami (15–30%), stosowaniem leków i środków nefrotoksycznych (około 20%) i z występowaniem ukrytej lub jawnej rabdomiolizy (5–10%). Chorzy trafiają najczęściej na oddziały intensywnej opieki medycznej i zwykle tam podejmowane są wstępne działania lecznicze prowadzone z reguły przez anestezjologów i chirurgów.

Ogólne zasady postępowania w takich przypadkach wchodzą w zakres tych specjalności, zostały sprecyzowane w wielu publikacjach i nie będą szczegółowo omawiane w tym artykule, podobnie jak postępowanie we wstrząsie septycznym czy w ostrej zapalnej niewydolności nerek.

W każdym jednak przypadku, pierwszym zadaniem leczniczym jest próba usunięcia przyczyny wywołującej ostrą niewydolność nerek, co można z reguły osiągnąć w zanerkowej ich niewydolności oraz stosunkowo często w niewydolności przednerkowej, gdy nie doszło jeszcze do rozwoju zmian innych niż czynnościowe w miąższu nerki. W tych przypadkach usunięcie przyczyny wywołującej niewydolność nerek może szybko doprowadzić do powrotu ich czynności.

Dokładne zebranie wywiadu i szczegółowa ocena kliniczna chorego na ostrą niewydolność nerek mają zasadnicze znaczenie dla podjęcia doraźnych decyzji terapeutycznych. Stwierdzenie objawów przewodnienia (objawy obrzęku płuc, zagrażającego obrzęku mózgu, nadciśnienie tętnicze, obrzęki obwodowe) oraz ciężkiego stanu ogólnego chorego (uporczywe wymioty, drżenie metaboliczne, drgawki, objawy skazy krwotocznej, zapalenie osierdzia, rzekoma niedrożność mocznicowa jelit, oddech kwasiczy) stanowią wskazanie kliniczne do dializoterapii.

O wyborze metody dializoterapii decyduje sytuacja kliniczna i dostępność określonej metody leczniczej. U chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii lub po zabiegach operacyjnych czy z obrażeniami wielonarządowymi zalecane są metody ciągłe (hemofiltracja, hemodiafiltracja). U pozostałych chorych najczęściej wykonuje się hemodializy, choć metodą dializy otrzewnowej, jeżeli nie ma przeciwwskazań, można również uzyskać zadowalające wyniki, zwłaszcza w zakresie doraźnego odwodnienia. Jeżeli żadna z metod leczenia nerkozastępczego nie jest dostępna na miejscu, chorego należy szybko przewieźć do najbliższego ośrodka dysponującego możliwością dializoterapii. Do chwili dotarcia chorego do takiego ośrodka należy stosować tlenoterapię, założyć opaski uciskowe na uda, podać nitraty celem rozszerzenia układu żylnego i transportować chorego w pozycji półsiedzącej.

W pozostałych przypadkach, nie wymagających natychmiastowej interwencji dializacyjnej, podstawowe znaczenie w leczeniu ma właściwa ocena i wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodnej i elektrolitowej. W praktyce należy wszystkich chorych z ostrą niewydolnością nerek zcewnikować, a uzyskany mocz natychmiast przesłać do badań laboratoryjnych. Zupełny brak moczu w pęcherzu z reguły świadczy o zanerkowej niewydolności nerek i nakazuje intensywne poszukiwanie jej przyczyny, ale czasami może też występować w miąższowej ostrej niewydolności nerek. Natomiast w uzyskanej, nawet niewielkiej objętości moczu z cewnika należy oznaczyć gęstość względną moczu (ciężar właściwy), stężenie sodu, chlorków, osmolalność (Uosm) oraz ocenić osad.

Równocześnie należy zapewnić dobry dostęp do żyły i pobrać krew na oznaczenie stężenia sodu, potasu, chlorków, wapnia, magnezu, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, fosforanów nieorganicznych, pH, pCO2 i stężenia wodorowęglanów (HCO3) oraz wykonać posiew krwi, zwłaszcza u chorych gorączkujących, a także przeprowadzić badanie mofrologiczne krwi (liczba erytrocytów, leukocytów z rozmazem, trombocytów, wartość hematokrytowa, stężenie hemoglobiny). Zaleca się także oznaczanie stężenia fibrynogenu i określenie czasu protrombinowego, aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK) i dehydrogenazy mleczanowej (u chorych podejrzanych o rabdomiolizę) oraz amylazy (u chorych z podejrzeniem zapalenia trzustki), określenie wskaźników immunologicznych wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz HIV. Warto zabezpieczyć dodatkową próbkę osocza lub surowicy na inne badania, których wykonanie może okazać się celowe w późniejszym terminie (np. badania toksykologiczne). Należy wykonać badanie elektrokardiograficzne.

Nie czekając na wyniki badań, które powinny być wykonane w trybie pilnym, należy dokonać pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego i u chorych z objawami odwodnienia należy natychmiast rozpocząć uzupełnianie niedoborów płynowych i elektrolitów. U chorych z oligowolemią pokrwotoczną należy przetoczyć krew lub roztwory koloidów (dekstran 40 000, albuminy, osocze).

Wyniki badań dodatkowych uzyskane z pobranej próbki krwi mogą dostarczyć dalszych bezwzględnych wskazań do dializoterapii, którymi są: hiperkaliemia równa lub przekraczająca 7,0 mmol/L, obniżenie stężenia HCO3 poniżej 12 mmol/L, pH krwi poniżej 7,20.

W przypadku hiperkaliemii, do czasu rozpoczęcia dializy należy zastosować dożylnie: 20 ml 10% roztworu glukonianu wapnia, wlew kroplowy z 20% roztworu zawierającego w 500 ml 35 jednostek insuliny krystalicznej, podawany w ciągu 90 min. Równocześnie należy podać doodbytniczo zawiesinę z 30 g sulfonianu polistyrenu w 100 ml wody (Resonium calcium lub Resonium natrium). Ciężką kwasicę nieoddechową zwalcza się podaniem 60–120 ml 8,4% roztworu wodorowęglanu sodu (NaHCO3), który zawiera 1 mmol NaHCO3 w mililitrze.

U wszystkich chorych, jeżeli stan kliniczny na to pozwala, należy wykonać badanie rtg klatki piersiowej, badanie per rectum lub per vaginam, badanie USG jamy brzusznej i układu moczowego. Wyniki tych badań są przydatne do oceny stanu chorego i mogą być pomocne w rozpoznaniu przyczyny ostrej niewydolności nerek.

Obowiązuje stały nadzór nad stanem klinicznym chorego z oceną objawów przewodnienia, dokładne monitorowanie ilości przyjmowanych doustnie i dożylnie płynów, ilości wydalanego moczu i strat płynów drogami pozanerkowymi (wymioty, biegunki, ocena utraty wody przez skórę i z wydychanym powietrzem). Wartościowym wskaźnikiem stanu nawodnienia jest codzienne ważenie chorego. Po wyrównaniu ewentualnych niedoborów płynów ustrojowych pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego, a u chorych po urazach lub zabiegach operacyjnych także tętniczego ciśnienia płucnego, utrzymywanie się masy ciała lub jej zwiększanie się przemawia za przewodnieniem. Przy dobrym stanie ogólnym i braku cech przewodnienia lub odwodnienia chory powinien tracić ok. 0,2–0,3 kg/dobę. Większe utraty masy ciała mogą prowadzić do odwodnienia.

Wyniki badania pobranej przy cewnikowaniu pęcherza próbki moczu są przydatne do różnicowania ostrej przednerkowej i miąższowej (nerkowej) niezapalnej niewydolności nerek. Gdy gęstość względna moczu jest większa niż 1020, osmolalność przekracza 500 mOsm/kg H2O, stężenie mocznika w moczu jest większe niż 200 mmol/L (1200 mg/dl), a stężenia sodu i chlorków w moczu są mniejsze niż 20 mmol/L, to można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać przednerkową niewydolność nerek. Rozpoznanie takie uzasadnia, poza eliminacją czynników, które doprowadzają do hipowolemii i hipoperfuzji nerek (wymioty, biegunki, wysoka gorączka, nadużycie leków moczopędnych, niskie ciśnienie tętnicze) energiczne wyrównywanie objętości płynów ustrojowych i niedoborów elektrolitowych pod kontrolą poziomu ciśnienia w prawym przedsionku i/lub płucnego ciśnienia zaklinowania oraz stężeń elektrolitów w surowicy. Prawidłowo prowadzone takie postępowanie w znacznym odsetku przypadków powoduje normalizację niskiego ciśnienia tętniczego, zwiększenie objętości wydalanego moczu i zapobiega rozwojowi zmian miąższowych w nerce. Jeżeli mimo prawidłowego wyrównania wolemii i zaburzeń elektrolitowych nie uzyskuje się efektu, należy podać dożylnie 100 ml 20% mannitolu w ciągu 15–20 minut. Gdy w ciągu godziny po podaniu leku objętość wydalanego moczu wynosi 100 ml lub więcej, można spodziewać się odwracalnych zmian w nerce. Należy kontynuować podawanie mannitolu do łącznej dawki 100 g w ciągu 5–6 godzin pod stałą kontrolą diurezy, ciśnienia tętniczego i objętości płynu wewnątrznaczyniowego. Jeżeli natomiast w ciągu godziny po podaniu mannitolu objętość wydalonego moczu nie zwiększy się do 100 ml, nie należy kontynuować podawania, gdyż grozi to wystąpieniem obrzęku płuc. Nieskuteczność leczenia mannitolem wskazuje, że rozwinęła się miąższowa niewydolność nerek.

Wbrew dawniejszym poglądom sugerującym celowość stosowania furosemidu, często w wysokich dawkach, w zapobieganiu rozwojowi i leczeniu miąższowej ostrej niewydolności nerek, nowsze opracowania wskazują, że brak dowodów na skuteczność jego działania w tym zakresie i nie przynosi on większych korzyści niż uzyskanie równowagi wodnej i elektrolitowej. U chorych z hipowolemią zastosowanie furosemidu może być szkodliwe.

Utrzymywanie się niskiego ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe 80 mmHg lub poniżej) mimo prawidłowego uzupełnienia płynów i elektrolitów uzasadnia podanie wlewu z noradrenaliną u chorych z przednerkową niewydolnością nerek, natomiast w miąższowej ostrej niewydolności nerek postępowanie takie jest przeciwwskazane.

Dożylne podanie dopaminy w dawce tzw. nefrologicznej 1–3 mg/kg masy ciała/min we wlewie kroplowym, które powoduje rozszerzenie naczyń nerkowych i zwiększa nerkowy przepływ krwi, wydalanie sodu i filtrację kłębuszkową, jest powszechnie stosowane w celu zwiększenia wydalania moczu i zapobiegania ostrej niewydolności nerek u chorych w ciężkim stanie ogólnym. Jednakże skuteczność dopaminy w tym zakresie nie została dostatecznie dobrze udokumentowana i budzi wątpliwości. Niektóre wyniki badań sugerują także ograniczoną jej skuteczność w miażdżycowej ostrej niewydolności nerek.

W ostrej nerkowej (miąższowej) niewydolności nerek, w okresie bezmoczu lub skąpomoczu, leczenie ma na celu utrzymanie chorego w jak najlepszym stanie do chwili podjęcia czynności przez regenerujący miąższ nerkowy, co manifestuje się przejściem w okres poliurii. Leczenie z reguły powinno być prowadzone w oddziale intensywnej opieki medycznej zapewniającym stały nadzór nad chorym. Konieczna jest stała ocena i korygowanie zaburzeń wodno- -elektrolitowych w oparciu o ściśle prowadzony bilans płynów podawanych doustnie i pozajelitowo, który powinien równoważyć utratę płynów z moczem, z przewodu pokarmowego, przez skórę i drogi oddechowe oraz innymi drogami (np. z przetok), a także uwzględnić wytwarzanie wody endogennej. Równolegle należy prowadzić dokładny bilans podawanych choremu i traconych przez niego elektrolitów oraz nadzorować równowagę kwasowo-zasadową i korygować jej zaburzenia. Utrzymanie właściwej równowagi wodno-elektrolitowej pozwala w części przypadków uniknąć konieczności dializoterapii. W praktyce, niestety, konieczność taką stwarzają często objawy przewodnienia, wzrost stężenia potasu w surowicy powyżej 7 mmol/L, rzadziej kwasica nieoddechowa z obniżeniem stężenia wodorowęglowodanów w surowicy poniżej 12 mmol/L i pH krwi poniżej 7,20. Nadmiernemu podwyższeniu stężenia potasu w surowicy przeciwdziała usuwanie martwych tkanek, krwiaków i ropni, zwalczanie zakażenia i wyrównywanie kwasicy przez podaż dożylną 8,4% mmolarnego roztworu wodorowęglanu sodu. Decyzję o podjęciu leczenia dializami opiera się głównie na ocenie stanu klinicznego chorego, często wtedy, gdy wymienione powyżej wyniki badań biochemicznych nie osiągnęły wartości uznawanych powszechnie jako wskazanie do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Uważa się obecnie, że uzasadnione jest wczesne rozpoczynanie dializoterapii, np. gdy oliguria lub anuria trwają ponad 48 godzin lub stężenie mocznika w surowicy przekroczy 30 mmol/L (180 mg/dl).

Ważnym postępowaniem leczniczym w ostrej niewydolności nerek jest zapewnienie choremu odpowiedniego żywienia, które zapobiega nasileniu procesów katabolicznych towarzyszących chorobie. Uważa się, że w izolowanej ostrej niewydolności nerek zużycie energii przez organizm nie jest większe niż u osób zdrowych. Zaleca się lekkostrawną, bezsolną dietę, zawierającą około 0,8 g pełnowartościowego białka/kg masy ciała i co najmniej 3350 KJ (800 kcal), unikania potraw zakwaszających i o dużej zawartości potasu. Współcześnie jednak coraz częściej ostra niewydolność nerek jest powikłaniem ciężkich chorób lub uszkodzeń wielonarządowych, co zwiększa zapotrzebowanie energetyczne o średnio 15–20%, a jednocześnie często uniemożliwia normalne spożywanie posiłków. Ogólne zalecenia dotyczące żywienia takich chorych obejmują: odżywianie przez sondę żołądkową (nawet częściowe) lub, gdy jest to niemożliwe, rozpoczęcie żywienia parenteralnego zaraz po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego i korekcie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Przybliżoną wartość podstawowego wydatkowania energii (BEE) przez chorego można obliczyć stosując równanie Harrisa- -Benedicta: dla mężczyzn BEE = 66,0 – [13,7 x masa ciała (kg)] – [5 x wysokość (cm)] – [6,8 x wiek (lata)], a dla kobiet BEE = 65,5 – [9,6 x masa ciała (kg)] – [1,9 x wysokość (cm)] – [4,7 x wiek (lata)] oraz mnożąc uzyskaną wartość przez 1,20–1,40 w przypadku urazów wielonarządowych, przez 1,10–1,30 w przypadku posocznicy, przez 1,15–1,30 w przypadku złamania kości lub przez 1,20–2,0 w przypadku oparzeń. U większości chorych wydatek energii wynosi około 30–40 kcal/kg masy ciała/dobę. Zapotrzebowanie na białko powinno być pokryte przez mieszaninę podstawowych i niepodstawowych aminokwasów z włączeniem argininy i histydyny. Na ogół zawartość aminokwasów mieścić się powinna w granicach 1,2–2,0 g/kg masy ciała/dobę, a odpowiednia liczba kalorii powinna wynosić 150–170 kcal/g dostarczanego azotu. To zapotrzebowanie energetyczne pokrywa się mieszaniną glukozy i tłuszczów w stosunku 60/40 lub 70/30. Często konieczna jest suplementacja insuliną podawaną dożylnie, aby utrzymać stężenie glukozy we krwi poniżej 10 mmol/L. Należy pokryć zapotrzebowanie na witaminy i pierwiastki śladowe.

Żywienie parenteralne powoduje często przewodnienie i konieczność rozpoczęcia leczenia dializacyjnego. W ostrej niewydolności nerek towarzyszącej innym ciężkim chorobom lub urazom metody ciągłe leczenia nerkozastępczego ułatwiają stosowanie żywienia parenteralnego. W trakcie leczenia nerkozastępczego stężenie mocznika w surowicy należy utrzymywać poniżej 30 mmol/L (180 mg/dl). W badaniach klinicznych jest obecnie metoda „odżywczej dializy”, w której wykorzystuje się dyfuzję aminokwasów z płynu dializacyjnego do krwi chorego. Stosowanie hormonu wzrostu u ciężko chorych z niewydolnością nerek leczonych hemodializami nie wykazało istotnych korzyści, natomiast pewne nadzieje na zmniejszenie katabolizmu u takich chorych wiąże się ze stosowaniem insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1), chociaż ciągle brak jednoznacznej oceny korzyści z takiego postępowania i jego wpływu na przywrócenie czynności nerek.

Kolejnym ważnym elementem leczenia ostrej niewydolności nerek jest zapobieganie zakażeniom. Po stwierdzeniu oligurii należy usunąć cewnik z pęcherza moczowego, a w przypadku konieczności jego ponownego wprowadzenia powinien być stosowany sterylny, zamknięty system. Sterylność i aseptyka obowiązują przy zakładaniu i pielęgnacji wszystkich cewników wprowadzanych do naczyń, gdyż częstość występowania bakteriemii pochodzącej z tych cewników sięga 20%, a posocznicy 5–10%, co istotnie pogarsza rokowanie. Wystąpienie zakażenia nakazuje włączenie antybiotykoterapii zgodnie z wrażliwością wyhodowanych drobnoustrojów, unikając leków nefrotoksycznych i dostosowując ich dawkę do niewydolności nerek.

W izolowanej niezapalnej ostrej niewydolności nerek o średnio ciężkim przebiegu okres oligurii lub anurii trwa około 10 dni, ale w ciężkich przypadkach może przedłużać się do kilku tygodni. Jednak procesy regeneracyjne w nerkach rozpoczynają się wcześnie, nawet po kilkudziesięciu minutach od wystąpienia niedokrwienia i reperfuzji nerek. Udział licznych czynników wzrostu i integryn w procesie embrionalnopodobnej odnowy prawidłowych struktur cewkowych z przetrwałych niezróżnicowanych nabłonków sugerował możliwość leczniczego zastosowania tych czynników dla przyspieszenia procesów regeneracyjnych. Mimo zachęcających wyników niektórych badań przeprowadzonych na zwierzęcych modelach ostrej niewydolności nerek, próby kliniczne u ludzi nie wypadły dotąd zachęcająco, choć uważa się, że w przyszłości mogą się okazać skuteczniejsze, zwłaszcza w określonych sytuacjach. Dotychczas nie wykazano korzystnego działania IGF–1 u chorych na ostrą niewydolność nerek o ciężkim przebiegu wywołaną różnymi przyczynami (zabiegi operacyjne, nadciśnienie, leki, posocznica), co częściowo można wiązać z opóźnionym do 6 dni od wystąpienia choroby zastosowaniem leczenia. Lepsze wyniki uzyskano przy profilaktycznym stosowaniu IGF–1 u chorych zagrożonych ostrą niewydolnością nerek po zabiegach chirurgicznych na dużych naczyniach. Brak wyników stosowania naskórkowego czynnika wzrostu (EGF) i czynnika wzrostu hepatocytów (HGF) u ludzi z ostrą niewydolnością nerek, chociaż wyniki badań doświadczalnych są zachęcające.

Wśród innych prób leczenia ostrej niewydolności nerek należy wymienić zastosowanie ulinastatiny, tripeptydu arginina-glicyna-kwas asparaginowy (RGD) i przeciwciał przeciw międzykomórkowej cząsteczce adhezyjnej 1 (ICAM-1). Doniesiono, że zastosowanie ulinastatyny, inhibitora trypsyny wyizolowanego z ludzkiego moczu, nasilało procesy naprawcze w ostrej niewydolności nerek u ludzi, zmniejszając konieczność dializoterapii, ale mechanizm działania tego związku nie został wyjaśniony. W zwierzęcym modelu ostrej niewydolności nerek zastosowanie RGD, które blokowały miejsca rozpoznawalne receptorów integryn i prawdopodobnie na tej drodze zapobiegały agregacji złuszczonych komórek cewkowych, przyspieszało podjęcie czynności nerek. Cząsteczki anty-ICAM-1 zastosowano u biorców alloprzeszczepów nerki nie stwierdzając ubocznych efektów ich podania.

Mimo teoretycznych przesłanek sugerujących możliwe korzystne działanie przedsionkowego czynnika natriuretycznego (ANF) w ostrej niewydolności nerek, tylko u niewielkiej grupy chorych z oligurią poniżej 400 ml/dobę stwierdzono zmniejszenie częstości stosowania dializoterapii lub czasu leczenia nerkozastępczego, natomiast u znacznej większości chorych nie obserwowano takiego efektu. Sugeruje się jednak korzystne działanie ANF u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych i po przeszczepieniu narządów. W badaniach doświadczalnych przeprowadzonych na zwierzętach z ostrą niewydolnością nerek stwierdzono korzystne działanie antagonistów endoteliny 1 (ET-1) na hemodynamikę nerkową.

Wszystkie wspomniane powyżej próby wpływu na przyspieszenie procesów regeneracyjnych komórek cewek nerkowych w ostrej niewydolności nerek mają charakter wczesnych doświadczeń i nie stanowią dostatecznych podstaw do zalecania powszechnego ich stosowania w obecnej chwili.

Względnie nowym elementem w zaleceniach leczniczych w ostrej niewydolności nerek u ludzi jest rozpoczynanie leczenia nerkozastępczego nie tylko z oczywistych wskazań klinicznych i/lub biochemicznych, takich jak hiperkaliemia czy ciężka kwasica nieoddechowa, ale także, gdy stężenie mocznika w surowicy przekracza 30 mmol/L (180 mg/dl) i gdy oliguria lub anuria trwa dłużej niż 48 godzin. Istnieją dowody, że wcześniejsze rozpoczynanie leczenia nerkozastępczego poprawia rokowanie, zwłaszcza w przypadkach ostrej niewydolności nerek wikłającej inne ciężkie choroby, w przypadkach uszkodzeń lub urazów wielonarządowych. W tych ostatnich przypadkach, preferowane są ciągłe metody leczenia nerkozastępczego.

Wyniki leczenia ostrej niewydolności nerek nie uległy znacznej poprawie na przestrzeni ostatnich lat. Rokowanie jest lepsze w przypadkach izolowanej ostrej niewydolności nerek, natomiast w uszkodzeniach wielonarządowych i w ostrej niewydolności nerek wikłającej ciężkie choroby śmiertelność przekracza 50%, a w posocznicy jest jeszcze wyższa. Ważne znaczenie ma zapobieganie ostrej niewydolności nerek; uzasadnione jest też poszukiwanie nowych metod leczenia.

Prof. dr n. med. STANISŁAW CZEKALSKI, Klinika Nefrologii Akademii Medycznej w Poznaniu, konsultant krajowy w nefrologii