SZ nr 26–33/2016z 14 kwietnia 2016 r.
Udar mózgu: terapia na CITO
Od 1 stycznia 2013 w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie działa Uniwersyteckie Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru Mózgu (CITO) oferujące dostęp do najnowocześniejszych sposobów wewnątrznaczyniowego leczenia ostrego udaru mózgu. O dotychczasowych rezultatach działalności krakowskiego Centrum oraz stosowanych w nim nowatorskich metodach terapeutycznych rozmawiamy z prof. Agnieszką Słowik, kierownikiem Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie i kierownikiem Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru Mózgu Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Mariusz Kielar: Udar mózgu – pojęcie to prawie u każdego z nas budzi lęk przed ciężkim schorzeniem neurologicznym, które może wystąpić nagle i w jednej chwili odebrać nam siebie samych, niszcząc nasze funkcje poznawcze. Co wiadomo o tej chorobie i jaka jest skala występowania udaru mózgu w Polsce?
Agnieszka Słowik: Udar mózgu to choroba, która objawia się nagłym wystąpieniem osłabienia kończyn, zaburzeń mowy, zaburzeń widzenia i wielu innych zaburzeń mózgowych. W 90 proc. przypadków przyczyną choroby jest zamknięcie naczynia mózgowego przez zakrzep – w takich przypadkach jest to udar niedokrwienny (zawał mózgu). Rzadziej przyczyną udaru jest pęknięcie naczynia mózgowego – w takich przypadkach mówimy o udarze krwotocznym (krwotoku mózgowym/wylewie). Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonu u osób dorosłych w Europie. W Polsce na udar niedokrwienny mózgu zapada ok. 70 tys. osób rocznie. Około 25 proc. z nich umiera do 90. doby po zachorowaniu, a połowa osób, która przeżyje, wymaga całodobowej opieki w zakresie wszystkich codziennych czynności. Ze względu na złe rokowanie, duże koszty leczenia i opieki, udar mózgu jest problemem nie tylko medycznym, ale także społecznym.
M.K.: Na czym polega współczesny model leczenia udaru mózgu?
A.S.: Dopiero od kilkunastu lat dostępne jest leczenie przyczynowe udaru niedokrwiennego, polegające na jednorazowym, dożylnym podaniu leku rozpuszczającego zakrzep w tętnicy mózgowej. Podanie dożylne tego leku (rekombinowanego, tkankowego aktywatora plazminogenu – rt-PA) znacząco, bo o 30 proc., zwiększa odsetek osób, u których objawy udaru ustępują całkowicie. Niestety, tylko około 10 proc. chorych kwalifikuje się do tej terapii. Głównym czynnikiem ograniczającym podawanie leku rozpuszczającego zakrzep w naczyniu mózgowym jest krótki czas (małe okno czasowe), w którym lek można podać. Okno czasowe wynosi 4,5 godziny od zachorowania do podania leku. W tym czasie, oprócz badania neurologicznego i szczegółowego wywiadu, pacjent musi mieć wykonaną tomografię komputerową głowy, żeby wykluczyć inne przyczyny nagłego zachorowania i różne szczegółowe badania krwi. Wykonanie tych wszystkich procedur w tak krótkim czasie wymaga bardzo dużego doświadczenia i skupienia na pacjencie całego zespołu leczącego. Należy też pamiętać o wielu przeciwskazaniach do podania tego leku – np. nie wolno go podać, jeśli wartość ciśnienia tętniczego jest większa, niż 185/110 mmHg. Nieprzestrzeganie protokołu leczenia jest bardzo groźne – znacznie zwiększa odsetek krwotoków domózgowych, które w połowie przypadków są śmiertelne. Od kilku lat w wiodących, ukierunkowanych na leczenie udaru niedokrwiennego mózgu ośrodkach Europy i USA proponowane jest leczenie wewnątrznaczyniowe (endowaskularne) ostrego udaru mózgu. Leczenie to polega na mechanicznym usunięciu zakrzepu bezpośrednio z naczynia mózgowego za pomocą specjalnie zaprojektowanych do tego celu urządzeń (trombektomia mechaniczna) i może być wykonane nawet do 8 godzin po zachorowaniu. Leczenie wewnątrznaczyniowe może być wykonane tylko przez lekarza specjalistę w zakresie radiologii interwencyjnej, który jest bardzo dobrze wyszkolony, doświadczony i odpowiednio przygotowany do wykonywania procedur na naczyniach mózgowych. Nieodzowna jest jego ścisła współpraca z neurologiem, specjalistą w zakresie udaru mózgu.
M.K.: Od jak dawna neurolodzy dysponują możliwością usunięcia przyczyn choroby przez mechaniczną reperfuzję naczyń mózgowych?
A.S.: Historia mechanicznego udrażniania naczyń mózgu rozpoczęła się około 15 lat temu. Opisy pojedynczych serii przypadków i systematycznych badań dokumentują użyteczność urządzeń do mechanicznego udrażniania naczyń. W literaturze istnieje opis kilku tysięcy przypadków pacjentów leczonych za pomocą urządzeń do mechanicznego usuwania skrzepów. Co roku pojawiają się na rynku urządzenia coraz bardziej skomplikowane, ale też gwarantujące coraz większe bezpieczeństwo. Urządzenia te są testowane do 8 godzin po zachorowaniu, a więc ze wszystkich metod leczenia w najdłuższym oknie terapeutycznym i dają największą szanse na rekanalizację naczyń nawet u 90 proc. leczonych. Niestety, ich zastosowanie łączy się z ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym najcięższego, w postaci krwotoku śródmózgowego u kilku procent chorych. W 2015 r. w czasopiśmie „New England Journal of Medicine” ukazały się wyniki pięciu badań klinicznych, które jednoznacznie wykazały skuteczność terapii wewnątrztętniczej po nieskutecznej terapii dożylnej lub u chorych niekwalifikujących się do terapii dożylnej u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym za pomocą urządzeń najnowszej generacji – tzw. trombektomów. Zapis o możliwości terapii wewnątrznaczyniowej ostrego udaru mózgu znajduje się zarówno w zaleceniach European Stroke Organisation, jak i American Heart Association. Również grupa polskich ekspertów z zakresu udaru mózgu zaleca rozważenie tej terapii u wybranych pacjentów w ostrym okresie udaru niedokrwiennego mózgu.
M.K.: Podobne metody interwencji wewnątrznaczyniowych stosowane są od wielu lat w kardiologii inwazyjnej. Czy neurolodzy korzystają w tym obszarze z doświadczeń kardiologów?
A.S.: Rzeczywiście, podobne leczenie już od kilkunastu lat dostępne jest dla pacjentów z zawałem serca i z zakrzepicą tętnic kończyn. Jednak wprowadzenie terapii wewnątrznaczyniowej, która jest już standardem w kardiologii, w przypadku naczyń mózgowych jest znacznie trudniejsze, niż w chorobach serca i tętnic obwodowych. Dzieje się tak dlatego, że naczynia mózgowe są bardziej kruche, niż naczynia serca i pozostałych narządów, a ich mechaniczne uszkodzenie w trakcie procedury lub też w konsekwencji niepożądanego działania leku rozpuszczającego zakrzep skutkuje wystąpieniem znacznie groźniejszych, niż w przypadku innych narządów, powikłań w postaci krwotoku mózgowego, często rozległego i nierzadko kończącego się śmiercią.
M.K.: Skąd pomysł zorganizowania autonomicznego centrum specjalizującego się wyłącznie w interwencyjnych terapiach ostrego udaru mózgu? Jak działa taki ośrodek?
A.S.: Uniwersyteckie Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru Mózgu (CITO) jest pierwszym miejscem w Polsce, które proponuje systemowe rozwiązanie organizacyjne umożliwiające terapię wewnątrznaczyniową dla pacjentów z Krakowa, a w dalszej kolejności także z całej Małopolski. Terapia dożylna udaru niedokrwiennego mózgu jest stosowana u około 10 proc. chorych na udar na terenie Małopolski. W najbardziej aktywnych ośrodkach ten odsetek wynosi nawet 30 procent. Mechaniczna trombektomia jest sposobem leczenia udaru mózgu u osób, u których nie zadziałało leczenie dożylne lub tego leczenia nie można było zastosować, np. z powodu przekroczenia okna terapeutycznego. Szacunkowo w Polsce do trombektomii będzie się kwalifikowało 1500 pacjentów rocznie (2 proc. chorych na udar niedokrwienny mózgu). Są to osoby, w których udar jest spowodowany zakrzepem w największych naczyniach mózgowych, a więc posiadające najgorsze rokowanie. Do zabezpieczenia potrzeb Polski w zakresie terapii wewnątrznaczyniowej ostrego udaru mózgu wystarczy jedno tzw. nadrzędne Centrum Leczenia Udaru Mózgu w województwie. W Polsce i w województwie małopolskim istnieje rozbudowana sieć oddziałów udarowych i coraz więcej pacjentów jest leczonych właśnie w tych wyspecjalizowanych placówkach. Centrum ukierunkowane jest tylko na terapię wewnątrznaczyniową – terapia dożylna prowadzona jest, jak dotychczas, w oddziałach udarowych. Do leczenia kwalifikowane są osoby, u których terapia dożylna nie jest skuteczna, lub u których nie można zastosować terapii dożylnej, np. ze względu na zbyt późne pojawienie się pacjenta w szpitalu. Kwalifikuje do leczenia telefonicznie koordynator CITO, którym jest neurolog wyspecjalizowany w zakresie leczenia udaru mózgu. W przypadku zakwalifikowania do leczenia, w ciągu 45 minut pojawia się zespół złożony z radiologa interwencyjnego, koordynatora neurologa, technika radiologa, pielęgniarki radiologicznej, anestezjologa oraz pielęgniarki anestezjologicznej, który przeprowadza terapię wewnątrznaczyniową. Rozwiązania logistyczne stosowane w Centrum są wzorowane na sprawdzonych doświadczeniach amerykańskich i europejskich, gdzie również zespół terapeutyczny oczekuje na wezwanie pod telefonem.
M.K.: Jakie są dotychczasowe rezultaty działalności krakowskiego Centrum?
A.S.: Do chwili obecnej w ramach Centrum w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie leczono 74 osoby. Dla CITO pracuje bezpośrednio 4 neurologów (dr Antoni Ferens, zastępca kierownika Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego, dr Joanna Chrzanowska-Waśko, dr Aleksandra Golenia i dr Dorota Włoch-Kopeć) oraz trzech radiologów interwencyjnych (doc. Tadeusz Popiela, kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej Centrum Urazowego Medycyny Ratunkowej i Katastrof Szpitala Uniwersyteckiego, dr Paweł Brzegowy i dr Bartłomiej Łasocha). Skuteczność terapii stosowanych w naszym krakowskim ośrodku jest porównywalna do skuteczności leczenia w najbardziej doświadczonych ośrodkach amerykańskich i europejskich. W obszarze objętym programem docelowo planowane jest leczenie 100 pacjentów rocznie, u których wdrożenie terapii wewnątrznaczyniowej powinno zwiększyć odsetek osób z udarem mózgu leczonych przyczynowo. Czynnikiem decydującym o powodzeniu projektu było przede wszystkim przeprowadzenie systematycznych działań edukacyjnych dla społeczeństwa, a także zespołów ratownictwa medycznego, personelu medycznego i administracji szpitalnej. Bardzo ważne było również wprowadzenie przemyślanego protokołu zawierającego bardzo ścisłe kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji pacjentów, protokołu diagnostyki radiologicznej oraz postępowania w razie powikłań. Niezbędna dla sukcesu tego przedsięwzięcia była również bliska lokalizacja Oddziału Neurochirurgii i Intensywnej Terapii. Kluczowe znaczenie ma bliska współpraca oddziałów udarowych na terenie Małopolski i Centrum CITO.