SZ nr 85–92/2019z 21 listopada 2019 r.
Trzy dekady od wielkiej zmiany
Małgorzata Solecka
– Absolutnie nie tęsknię za systemem budżetowym, ale za kulturą zarządzania – owszem. Decyzje płynęły z centrali, ale były one wcześniej rzeczywiście konsultowane, zapowiadane z dużym wyprzedzeniem i przede wszystkim rzeczywiście przygotowane – wspomina w rozmowie z Małgorzatą Solecką dr Maciej Piróg, lekarz, menedżer, polityk, sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia w latach 1998–2000.
Małgorzata Solecka: Zaczyna się rok 1989. Maciej Piróg jest…
Maciej Piróg: …lekarzem w szpitalu powiatowym w Ozimku. Pracuje w szpitalu, przychodni, dyżuruje w pogotowiu ratunkowym. I mimo że jest naprawdę aktywnym pediatrą, przez całe lata osiemdziesiąte nie ma pojęcia, kto jest ministrem zdrowia (śmiech). To, co najlepiej pamiętam z tamtego okresu, to kolosalne niedobory dosłownie wszystkiego. Leków, opatrunków, igieł i strzykawek jednorazowych. I to, że lekarz musiał pracować jak najwięcej. W jak największej liczbie miejsc. Tylko wtedy, gdy miało się naprawdę dużo dyżurów, można było zarobić jakieś pieniądze.
M.S.: Ile?
M.P.: Zarabiałem około 20 dolarów. 12 dolarów to była moja pensja, 8 dolarów dostawałem za kilkanaście, średnio piętnaście, dyżurów w szpitalu, pogotowiu ratunkowym i na izbie wytrzeźwień. Nie osiem dolarów za dyżur, tylko za wszystkie, uściślę. Oczywiście mówimy o czarnorynkowym kursie dolara. Zresztą równowartość 20 dolarów zarabiałem jeszcze w latach dziewięćdziesiątych, pracując cały czas jako lekarz. Mimo że pensje wzrosły, bo co miesiąc budżetówka dostawała wyrównania i dodatki – w ramach indeksacji, która miała zneutralizować skutki inflacji, w przeliczeniu do rynkowej wartości dolara relacja się nie zmieniała.
M.S.: W debatach o organizacji systemu pobrzmiewa taka nuta, że przed 1989 rokiem w ochronie zdrowia było siermiężnie, ale skuteczniej niż teraz, bo pacjent był „zaopiekowany”.
M.P.: Absolutnie nie. Rzeczywiście, funkcjonowały zakłady opieki zdrowotnej, w ramach których była opieka podstawowa, podstawowy zakres opieki specjalistycznej ambulatoryjnej i szpitalnej. Warunki pracy lekarzy? Dość powiedzieć, że po kilku godzinach pracy na oddziale przemieszczałem się, oczywiście pieszo, do przychodni, gdzie w ciągu trzech godzin musiałem przyjąć około sześćdziesięcioro dzieci. To było absurdalne. O jakim zaopiekowaniu mowa?
Oczywiście były aspekty pozytywne – niemal stuprocentowa wyszczepialność, opieka nad noworodkami i kobietami w połogu po porodzie, opieka nad dziećmi w szkole, jednak i tutaj dominowały działania ilościowe, a nie jakościowe. Przykład – lekarz w szkole. Miałem pod opieką kilka szkół, pracowałem w tzw. higienie szkolnej. Lekarz był potrzebny, by stwierdzić najbardziej podstawowe nieprawidłowości w rozwoju, w stanie zdrowia dziecka, ale nie miał żadnego wpływu na to, co działo się później. A najczęściej nie działo się po prostu nic. System był skrajnie niewydolny, więc dostęp do specjalistów, na przykład ortopedów czy okulistów, bo to były najczęstsze problemy zdrowotne dzieci i młodzieży, był iluzoryczny.
M.S.: Jak lekarze dawali radę przyjąć w ciągu 180 minut sześćdziesięciu pacjentów, dzieci czy dorosłych? Jako dziecko często chorowałam, pamiętam poczekalnię w poradni dziecka chorego, w sezonie jesienno-zimowym było tam gęsto…
M.P.: Było zdecydowanie mniej biurokracji, pomagała mi pielęgniarka, więc ten czas można było rzeczywiście poświęcić pacjentom. To chyba jedyne wyjaśnienie.
M.S.: Częściowo wolne wybory parlamentarne, Joanna Szczepkowska ogłasza, że 4 czerwca 1989 roku skończył się w Polsce komunizm, 12 września powstaje rząd Tadeusza Mazowieckiego. Co się zmienia?
M.P.: Przede wszystkim to, że wtedy już wiem, kto jest ministrem zdrowia. Natomiast jeśli chodzi o kwestie organizacji czy funkcjonowania systemu, to zmiany są niewidoczne gołym okiem. Praktycznie ich nie ma. Były duże oczekiwania po stronie personelu medycznego, ale decydenci chyba od początku lat 90. wychodzili z założenia, że ochrona zdrowia to dla nich terra incognita. Że nie mają pojęcia, jak powinna funkcjonować, więc lepiej i bezpieczniej nie zmieniać tego, co jest.
M.S.: Ktoś w ogóle wiedział?
M.P.: Nawet jeśli nie, to na pewno w latach 90., w zasadzie od początku dekady, naprawdę mnóstwo osób zaangażowanych w system chciało wiedzieć. Dawał się odczuć głód, pragnienie wiedzy. Kursy, szkolenia, konferencje – takie, z których można było rzeczywiście wynieść wiele informacji, na przykład o doświadczeniach innych krajów w zakresie budowania rozwiązań w ochronie zdrowia. Informacjami i doświadczeniami dzielili się dosłownie wszyscy i przy niemal każdej okazji. To było niezwykle cenne i ciekawe, z rozmów kuluarowych można było wynieść tyle samo co z oficjalnych sesji szkoleniowych. Tak, jakby wszyscy wspólnie chcieli wypchnąć wóz z napisem „ochrona zdrowia” z kolein siermiężnej rzeczywistości, odziedziczonej po PRL. Nie chodziło zresztą jedynie o wymiar organizacji, ale też samej medycyny. Panowało takie dość powszechne przekonanie, że musimy gonić – Europę, świat.
Zadanie było o tyle ułatwione, że w sposób naturalny następowała wymiana kadr zarządzających – w zasadzie na każdym szczeblu. Do systemu ochrony zdrowia, od tej strony organizacyjnej, weszli szeroką ławą ludzie do tej pory związani ściśle z medycyną, stosunkowo młodzi. Podejmowali wysiłek kończenia jednych, drugich, trzecich studiów podyplomowych, decydowali się na wielomiesięczne wyjazdy studyjne za granicę, maratony kursów. Praktycznie żegnali się z zawodem lekarza, wchodząc – z pełnym zaangażowaniem – w zarządzanie. Byłoby to niemożliwe bez ogromnego zaangażowania Banku Światowego. W tym czasie powstały pierwsze w kraju szkoły zarządzania w ochronie zdrowia – w tym Szkoła Zdrowia Publicznego w Krakowie.
M.S.: Dużo zmian w skali mikro, niemal nic – w skali makro. Tak za rządu Tadeusza Mazowieckiego, jak i Jana Krzysztofa Bieleckiego.
M.P.: Tak. Ministrowie zdrowia byli już rozpoznawalni, zarówno Andrzej Kosiniak-Kamysz, jak i później, w rządzie Bieleckiego pierwszy solidarnościowy minister Władysław Sidorowicz, ale w tym pierwszym okresie, pierwszych dwóch latach III Rzeczpospolitej zmiany w ochronie zdrowia, choć postulowane, nie były – jak sięgam pamięcią – w ogóle rozważane na poziomie rządu. Dopiero w rządzie Hanny Suchockiej, wielopartyjnego i podzielonego licznymi sporami, również ideologicznymi, temat reformy zdrowia został jakoś zauważony i podniesiony, choć w mało konstruktywny sposób, bo w postaci ostrego sporu między koalicjantami. Z jednej strony wyraźnie prawicowi politycy, wicepremier Paweł Łączkowski i minister zdrowia Andrzej Wojtyła, z drugiej – reprezentujący podejście dużo bardziej socjalne wiceminister Marek Balicki. Ale o wadze i zaawansowaniu decyzyjnym tego sporu niech świadczy fakt, że po upływie ćwierć wieku nie pamiętam, o co dokładnie się on toczył.
M.S.: W 1993 roku władzę przejęła koalicja lewicowo-ludowa. I…
M.P.: …i przez połowę, może nawet dwie trzecie kadencji sprawa zmian w ochronie zdrowia ugrzęzła w dyskusjach eksperckich. W dużym stopniu akademickich.
M.S.: Tymczasem w ochronie zdrowia coraz bardziej wrzało. Protesty lekarzy i anestezjologów, bo – jeśli sięgnąć do artykułów z tamtego okresu – anestezjolodzy nie byli uznawani za lekarzy. Głodówki, powstaje Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, burzy się „Solidarność”.
M.P.: Tak. Do nowo powstałych lekarskich związków zawodowych wstępowali nawet dyrektorzy szpitali. Oczekiwanie zmian było ogromne, rząd tymczasem skupiał się na porządkach w ramach systemu budżetowego. Nie było to pozbawione sensu, bo system zdecydowanie wymagał uporządkowania. W tym czasie byłem lekarzem wojewódzkim i działalność Ministerstwa Zdrowia oceniam w sumie dobrze – zarówno jeśli chodzi o kierownictwo, jak i poziom dyrektorów departamentów. Często organizowano spotkania, konferencje z odpowiedzialnymi za ochronę zdrowia w województwach, których było wówczas 49. Mieliśmy okazję z pierwszej ręki poznać koncepcje resortu zdrowia, z drugiej – przekazać swoje uwagi, opinie. To był czas rzeczywistego dialogu. Ministerstwo pytało, i chciało poznać odpowiedzi, potrafili słuchać. Mieliśmy poczucie, że to co mówimy, ma wpływ na podejmowane decyzje. Absolutnie nie tęsknię za systemem budżetowym, ale za kulturą zarządzania – owszem. Decyzje płynęły z centrali, ale były one wcześniej rzeczywiście konsultowane, zapowiadane z dużym wyprzedzeniem i przede wszystkim – rzeczywiście przygotowane. Dawało to możliwość lepszego wdrożenia.
M.S.: A jakie były wtedy problemy?
M.P.: Jak zawsze, problemem były pieniądze. Po pierwsze, było ich o wiele za mało. Po drugie, szły strumieniami przez wojewodów, podzielone w ściśle określone ramy – część na szpitale, część na apteki, które same w sobie były kolosalnym problemem, nie mogliśmy się uporać z wiecznym zadłużeniem wojewodów wobec aptek.
Pieniądze budżetowe dla szpitali w tym czasie kończyły się średnio w połowie listopada. Wojewodowie, a konkretnie lekarze wojewódzcy, stawali przed dylematem: zadłużać szpitale albo je zamknąć. Obydwa oznaczały złamanie przepisów – albo tych mówiących o dyscyplinie budżetowej, albo tych dotyczących konstytucyjnego obowiązku zapewnienia opieki lekarskiej na terenie podległym wojewodzie. Decyzja była oczywista – zadłużamy. Pamiętajmy jednocześnie, że w tym czasie wieloma szpitalami kierowali już nowi dyrektorzy – po studiach podyplomowych, zagranicznych stażach. Zaczęły się pojawiać postulaty zmiany formy prawnej ZOZ-ów, by mogły funkcjonować jako jednostki samodzielne. Zanim z mocy prawa pojawiły się SPZOZ-y, których formuła szybko się zresztą wyczerpała, w tym kierunku szli tylko najodważniejsi menedżerowie, którzy w dodatku mieli silne wsparcie swoich właścicieli, czyli samorządów uczestniczących w programie pilotażowym przygotowanym dla 46 miast przez rząd Hanny Suchockiej. Wtedy absolutnym guru była dr Katarzyna Tymowska, która zresztą stworzyła pierwszą szkołę ekonomiki zdrowia przy Uniwersytecie Warszawskim.
Chodziło o to, by ZOZ-y, będące tworem w stu procentach budżetowym, i zakotwiczone w zupełnie innym systemie gospodarczym, przekształcić w coś – jeszcze nie do końca wiadomo było co – bardziej dostosowanego do rynkowych realiów. Bo rynek dominował praktycznie we wszystkich dziedzinach, poza ochroną zdrowia.
Wiadomo było, że trzeba rozstrzygnąć sprawy zasadnicze: jak finansować usługi zdrowotne? Kto ma być właścicielem placówek ochrony zdrowia? W jaki sposób dopuścić do systemu podmioty prywatne? Oczywiście, wtedy jeszcze nie szpitale, ale praktyki lekarza rodzinnego, praktyki POZ.
M.S.: Dopuścić do publicznych pieniędzy?
M.P.: Tak.
M.S.: A czy zadawano sobie wtedy pytanie, czy w ogóle obok systemu publicznego powinien istnieć sektor prywatny, działający na zasadach czysto komercyjnych, w którym pacjent płaci za świadczenia z własnej kieszeni? Gdy kilka lat temu rozmawiałam z ambasadorem Czech, powiedział, że jedną z przyczyn, dla których jego kraj odniósł sukces w zakresie reformowania zdrowia jest to, że programowo Czesi nie dopuścili do powstania prywatnego sektora…
M.P.: …można powiedzieć, że mieli taki komfort, bo przed 1989 rokiem w Czechach prywatnej inicjatywy – we wszystkich dziedzinach gospodarki – niemal nie było. W Polsce socjalizm był o wiele mniej zaawansowany w zwalczaniu prywatnej własności, dzięki temu funkcjonowały m.in. spółdzielnie lekarskie, gdzie pacjenci mogli uzyskać za pieniądze badania czy konsultacje praktycznie niedostępne albo trudno dostępne w publicznych przychodniach czy szpitalach. Trudno byłoby pogodzić rynkową rewolucję, prowadzoną przez Leszka Balcerowicza z zakazem działalności prywatnych przychodni czy gabinetów. Zwłaszcza w sytuacji, gdy dostęp do opieki zdrowotnej w systemie publicznym cały czas był zły, wręcz się pogarszał. Sektor prywatny stanowił więc konieczne uzupełnienie.
M.S.: Polska, w stosunku choćby do Czech, miała faktycznie duże opóźnienie w reformach. Oni zaczęli na początku lat 90., choć na początku z zawirowaniami. My pierwsze działania podejmowaliśmy w latach 1995–1996, a pierwsza ustawa o ubezpieczeniach zdrowotnych została uchwalona pod koniec rządu Włodzimierza Cimoszewicza w 1997 roku. Reforma AWS weszła w życie w 1999 roku. Dziewięć pełnych lat na rozrost i wzmocnienie sektora prywatnego, któremu – o czym warto pamiętać – pomogła też ulga podatkowa na leczenie.
M.P.: W tej chwili w trakcie dyskusji, debat strategicznych często pada postulat, by zdefiniować, określić relacje między sektorem prywatnym i publicznym. To, że trzydzieści lat po zmianie ustrojowej, dwadzieścia lat po reformie wprowadzającej system składkowy, ciągle te granice są niejasne, ma swoją praprzyczynę w tym, że nam na początku drogi prowadzącej do zmian w ogóle umknęło, że sektor prywatny się rozwija i rośnie w siłę. Pamiętam dyskusje o tym, jakie podmioty mogą być organami założycielskimi szpitali – było jasne, że będą to samorządy, instytucje publiczne, takie jak ministerstwa czy uczelnie, fundacje, związki zawodowe… Bardzo się staraliśmy, żeby nie zgubić żadnego szpitala należącego np. do zakonów. O podmiotach komercyjnych mowy w ogóle nie było.
M.S.: Czy my mogliśmy w ogóle pójść drogą Czechów?
M.P.: W tamtych warunkach – nie sądzę. Raz, że prywatna działalność medyczna miała już swoje miejsce. Dwa – Czesi bardzo szybko zrozumieli, że skoro sektor publiczny ma w pełni gwarantować opiekę zdrowotną, muszą trafić do niego realne środki. Byli w tym, trzeba przyznać, bardzo konsekwentni.
M.S.: W Polsce politykom też trudno odmówić konsekwencji w niezwiększaniu nakładów na zdrowie.
M.P.: Trzymali się tego w przeszłości, trzymają się i dziś, nawet jeśli deklarują co innego.