System czeka na SOR

Sekretarki medyczne, dodatki do rezydenckiej pensji, urlopy naukowe i większe wynagrodzenie za dyżury, a oprócz tego spotkania robocze i rewaluacja postępów w realizacji porozumienia… Co zapisano w dokumencie, pod którym 8 lutego podpisali się minister zdrowia i młodzi lekarze? I czy to wystarczy, by sprostać wyzwaniom, „przed którymi stoi państwo polskie w obszarze zdrowia”?

Lista wyzwań, cytując dalej dokument, jest długa – aczkolwiek chyba niekompletna. Wśród nich znalazły się „dynamiczny wzrost zapotrzebowania na usługi zdrowotne na skutek starzenia się społeczeństwa”, „nadal marginalna rola profilaktyki w zabezpieczaniu kapitału zdrowia”, „niedobór ilościowy kadr medycznych i wysoka średnia wieku kluczowych grup profesjonalistów medycznych”, czy „zacofanie organizacyjne, w tym niski poziom cyfryzacji systemu”. Zabrakło miejsca dla „drastycznie” (ewentualnie „dramatycznie”) niskiego poziomu nakładów publicznych na ochronę zdrowia. W miejsce tego porozumiewające się strony wzięły pod uwagę „sytuację makroekonomiczną kraju, stabilność finansów publicznych” oraz „dla dobra pacjentów i wyrażając najwyższą o nich troskę” postanowiły ustalić warunki dalszej pracy w charakterze partnerów, wyznaczając sobie dalekosiężne cele.

Wśród nich – zwiększenie finansowania publicznego systemu ochrony zdrowia, budowa systemu nastawionego na pacjenta, zagwarantowanie lepszych warunków pracy kadrom medycznym i zmniejszenie obciążeń biurokratycznych nałożonych na „strategiczny personel medyczny, w szczególności lekarzy i pielęgniarki”. Cele strategiczne będą mogły być zrealizowane – podkreślili przedstawiciele PR OZZL – jeśli nastąpi wzrost finansowania publicznego systemu ochrony zdrowia do poziomu nie niższego niż 6,8 proc. PKB. Czy więc jest szansa na ich realizację, skoro w najbliższych latach nie ma szans na zbliżenie się do tego poziomu finansowania? Jak może wyglądać realizacja porozumienia w warunkach przedłużającego się niedofinansowania systemu, którego roczny deficyt eksperci oceniają na około 30 mld zł, a względną równowagę (czyli obiecane 6 proc. PKB) system ma szansę osiągnąć za około 6 lat?


Po pierwsze, wynagrodzenia

Rezydentom udało się wynegocjować z ministrem podwyżkę wynagrodzenia zasadniczego dla lekarzy realizujących specjalizację w trybie rezydentury. Od 1 lipca 2018 roku wyniesie ono od 4 tysięcy (dla lekarzy rozpoczynających jedną ze specjalizacji spoza listy priorytetowych) do 5,3 tys. zł (lekarze od 3. roku rezydentury, specjalizacje priorytetowe). Porozumienie oznacza zgodę na cofnięcie obiecanego przez Konstantego Radziwiłła dodatku, który miał być wypłacany niektórym rozpoczynającym specjalizację rezydentom, choć – jak zapisano w dokumencie, „lekarze odbywający szkolenie specjalizacyjne w trybie rezydentury zachowają swoje dotychczasowe wynagrodzenie”, jeśli planowana na podstawie porozumienia nowelizacja miałaby je obniżyć.

Prawdopodobnie pod koniec marca Ministerstwo Zdrowia przekaże do konsultacji projekty zmian w przepisach dotyczących wynagrodzeń lekarzy – zarówno specjalistów (zmiana ustawy), jak i rezydentów (rozporządzenie). Dopiero wtedy dowiemy się, jak zostanie rozwiązana sprawa „dodatku Radziwiłła”. Ale największy znak zapytania dotyczy całkiem innego dodatku – tego, o którym mówi podpisane w lutym rozporządzenie. Lekarze, którzy zobowiążą się do przepracowania w Polsce łącznie dwóch lat z pięciu kolejnych przypadających bezpośrednio po zakończeniu specjalizacji, otrzymają 600 zł lub 700 zł (specjalizacje priorytetowe). W rozporządzeniu będzie wpisany warunek, że dwa lata lekarz musi przepracować „w systemie”, ale nie jest do końca jasne, czy będzie musiał pracować w systemie publicznym, czyli w placówkach mających kontrakt z NFZ. Nieoficjalnie można usłyszeć, że minister Łukasz Szumowski dopuszcza opcję, że lekarz może pracować również w placówce prywatnej, bo kluczowe jest to, że zostanie w kraju i będzie pracować z pacjentami. Ale z naszych informacji wynika, że zarówno w kierownictwie resortu zdrowia, jak i w rządzie wielu zwolenników ma pogląd, że w ciągu tych dwóch lat lekarz musi podjąć pracę w placówce z kontraktem, bo chodzi o poprawienie dostępności do leczenia w ramach systemu publicznego. Dyskusję może jeszcze wzbogacić pomysł szefa Narodowego Funduszu Zdrowia. Andrzej Jacyna podczas III Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach stwierdził, że warto byłoby wrócić do systemu stypendiów państwowych lub samorządowych dla młodych lekarzy. – Myślę tu o wyborach młodych ludzi. Czy nie należałoby stymulować te wybory np. poprzez pomoc na etapie ostatnich lat studiów w postaci stypendium naukowego w momencie wybrania określonej specjalizacji? – zastanawiał się. W ten sposób Jacyna chciałby w sposób szczególny motywować młodych lekarzy do wyboru specjalizacji z medycyny rodzinnej. Powód? Po pierwsze, właśnie ich ewidentnie brakuje w systemie. Po drugie, w grupie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (niekoniecznie ze specjalizacją z medycyny rodzinnej) najwięcej jest osób w wieku emerytalnym lub przedemerytalnym.

W porozumieniu wynagrodzenia lekarzy zapisano to kwotowo (nie w relacji choćby do średniej krajowej), ale w styczniu 2020 ma się odbyć spotkanie robocze, na którym, oprócz oceny realizacji porozumienia, zostanie podjęty temat dalszego wzrostu zarobków lekarzy. Na tym samym spotkaniu zresztą „umawiające się strony” mają rozmawiać o ewentualnym przyspieszeniu wzrostu publicznych wydatków na ochronę zdrowia.


Po drugie, kadry i opt-out

Choć klauzule opt-out już dawno powinny zniknąć z polskiego systemu ochrony zdrowia, w najbliższych latach nie ma na to żadnych szans. Minister zdrowia obiecał rezydentom „podjęcie niezbędnych działań”, by dopuszczalny tygodniowy wymiar pracy dla lekarzy wynosił 48 godzin – od 2028 roku.

Jak w ciągu dziesięciu lat zwiększyć liczebność kadr medycznych? Oprócz deklaracji o zwiększeniu naboru na studia lekarskie i pielęgniarskie, minister zobowiązał się do przygotowania przepisów „umożliwiających wprowadzenie w placówkach ochrony zdrowia, całkowicie lub częściowo finansowanych ze środków publicznych, stanowiska sekretarki i asystenta medycznego”. Już w tej chwili wiadomo, że ministerstwo zamierza obligatoryjnie wprowadzić – prawdopodobnie w ogólnych warunkach umów z NFZ – wymóg zatrudnienia przynajmniej jednej sekretarki/asystenta na oddziałach szpitalnych. Nie wiadomo natomiast, jak zostanie to rozwiązane w przypadku poradni w lecznictwie ambulatoryjnym. Minister Łukasz Szumowski w rozmowach z dziennikarzami tłumaczy, że jeśli sekretarki medyczne mają w systemie zaistnieć, i spełnić oczekiwania, muszą – po pierwsze – być. Tymczasem w tej chwili w szpitalach pracownicy pomocniczy idą na pierwszy ogień, gdy dyrektorzy są zmuszeni do szukania oszczędności.

Czy dodatkowe środki, jakie w związku z rosnącym (powoli, ale jednak) poziomem finansowania ochrony zdrowia, dadzą dyrektorom taki finansowy „oddech”, by mogli zapewnić pracownikom „kluczowym” (lekarzom, pielęgniarkom, innym zawodom medycznym) podwyżki, i jeszcze zatrudniać personel pomocniczy? I czy znajdą się chętni (chętne) na słabo opłacane stanowiska, wymagające zarówno kwalifikacji, jak i wiążące się z dużą odpowiedzialnością (sekretarki medyczne miałyby np. zyskać prawo do wprowadzania do systemu zaświadczeń lekarskich o niezdolności do pracy). Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP przestrzegał podczas Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach, że już w tej chwili, zwłaszcza w dużych miastach, trudno znaleźć chętnych do pracy na stanowiskach zbliżonych do tych, o jakich mówi resort zdrowia. Z kolei tam, gdzie etat sekretarki medycznej mógłby być stosunkowo atrakcyjną propozycją – w małych szpitalach powiatowych – dyrektorzy dokładnie oglądają każdą złotówkę.


Po trzecie, poprawa warunków pracy

Najmniej wątpliwości budzą zapisy dotyczące zmian w zasadach kształcenia podyplomowego, wyjąwszy może fakt, że na ich przygotowanie i przedstawienie rządowi minister zdrowia dostał aż rok: centralny nabór na specjalizacje, przywrócenie możliwości zmiany specjalizacji, uproszczenie dokumentowania procedur medycznych, ujednolicenie przepisów dotyczących dyżurów lekarskich). To wszystko są postulaty, które środowisko lekarskie formułuje pod adresem ministra zdrowia od lat. Rezydenci już w tej chwili chcieliby uregulowania ostatniej kwestii, czyli ich dyżurów. Chodzi zarówno o wynagrodzenia za dyżury, jak i o to, by odpoczynek lekarza po dyżurze był zaliczany do czasu specjalizacji – w tej chwili powoduje jej wydłużanie.

Wcześniej – niż te zasadnicze zmiany w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty – powinna zostać wprowadzona w drodze szybkiej nowelizacji zmiana dotycząca płatnego urlopu naukowego: sześć dni ma przysługiwać rezydentom już od 1 stycznia 2019 roku.


Po czwarte, koszyk świadczeń gwarantowanych

– Polska w tej chwili nie ma koszyka świadczeń gwarantowanych, ale kosz. A w zasadzie składowisko – mówi otwarcie minister zdrowia Łukasz Szumowski. Rezydentom obiecał „zintensyfikowanie przeglądu koszyka”, prawidłową wycenę świadczeń i dostosowanie wyników tych dwóch operacji „do realiów obecnego systemu”. I, co nie mniej ważne, publiczne przedstawienie propozycji zmian do końca roku.

Oprócz operacji ściśle technicznych (przegląd koszyka świadczeń, wycena świadczeń), minister zdrowia musi przeprowadzić poważne manewry polityczne i socjotechniczne. Temu, wszystko na to wskazuje, ma służyć zapowiadana „narodowa debata o kierunkach zmian w ochronie zdrowia”, która ma rozpocząć się jeszcze w marcu. Łukasz Szumowski planuje ją z dużym rozmachem: komitet programowy, zespoły robocze, cykl publicznych debat organizowanych co kilka tygodni w różnych miastach Polski. Skojarzenia z „okrągłym stołem”, „białym szczytem”? Nie do uniknięcia, choć Łukasz Szumowski się od nich odżegnuje. Zapowiada, że pozostały do wyborów 2019 roku czas (niecałe dwa lata, w zasadzie 1,5 roku) zostanie poświęcony na przygotowanie SOR dla ochrony zdrowia, Strategii Odpowiedzialnego Rozwoju.