Specjalista na kontrakcie

Lekarze specjaliści twierdzą, że kasy chorych oraz lekarze podstawowej opieki zdrowotnej ograniczają dostęp do ich świadczeń. Tymczasem zapotrzebowanie na usługi specjalistyczne nie maleje. Wydłużanie kolejek do nich sprawia, że chorzy muszą się leczyć prywatnie.

W 2001 roku na kontraktach z kasami chorych będzie pracować mniej więcej taka sama liczba lekarzy specjalistów jak w u.br. Kasy o lepszej kondycji finansowej zwiększyły nawet nieco liczbę świadczeniodawców. Lubuska kasa zawarła wprawdzie mniej kontraktów, ale preferowała poradnie czynne codziennie od rana do wieczora.

Przy kontraktowaniu usług lekarzy specjalistów na rok 2001 kasy chorych zróżnicowały ceny porad. Niektóre wyodrębniły dwa ich rodzaje. Na przykład kasy podlaska i świętokrzyska zakontraktowały porady tańsze, bez diagnostyki i droższe – z diagnostyką. Część kas wydzieliła natomiast trzy typy porad.

W Lubuskiej RKCh pierwszy z nich to porada kontrolna, udzielana pacjentowi wymagającemu wizyty u specjalisty w związku z udzieloną poradą kompleksową lub konsultacyjną poradą specjalistyczną Jest ona najtańsza.

O kilka złotych droższa jest porada konsultacyjna, na którą składa się ocena dostarczonych wyników badań, ustalenie rozpoznania oraz postępowania i wydanie zaleceń dla lekarza kierującego.

Porada kompleksowa obejmuje wywiad, badanie lekarskie, ocenę wykonanych dotychczas badań dodatkowych, przeprowadzenie specjalistycznych badań diagnostycznych przekraczających kompetencje lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub drobnych zabiegów leczniczych i diagnostycznych, ustalenie rozpoznania klinicznego i postępowania terapeutycznego oraz wydanie zaleceń dla lekarza kierującego. Porada ta jest cztery razy droższa od porady konsultacyjnej.

Kasa dolnośląska natomiast za pierwszorazową poradę płaci na przykład urologowi 43 zł, za tzw. skierowanie wielokrotne – 35 zł, za wizytę kolejną – 16 zł.

Wielkopolska RKCh wartościuje ceny porad za pomocą punktów. Na jeden punkt wyceniono pierwszy typ porad, obejmujących badanie podmiotowe i przedmiotowe związane z ciągłością leczenia, bez badań diagnostycznych (w tym kontrolę po zabiegach).

Dwa punkty przysługują za drugi typ porady lekarza specjalisty, bez badań diagnostycznych lub z badaniami wynikającymi z kompetencji lekarza rodzinnego, których powtórzenie lub wykonanie lekarz specjalista uznał za niezbędne

Trzeci typ porady specjalisty, ze zleconymi i wykonanymi badaniami diagnostycznymi i zabiegami wynikającymi z jego kompetencji, wyceniono na pięć punktów.

Większość kas nie zastrzegła w umowach, jaką kwotę lekarz powinien przeznaczyć na badanie diagnostyczne. Kasa lubuska zawarła w umowach zapis, że co najmniej 60% kosztów związanych z udzieleniem porady kompleksowej stanowić będzie diagnostyka specjalistyczna lub zabiegi.

Kasa wielkopolska określiła natomiast, że uśredniony czas trwania porady specjalistycznej ma wynosić 15 minut, z wyłączeniem porad: konsultacyjnych, logopedycznych, psychiatrycznych, psychologicznych oraz leczenia uzależnień, gdzie ów uśredniony czas porady ustalono na 30 minut.

Na razie trudno ocenić efekty wprowadzonych zmian. Większość lekarzy uważa, że kasy, określając liczbę zakupionych porad, wyznaczają zbyt niskie limity. Te z kolei twierdzą, że liczba kupowanych usług wynika z ubiegłorocznych wykonań. Zyskają zatem ci, którzy realizowali więcej świadczeń.

Specjaliści narzekają również na ograniczanie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej dostępu do ich usług poprzez niewystawianie skierowań. Twierdzą, że współpraca z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej w ogóle nie układa się dobrze; coraz częściej kwestionują ich kompetencje.

W niektórych kasach lekarze rodzinni w stawce kapitacyjnej przyznawanej na jednego pacjenta otrzymują pieniądze na porady specjalistyczne. Specjaliści twierdzą, że niewystawianie skierowań pozwala lekarzom rodzinnym zaoszczędzić przeznaczone na ten cel pieniądze. W województwach, w których porady specjalistyczne opłacane są bezpośrednio przez kasy, nieprzychylnym okiem patrzy się natomiast na lekarzy rodzinnych, którzy wystawiają zbyt wiele skierowań do poradni specjalistycznych.

Wdrożony w Lubuskiej RKCh system Rejestru Usług Medycznych pozwala wyliczyć, ile statystyczny lekarz pierwszego kontaktu wystawił skierowań do lekarza specjalisty.

Dane z RUM wskazują, że w województwie lubuskim każdy statystyczny lekarz poz wystawia miesięcznie 65 skierowań do specjalisty (około 3 dziennie). Najwięcej skierowań lekarze poz wypisali do okulistów.

Do jednego statystycznego specjalisty w województwie lubuskim trafiało miesięcznie ok. 22 pacjentów skierowanych przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, czyli jeden pacjent dziennie.

Większość porad udzielanych przez lekarzy specjalistów świadczono pacjentom objętym stałą opieką, przychodzącym bez skierowania od lekarza rodzinnego.

W ubiegłym roku 27% porad udzielonych przez wszystkich urologów pracujących na kontrakcie z lubuską kasą stanowiły porady udzielone na podstawie skierowania lekarza pierwszego kontaktu.

Lekarze specjaliści twierdzą zgodnie, że po wejściu w życie reformy zmniejszyła się liczba udzielanych przez nich porad. Nie oznacza to jednak, że zmalała liczba zachorowań. Zdaniem specjalistów został ograniczony dostęp do ich świadczeń (co zresztą było jednym z celów reformy).

Lekarze rodzinni podkreślają, że postępują zgodnie z zasadami sztuki – tak, aby pacjent nie poniósł szkody. – Jeśli mam wątpliwości, natychmiast kieruję chorego do specjalisty – tłumaczy lekarz rodzinny, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych Regionu Lubuskiego Robert Sapa. – Trzeba jednak pamiętać, że lekarz rodzinny ma szersze kompetencje niż lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Wiele problemów zdrowotnych moich pacjentów mogę więc rozwiązać sam.

Dr Sapa twierdzi, że chciałby mieć wpływ na to, przez jakiego specjalistę będzie konsultowany czy prowadzony jego podopieczny. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym pozostawia jednak tu wolny wybór pacjentom. Uważa również, że współpraca ze specjalistami układałaby się lepiej, gdyby przekazywali oni więcej informacji lekarzom rodzinnym. – Jeśli piszę skierowanie do specjalisty z prośbą o konsultację, oczekuję pisemnej odpowiedzi. Gdy pacjent wraca do mnie, chciałbym, aby specjalista napisał swoje zalecenia. Jeśli natomiast chory trafia pod stałą opiekę specjalistyczną, również oczekuję informacji, dlaczego tak się dzieje – tłumaczy. W codziennej praktyce wygląda to różnie. Niektórzy specjaliści nie mają zwyczaju korespondować z GP.

Lubuska RKCh w umowach z lekarzami specjalistami zawarła więc zapis obligujący specjalistów do wypisywania zaleceń dla lekarza kierującego.

Tomasz Monkiewicz, lekarz urolog z Nowej Soli twierdzi, że współpraca między lekarzami specjalistami a rodzinnymi nie będzie się dobrze układać, dopóki nie zostaną ustalone jednoznaczne procedury postępowania.

- W tej chwili nikt dokładnie nie określił, w jakich przypadkach lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien zasięgnąć porady specjalisty. Wszyscy natomiast uciekają od kosztów badań diagnostycznych. Konsekwencje są różne. Czasami trafiają do nas pacjenci w stadium zaawansowanej choroby, która nie została odpowiednio wcześnie zdiagnozowana – wyjaśnia doktor Monkiewicz.

Wielu specjalistów twierdzi też, iż pacjenci proszą ich o stałe skierowanie, ponieważ obawiają się, że uzyskanie następnego nie będzie możliwe. Często się zdarza, że chorzy przychodzą bez wykonanych badań diagnostycznych.

Opracowanie i wdrożenie klarownych zasad postępowania mogłoby rozwiązać wiele problemów. Na razie – nie ma na to pieniędzy, więc wszyscy starają się oszczędzać... na pacjencie.