Słowa, które nie leczą

Gdyby słowa miały moc uzdrawiającą, trawiony gorączką system ochrony zdrowia na początku stycznia zacząłby zapewne stawać na nogi. Przecież jego problemy (po raz pierwszy) znalazły poczesne miejsce w exposé szefa rządu. Mateusz Morawiecki, prezentując swoje plany, wcześnie i dużo mówił o służbie zdrowia. Na początku roku w wywiadzie dla telewizji publicznej szef rządu powtórzył zaś, że zmiany w ochronie zdrowia będą jednym z priorytetów jego gabinetu. A 9 stycznia wymienił szefa resortu zdrowia.

Jest tylko jeden problem… Uzdrawianie słowem nie mieści się w kategoriach EBM. Nawet jeśli deklaracje wygłasza sam szef rządu. Nawet jeśli w tych słowach jest więcej niż ziarno prawdy. Nawet jeśli intencjom trudno odmówić szczerości. Nawet jeśli premier decyduje się na zmianę ministra zdrowia, stawiając na prof. Łukasza Szumowskiego, kardiologa, dotychczasowego wiceministra nauki, o którym można znaleźć wyłącznie pozytywne opinie, jako o człowieku „nowego pokolenia”. Pokolenia pragmatyków, nie polityków.

– W ciągu kilku lat publiczne wydatki na ochronę zdrowia wzrosną skokowo do 6 proc. PKB – mówił w grudniowym exposé premier Mateusz Morawiecki, podkreślając że i w 2017 roku budżet państwa zasilił NFZ niebagatelnymi kwotami, w tym miliardem złotych na zapłatę za nadwykonania. W przemówieniu szefa rządu zabrakło jednak – co natychmiast wychwycili eksperci – choćby cienia obietnicy, że okres dochodzenia do obiecanego przez rząd poziomu 6 proc. PKB może być skrócony. Rozłożenie wzrostu o niespełna 1,5 proc. PKB na osiem lat (przy założeniu, że wzrost ten rzeczywiście będzie realizowany) pozwala zaś uznać go co najwyżej za „systematyczny”. Na pewno nie skokowy. Mateusz Morawiecki, rysując w exposé zapowiedź budowy nowoczesnej służby zdrowia, apelował: – Zwracam się do personelu medycznego, do wszystkich, którzy pracują w szpitalach i przychodniach, abyście stali się częścią dobrej zmiany.


Premier: winne komuna i III RP

Rozszerzenie tematów związanych ze służbą zdrowia nastąpiło w noworocznym wywiadzie, którego premier udzielił telewizji publicznej. Pytany o najważniejsze wyzwania, wskazał właśnie na służbę zdrowia. Mówił o sięgających wielu dekad zaniedbaniach, które skutkują obecnymi problemami, w tym niedoborami kadr medycznych. – Na pewno chciałbym też podkreślić to, że różnego rodzaju błędów, problemów, niedoskonałości nie da się uleczyć w krótkim czasie, bo 50 lat komuny i 25 lat dalekiej od doskonałości III RP doprowadziło nas do stanu, w którym jesteśmy – zaznaczył. Zwrócił się do lekarzy – w kontekście wypowiadanych klauzul opt-out – by dbali przede wszystkim o zdrowie pacjenta. Młodzi lekarze są dla premiera „niezwykle ważni”, i chce prowadzić z nimi dialog. Premier apelował o to, by obie strony dały sobie „nie kilka dni czy tygodni, lecz kilka miesięcy i parę lat, bo nie da się naprawić tych patologii, które narosły”. Naprawianie patologii w ochronie zdrowia, również tych związanych ze zbyt niskim finansowaniem, będzie możliwe – jak mówił premier – dzięki uszczelnianiu systemu VAT, co tylko w 2017 roku przyniosło dodatkowo 30 miliardów złotych. Słowa premiera od razu podchwyciła opozycja: PSL natychmiast zapowiedziało, że podczas styczniowej debaty nad projektem ustawy budżetowej na 2018 rok (zaplanowano ją na pierwsze w nowym roku posiedzenie) złoży wniosek, by całość środków z większej ściągalności VAT przeznaczyć na cele związane z ochroną zdrowia. Wniosek będzie wyłącznie formalnością – rząd nie może się zgodzić na takie rozwiązanie, bo pieniądze już są „zagospodarowane”. Ekonomiści zwracają bowiem uwagę, że poza wyższymi wydatkami na cele emerytalne (z możliwości przejścia na emeryturę według nowych przepisów, obniżających próg wieku, skorzystało niemal sto procent uprawnionych), potrzebne będą też środki na cele inwestycyjne. Inwestycje to pięta Achillesa rządu Prawa i Sprawiedliwości – chodzi zarówno o inwestycje sektora prywatnego, jak i inwestycje publiczne. By utrzymać dobry wzrost gospodarczy, który w tej chwili napędza niemal wyłącznie znakomita koniunktura w Unii Europejskiej, rząd będzie musiał wreszcie ruszyć z dużymi przedsięwzięciami inwestycyjnymi.

„Wolnych” pieniędzy w budżecie państwa nie ma. Opozycja i lekarze przypominają rządowi, że na 2018 rok wzrost nakładów na ochronę zdrowia ma się realizować przez... spadek, bo o ile w 2017 roku zamknie się najprawdopodobniej na poziomie 4,73 proc. PKB (dzięki dodatkowym środkom uruchomionym z rezerw NFZ i dotacjom z budżetu państwa), na 2018 rok zaplanowano poziom 4,67 proc. Konstanty Radziwiłł podkreślał, że jest to wyłącznie poziom minimalny, a zaangażowanie pieniędzy publicznych w system ochrony zdrowia może być większe – o ile pozwoli na to sytuacja budżetu – ale gwarancji nie dawał. Rządowych pisemnych deklaracji dotyczących skrócenia czasu dochodzenia do 6 proc. PKB chcieli rezydenci, minister zdrowia nie mógł ich dać. A obecny podczas rozmów minister Marek Suski, reprezentujący na spotkaniu z rezydentami Mateusza Morawieckiego, na pytanie, co by się musiało stać, by możliwe było szybsze (niż w 2025 roku) osiągnięcie poziomu 6 proc., odpowiedział szczerze: – Musiałby nastąpić cud.


Cudów nie ma, są wybory

Dlaczego rząd nie chce (nie może?) zgodzić się na choćby symboliczne skrócenie okresu przejściowego? Dlaczego nie zaproponuje rezydentom sześciu, zamiast ośmiu lat, skoro sami lekarze mówią o pięciu latach? Skąd ten upór?

Odpowiedź tkwi w kalendarzu politycznym i możliwościach budżetu państwa. Za dwa lata wybory parlamentarne. Druga połowa kadencji to nie jest czas na podejmowanie – i ogłaszanie – niepopularnych decyzji. A gdy wziąć pod lupę, jak nominalnie mają rosnąć nakłady na ochronę zdrowia, ile budżet państwa będzie musiał „dokładać” do przychodów ze składki, widać wyraźnie, że już w 2020 roku może to być kilkanaście miliardów złotych, a w 2021 – ponad dwadzieścia miliardów złotych. Eksperci są przekonani, że ustawy o 6 proc. PKB nie da się zrealizować bez podniesienia składki zdrowotnej (lub podatków) lub bez drastycznych cięć (przesunięć) w dotychczasowych wydatkach – prawdopodobnie socjalnych. Jednak decyzja w tej sprawie, dzięki niemal nieodczuwalnemu w latach 2018–2019 dodatkowemu obciążeniu dla budżetu państwa, będzie mogła (musiała) zapaść już po wyborach parlamentarnych. Prawo i Sprawiedliwość zakłada oczywiście wygraną – i w tej chwili wydaje się to więcej niż realne założenie. Trudne społecznie decyzje podejmuje się zaraz po wygranych wyborach, by zdążyły przynieść pozytywne skutki, a nie obciążały rezultatu wyborczego. Wygrana w wyborach 2019 będzie oznaczać konieczność zmierzenia się z powziętym zobowiązaniem. Niewykluczone, że wtedy możliwa będzie również decyzja o skróceniu okresu przejściowego. Po wyborach, nie przed.

Gdyby jednak PiS wybory przegrało (mało realne, ale przecież nie niemożliwe), również nic nie ryzykuje. Nowy rząd będzie musiał podjąć taką samą decyzję (PiS będzie mogło utrzymywać, że nakłady na ochronę zdrowia można podnosić bez zwiększania obciążeń fiskalnych) lub… zamrozić ustawę, narażając się na czołowe zderzenie ze środowiskami medycznymi.

– Żaden z polityków nie powie, że trzeba podnieść składkę, bo to oznacza przegrane wybory – mówił publicznie na początku stycznia Jakub Szulc, były wiceminister zdrowia w rządzie Platformy Obywatelskiej. A jednak znalazł się polityk, choć nie z pierwszych stron gazet, który temat podjął. – Jest problem podniesienia nakładów na ochronę zdrowia i trzeba podziękować rezydentom, że dosyć twardo mówią, iż nakłady na ochronę zdrowia powinny wzrosnąć – stwierdził na antenie radia TOK FM senator Klubu Prawa i Sprawiedliwości, prof. Andrzej Stanisławek, ordynator oddziału chirurgii onkologicznej Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, członek partii Jarosława Gowina Porozumienie (dawniej – Polska Razem). – Jestem za tym, żeby podnieść składkę, dlatego że pracujący średnio płaci 167 zł miesięcznie na ochronę zdrowia. Sami sobie odpowiedzmy, czy to jest dużo, czy mało. Niektórzy mówią, że całe życie nie korzystają z usług lekarskich, ale ja chcę zauważyć, że leczenie raka piersi, na przykład, to jest między 50 a 200 tysięcy złotych rocznie. A są choroby, których leczenie kosztuje znacznie więcej – mówił prof. Stanisławek. Przypomniał też, że wiele wydatków związanych z medycyną – na przykład zakupy sprzętu czy leków – w Polsce nie jest wcale mniejszych niż w USA czy Niemczech. Polski system jest „tańszy”, bo oszczędza na wynagrodzeniach pracowników – i stąd biorą się również problemy kadrowe.


Zdrowie ponad polityką?

Czy problemy ochrony zdrowia mogłyby stać się tematem wyłączonym z bieżących sporów? Takie postulaty pojawiły się w ostatnich tygodniach po obu stronach barykady. – Kryzys w ochronie zdrowia jest tak poważny, że potrzebne jest porozumienie ponad podziałami – deklarowała publicznie Joanna Mucha, posłanka PO kilka dni po tym, jak jej partyjny kolega Bartosz Arłukowicz „grillował” ministra zdrowia na specjalnie zwołanym posiedzeniu Komisji Zdrowia. 7 stycznia, w programie „Kawa na Ławę” w TVN24, lider Kukiz’15 Paweł Kukiz stwierdził zaś, że potrzebna jest „dyskusja międzypartyjna, między podmiotami politycznymi” na temat służby zdrowia. Według niego, rozmowy powinny odbyć się „u pana prezydenta, pod jego auspicjami”. – Potrzebna jest ponadpartyjna zgoda w sprawie służby zdrowia – przyznał rzecznik prezydenta Krzysztof Łapiński. Prezydenccy urzędnicy przyznają, że „monitorują” w imieniu głowy państwa sytuację w ochronie zdrowia. Nieoficjalnie można usłyszeć, że Andrzej Duda już wczesną jesienią sygnalizował władzom Prawa i Sprawiedliwości zaniepokojenie rozwojem sytuacji w ochronie zdrowia i poczynaniami ministra Konstantego Radziwiłła.

Być może rzeczywiście Kancelaria Prezydenta zaprosi więc przedstawicieli wszystkich klubów parlamentarnych na neutralny grunt w celu przeprowadzenia rozmów o problemach służby zdrowia. Premier Mateusz Morawiecki – ale również Prawo i Sprawiedliwość – spełnił największe oczekiwanie prezydenta co do rekonstrukcji rządu: stanowisko ministra stracił Antoni Macierewicz. Jeśli Andrzejowi Dudzie uda się odbudować wpływy w zakresie polityki obronnej (wszystko w rękach prezesa Jarosława Kaczyńskiego, bo minister Mariusz Błaszczak będzie w tej sprawie postępował zgodnie z instrukcjami) – może chcieć się odwdzięczyć, podejmując się niełatwej roli mediatora w sporach związanych z ochroną zdrowia.

Jednym z najbardziej tajemniczych wątków zapowiadanej na „po Święcie Trzech Króli” rekonstrukcji rządu było stanowisko ministra zdrowia. Z jednej strony Konstanty Radziwiłł wydawał się niemal pewnym ministrem do wymiany, co miało przypieczętować fiasko rozmów z rezydentami, do których doszło 5 stycznia. Z drugiej – minister zdrowia z lekarzami nie mógł się porozumieć, bo nie dostał od rządu i premiera żadnego marginesu negocjacyjnego. Sam przekonany – podobno zupełnie szczerze – o historycznym wymiarze ustawy „6 proc. PKB na zdrowie”, zapewne gdyby mógł, dałby rezydentom gwarancje skrócenia okresu przejściowego. Ale nie mógł.

Czy prof. Łukasz Szumowski dostanie od Morawieckiego promesę ułatwiającą rozmowy z lekarzami? A w zasadzie nie tylko rozmowy, bo od gwarancji, że znajdą się dodatkowe pieniądze na ochronę zdrowia, a zdrowie stanie się faktycznym priorytetem politycznym, zależą losy systemu. Jego pracowników i przede wszystkim – pacjentów. W pierwszych reakcjach na nominację nowego ministra zdrowia pojawiły się opinie, że musiał on otrzymać od premiera obietnicę mocnego wsparcia, inaczej nie podjąłby się zadania. Jeśli jednak takie wsparcie jest możliwe, dlaczego nie dostał go zawczasu Konstanty Radziwiłł? Dlaczego rząd i PiS doprowadzili do eskalacji konfliktu ze środowiskiem lekarskim?

Nikt nie powinien się łudzić, że nowy minister dostanie „sto dni spokoju” – czas na „zapoznanie się z problemami”. Wszystko wskazuje, że będzie musiał z marszu zmierzyć się z problemami systemu. Tymi, które, jak mówił premier Morawiecki, są spuścizną kilkudziesięciu lat PRL i błędów III RP. I tymi, które zostawił w spadku swojemu następcy Konstanty Radziwiłł. Szpitale, również te niedotknięte w tej chwili bezpośrednio akcją wypowiadania klauzul opt-out już alarmują, że presja płacowa ze strony lekarzy zgadzających się dyżurować przerasta ich możliwości finansowe. Stawki za dyżury w ciągu kilku tygodni wzrosły – to sygnały ze szpitali różnych stopni, zarówno powiatowych, jak i wysokospecjalistycznych – od 30 do niemal 50 proc. Biorąc pod uwagę poziom zadłużenia publicznych placówek, nietrudno się domyślić, że może to być gwóźdź do trumny… Nie tylko szpitali, ale również ich organów założycielskich.

Premier Mateusz Morawiecki wziął pod uwagę kandydata zupełnie nieoczywistego, niebranego pod uwagę w dotychczasowych rozważaniach, niepojawiającego się na listach potencjalnych szefów resortu zdrowia. W pewnym sensie – człowieka z zewnątrz. Na jego korzyść, i na korzyść rządu, może więc zadziałać element zaskoczenia.

Być może pokłosiem tego zaskoczenia będzie łatwiejszy dialog społeczny. Od kilkunastu miesięcy partnerzy społeczni, organizacje pracowników i pracodawców ochrony zdrowia, ale również samorządy terytorialne skarżyły się na jakość tego dialogu. W ostatnich tygodniach urzędowania Konstantego Radziwiłła dialog został sprowadzony do farsy, czego najdobitniejszym dowodem były konsultacje publiczne projektu rozporządzenia dotyczącego ogólnych warunków umów (OWU), jednego z trzech wprowadzających tzw. elastyczne grafiki dyżurów. Na przedstawienie swoich opinii partnerzy społeczni dostali jeden dzień roboczy. A ponieważ wcześniej przygotowane dwa projekty rozporządzeń miały „aż” trzydniowe konsultacje, można się było zastanawiać, czy projekty kolejnych aktów prawnych nie będą przedstawiane przez ministerstwo z zawczasu przygotowanymi opiniami.

Nowy minister to nowa szansa. Jeśli pojawia się szansa, to – podpowiada medycyna (i życiowa mądrość) – trzeba przynajmniej próbować z niej skorzystać.