Samoistne włóknienie szpiku – co nowego w leczeniu?

Samoistne włóknienie szpiku (PMF, primary myelofibrosis) jest przewlekłą chorobą układu krwiotwórczego należącą do grupy nowotworów mieloproliferacyjnych. Charakteryzuje się w szpiku nadmiernym rozrostem nieprawidłowych megakariocytów, odmłodzeniem układu granulocytarnego i postępującym włóknieniem. We krwi obwodowej występuje niedokrwistość zwykle normocytowa, erytroblasty i erytrocyty w kształcie łez oraz odmłodzenie komórek linii granulocytarnej.



PMF przebiega ze znaczną splenomegalią i ogniskami pozaszpikowego krwiotworzenia. Roczna zapadalność wynosi 0,5–1,5/100 000. Choroba może wystąpić w każdym wieku, częściej u osób powyżej 50. roku życia, a szczyt zachorowań przypada na 6. i 7. dekadę życia. U ok. 70 proc. chorych występuje złe samopoczucie, dreszcze, stany podgorączkowe, bóle mięśni i kości, brak apetytu oraz spadek wagi ciała.

Uważa się, że za powstanie i rozwój PMF odpowiedzialne są mutacje somatyczne zachodzące w wielopotencjalnej komórce macierzystej szpiku. Od 2005 r. wiadomo, że u ok. 50% chorych na PMF występuje mutacja genu kinazy Janusa 2 (JAK2V617F). PMF obciążone jest najgorszym spośród nowotworów mieloproliferacyjnych rokowaniem, a dotychczasowe sposoby terapii mają niewielką skuteczność i zwykle charakter paliatywny.

U chorych bez objawów klinicznych niskiego ryzyka ocenionego w chwili rozpoznania wg Międzynarodowego Systemu Rokowniczego (IPSS) lub w trakcie trwania choroby wg dynamicznej odmiany tego systemu (DIPSS-plus) można ograniczyć się jedynie do obserwacji.

U pacjentów wysokiego lub pośredniego- 2 ryzyka należy rozważyć: zastosowanie ruksolitynibu kwalifikację do alogenicznego przeszczepienia szpiku (allo-SCT) lub do badań klinicznych oferujących leczenie eksperymentalne.

W leczeniu niedokrwistości (gdy Hb <10 g/dl) stosuje się sterydy kory nadnerczy, androgeny, danazol, talidomid i lenalidomid (dwa ostatnie nie posiadają rejestracji w tym wskazaniu). Erytropoetyna ma niewielką skuteczność u chorych wymagających przetoczeń KKCz i zwiększa ryzyko progresji splenomegalii. Chelatory jonów żelaza nie przynoszą wymiernych korzyści.

W leczeniu splenomegalii stosowane są preparaty hydroksymocznika, a w razie ich nieskuteczności melfalan bądź busulfan, lub dożylnie kladrybina. Splenektomia obarczona jest 5–10 proc. ryzykiem śmiertelności okołooperacyjnej i 50 proc. ryzykiem późniejszych powikłań, dlatego zaleca się ją tylko u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, bez zaburzeń krzepnięcia z lekooporną splenomegalią wywołującą objawowe nadciśnienie wrotne.

Napromienianie śledziony stosowane u chorych niekwalifikujących się do splenektomii jedynie przejściowo zmniejsza jej wielkość i może prowadzić do groźnych dla życia cytopenii obarczonych ok. 10% śmiertelnością. Jedynym sposobem terapii stwarzającym szansę na wyleczenie PMF jest allo-SCT, jednak ograniczona dostępność dawcy, duża śmiertelność okołoprzeszczepowa i liczne powikłania znacznie zmniejszają szanse na skuteczne przeprowadzenie tej procedury.

Rezultatów przeszczepienia nie poprawiło zastosowanie zredukowanego kondycjonowania, dlatego leczenie to należy oferować tylko chorym z przewidywanym przeżyciem <5 lat (ryzyko pośrednie- 2 lub wysokie wg DIPSS-plus).

Najgorzej rokują pacjenci w zaawansowanym wieku, z chorobą wysokiego ryzyka, posiadający niespokrewnionego dawcę lub dawcę z niezgodnością w układzie HLA.

Zarejestrowany w Polsce w połowie 2012 r. ruksolitynib jest jednym z inhibitorów kinazy Jak-2, które zapoczątkowały nową erę leczenia przewlekłych nowotworów mieloproliferacyjnych. Lek ten nie eliminuje wprawdzie patologicznego klonu komórek, nie zmniejsza zapotrzebowania na przetoczenia KKCz ani nasilenia włóknienia szpiku w PMF, ale u większości chorych znacznie poprawia jakość życia, trwale zmniejsza rozmiary śledziony i co wykazano po raz pierwszy po 2 latach obserwacji istotnie poprawia przeżycie całkowite w porównaniu z grupą chorych otrzymujących placebo. Jest to znaczący postęp w terapii tego schorzenia w porównaniu do dotychczas stosowanych metod leczenia.

dr n. med. Tomasz Sacha