Równia pochyła

Jak opisać to, co wydarzyło się w polskim systemie zdrowotnym w 2012 r.? Klasyczna zasada stosowana w filmach Hitchcocka stanowi, że na początku potrzebne jest trzęsienie ziemi, a potem napięcie powinno wzrastać. Zgodnie z tą regułą zaczęliśmy wejściem w życie ustawy refundacyjnej.

Aby zrozumieć rok 2012, trzeba cofnąć się o kilka miesięcy. Po kolejnych wygranych wyborach przez Platformę Obywatelską doszło do roszady na szczytach władzy, Ewa Kopacz awansowała na Marszałka Sejmu lub, twierdzą mniej jej przychylni, zrejterowała z Ministerstwa Zdrowia. Bartosz Arłukowicz otrzymał w spadku ekipę poprzedniczki, przegłosowany pakiet zdrowotny i kilka propozycji ustaw, ponoć gotowych już do procedowania.

Bartosz Arłukowicz został ministrem 18 listopada 2011 r., więc do nowego roku zostały mu 44 dni. Ile wysiłku włożył w przejęcie realnej władzy w ministerstwie, a ile w przygotowania do wejścia w życie nowych ustaw – tego, poza nim, nikt nie wie.

Z grudnia zeszłego roku pamiętamy nerwowe wystąpienia nowego ministra – na przemian grożącego karami lekarzom i obiecującego tańsze leki pacjentom, podtrzymującego konieczność wprowadzenia ustawy refundacyjnej i nowelizującego na chybcika, między Wigilią a Sylwestrem, listy refundacyjne. Atmosferę dodatkowo podgrzał premier, w przerwie meczu grożąc lekarzom szykującym się do protestu. Stopień zamieszania przypominał jako żywo 1 stycznia 1999 r., tj. początek reformy systemu z uruchomieniem Kas Chorych.

Ludzki korowód, czyli kto kogo zastąpił

Minister Arłukowicz odziedziczył nie tylko dokonania i plany poprzedniczki, ale również ekipę. Pełen zestaw wiceministrów i na okrasę prezesa Jacka Paszkiewicza. Czy podpisał jakiś cyrograf, że tak właśnie będzie wyglądał zespół jego współpracowników, czy może raczej to ich zmuszono do pozostania, ponieważ nie posiadał na starcie własnych ludzi? Trzeba przyznać, że B. Arłukowicz wykazał się sprytem politycznym przy rekonstrukcji resortu. Głównego rywala do stanowiska, Jakuba Szulca – „ożenił” z wprowadzeniem w życie ustawy refundacyjnej, zrzucając na niego większość odium związanego z fatalnym jej startem. Powoli, powoli, ale do połowy roku wymienił praktycznie cały skład wiceministrów, poza Cezarym Rzemkiem; pozbył się również prezesa NFZ wprowadzając na jego miejsce Agnieszkę Pachciarz. Ona z kolei zdążyła dotąd wymienić już kilku dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ. Koniec roku przerwał też kariery Leszka Sikorskiego w CSIOZ i Andrzeja Włodarczyka w Instytucie Reumatologii.

Warto zauważyć, że ostatnio Bartosz Arłukowicz zaczął wymieniać osoby, które sam wprowadził. Taki los spotkał Agnieszkę Gołąbek, rzeczniczkę prasową MZ, trwającą na stanowisku mimo licznych lapsusów, obśmiewanych przez media i internet. Widać, przyszedł czas na drugi etap doboru kadr, choć warto dodać, że byłej rzeczniczce krzywda wielka się nie stała, bo przeniosła się z MZ do siedziby oddziału mazowieckiego NFZ.

Ludzki korowód, który się przewinął przez Miodową i Grójecką w 2012 r., nie może być zarzutem wobec Donalda Tuska czy Bartosza Arłukowicza. Wszyscy przecież pamiętamy wyczyny ekipy Ewy Kopacz czy Jacka Paszkiewicza. Można mieć tylko nadzieję, że ich następcy zapiszą się lepiej w naszej pamięci. Na razie bilans jest nijaki – ani nie zrobili nic dobrego, ani za bardzo jeszcze nie popsuli.

Prawna fatamorgana – znikające ustawy i miraże nowych rozwiązań

Jeszcze rok temu wszyscy staliśmy u bram raju. Wchodziły nowe ustawy z pakietu, które miały ułatwić życie pacjentom i lekarzom, choćby ustawa refundacyjna czy nowela ustawy o prawach pacjenta, wprowadzająca instytucję zdarzenia medycznego. Jednocześnie zapowiedziana była manna z nieba wynikająca z następnych proponowanych ustaw: o zdrowiu publicznym, o jakości, a przede wszystkim o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych. Nawet w trakcie awantury związanej z wejściem w życie ustawy refundacyjnej szef klubu parlamentarnego PO Rafał Grupiński zapowiadał szybkie procedowanie nowych ustaw, przygotowanych uprzednio przez marszałek Sejmu. Wkrótce temat wszystkich projektowanych ustaw po prostu zdechł. Żaden z nich nie ujrzał światła dziennego. Ba, żaden nie został skierowany do marszałkowskiej laski, chyba że sama marszałek umieściła swoje projekty w tzw. sejmowej zamrażarce.

Trudno się dziwić, że zaciągnięto hamulec bezpieczeństwa. Ewa Kopacz, korzystając z bezprecedensowej wiary w jej umiejętności, przeforsowała wiele aktów prawnych. Zdecydowana większość okazała się jednak totalną klapą. Apogeum bezmyślności pomieszanej z bezwzględnością przy wdrażaniu nastąpiło w trakcie wprowadzania ustawy refundacyjnej. Zabawne, że po roku sposób jej wprowadzania krytycznie ocenia sam Jakub Szulc.

W jaki sposób ministrowi Arłukowiczowi udało się zablokować realizację ostatnich pomysłów nieomylnej poprzedniczki? Nie wiem. Ale gdyby udało się wprowadzić w życie niektóre pomysły jeszcze z kampanii wyborczej, np. te, które miały prywatnym towarzystwom ubezpieczeniowym pozwolić na przejęcie 60 miliardów składek ubezpieczeniowych, to byśmy dopiero mieli bal. Żartobliwie mówiąc, taki geszeft nie śnił się chyba nawet posłance Sawickiej w trakcie spotkań z agentem Tomkiem.

Koniec końców – rok 2012 nie był rokiem nowych ustaw, ale nowelizowania uchwalonych trochę wcześniej: ustawy refundacyjnej, którą nowelizowano już po paru tygodniach, ustawy o prawach pacjenta, którą nowelizowano po kilku miesiącach, zwalniając czasowo szpitale z potrzeby ubezpieczania się od zdarzeń medycznych. Ta ostatnia nowela doprowadziła zresztą do stanu przedzawałowego dyrektorów, którzy zawarli umowy ubezpieczenia za kilkaset tysięcy i do dziś nie mogą wycofać składek. W  kolejce do pilnej nowelizacji stoi ustawa o działalności leczniczej, która co najmniej dla szpitali klinicznych, ale pewnie i samorządowych, wprowadzi dłuższe vacatio legis na pokrywanie ponoszonych przez nie strat. Alternatywą jest przecież likwidacja paru uczelni i wprowadzenie co najmniej kilkudziesięciu komisarzy do powiatów. Może trącono by kilku PIS-owców i SLD-owców, ale straty wizerunkowe PO byłyby większe od takich zysków personalnych.

Z braku konkretnych aktów prawnych, ekipa B. Arłukowicza zaczęła zasypywać nas wizją fundamentalnych zmian systemu, które nastąpią w najbliższym czasie. Na chwilę poważniejąc – warto stwierdzić, że niektóre obietnice brzmią niegłupio. Holistyczne podejście do systemu, kompleksowość opieki, wzmocnienie podstawowej opieki zdrowotnej, dostosowanie liczby świadczeniodawców do posiadanych środków i istniejącej kadry lekarskiej – sam wielekroć takie postulaty zgłaszałem. Tyle tylko, że od pół roku słyszymy deklaracje, zaś aktów prawnych ani widu, ani słychu. Na dodatek pojawiają się bzdury zaprzeczające głoszonym hasłom. Rozporządzenie ministerialne dotyczący norm zatrudnienia spowodowałoby zapaść większości szpitali wskutek konieczności przyjęcia do pracy tysięcy pielęgniarek, których nie ma na rynku. Wywindowałoby to również ich wynagrodzenia na poziom zbliżony do doktorskich. Pewnie wszystkie pracowałyby na kontraktach po 30–50 zł/h, jeżdżąc z jednego szpitala do drugiego. Szpitalne długi wzrosłyby szybko do 20 miliardów, a zatrudnienie do poziomu znanego z CZD. Minister na kolejnej konferencji prasowej apelowałby zaś o rozsądek w zarządzaniu szpitalami.

Także prezes Pachciarz udało się strzelić kilka lapsusów. Jednym z nich była zmiana zarządzenia dotyczącego ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Głosząc konieczność promowania opieki kompleksowej, jednocześnie odebrała dodatkowe punkty rankingowe poradniom przyszpitalnym, przynajmniej tym, które działały w szpitalach posiadających certyfikat CMJ. Kolejny to podpisanie zmiany zarządzenia dotyczącego nocnej opieki zdrowotnej. Chcąc zadbać o zgodność zarządzenia z rozporządzeniem nie dopuszczającym istnienia barier architektonicznych, zmieniła je w końcu listopada. Z tego drobnego powodu trzeba było unieważnić postępowania w iluś województwach i ogłaszać je na nowo. Termin składania ofert wypadł mniej więcej na Mikołaja – wspaniały prezent dla wszystkich. Ciekawe, jak oddziały Funduszu zdołają rzetelnie skontrolować oferentów, by zakończyć postępowania przed Sylwestrem.

Coroczna padaczka, czyli w listopadzie bez pieniędzy

Każdego roku, pod koniec listopada, zagęszcza się atmosfera wokół realizacji kontraktów. Przez ostatnie 3–4 lata, kiedy Funduszowa micha była względnie pełna, nie stawiano spraw na ostrzu noża, jak obserwujemy to obecnie. Budzą się wspomnienia z okresu sprzed 2005–2006 r., kiedy informacje o wstrzymywaniu przyjęć planowych były na porządku dziennym. Wiadomo: najgłośniej krzyczy ten, kto ma najbliżej do mikrofonu. Słychać więc przede wszystkim instytuty, szpitale kliniczne, onkologiczne i dziecięce.

Obok wstrzymywania przyjęć planowych, tematem nr 2 są kolejki oczekujących. Ostatnio hitem medialnym była 8-letnia kolejka do endokrynologa w jednym z wrocławskich szpitali.

Ministerstwo odpowiedziało w sztampowy sposób. Nie macie już pieniędzy? Trzeba było rozsądnie planować wykonania. Są kolejki? Pacjenci w internecie mogą znaleźć przychodnię lub szpital, gdzie są krótsze. Jak zwykle – pomieszanie racji i głupot utrudnia interpretację. Fakt, można było planować. Ale sztywność kontraktów i bezwładność oddziałów Funduszu w odpowiedzi na wnioski świadczeniodawców o przesunięcia pomiędzy rodzajami i zakresami świadczeń powodują, że szpitale i przychodnie mają bardzo ograniczone pole manewru. Ani nie są w stanie w całości wykorzystać otrzymanych środków, ani nie są w stanie skierować ich tam, gdzie w danym obszarze są największe potrzeby zdrowotne.

Oczywiście, temat ma wiele odcieni: ostatnio dyrektor Instytutu Matki i Dziecka w trakcie konferencji prasowej w MZ nie potrafił odpowiedzieć na pytanie, ile wynoszą niewykonania w jego Instytucie. Z drugiej strony – Fundusz wykorzystuje zapisy rozporządzenia o ogólnych warunkach umów, ograniczającego skalę przesunięć i zasłania się planem zakupów. Dyrektorzy placówek boją się przesunięć, bo zgodnie z rozporządzeniem, jeżeli w jakimś zakresie obniżyli kontrakt, to tracą prawo do ubiegania się o nadwykonania. Efekt jest taki, że kolejki oczekujących rosną i rosną, szpitale mają miliardy nadwykonań i… setki milionów niewykonań, zasilających co rok konto Funduszu.

Kasa na 2012 i 2013 jak obiecane miliardy z Unii

Wszyscy zszokowani tym, że w kończącym się roku nie ma szans na finansowanie nadwykonań, powinni się cofnąć do 2011 r. i sposobu konstruowania Planu finansowego NFZ na 2012 r. Plan skonstruowano zgodnie z ustawą o świadczeniach w połowie ubiegłego roku. Nieszczęściem dla nas był to rok wyborczy. Przedstawiony wtedy projekt budżetu państwa, który stanowił obowiązujące założenia do Planu finansowego NFZ, był tak nierealny, że większość ekonomistów pukała się w czoło.

Dla przypomnienia – poziom bezrobocia na koniec 2012 r. miał wynosić 10%, a wzrost płac – 5,8%. I z tego miał wynikać poziom ściągalności składki. Dla otrzeźwienia – bezrobocie na koniec roku prawdopodobnie przekroczy 13%, zaś wzrost wynagrodzeń wynosi 3%. Projekt budżetu państwa po wyborach znowelizowano. Planu finansowego NFZ nie. No, i według ostatnich ocen deficyt ściągalności składki może sięgnąć 2 mld zł. Z czego ten deficyt da się sfinansować – nie wiem. Rezerwa ogólna to tylko 600 mln, a co zostało w funduszu zapasowym – wie tylko centrala. Pewnie coś jest, skoro Plan znowelizowano zwiększając m.in. o odsetki od lokat. Wysoce prawdopodobne, że można go było sfinansować, ponieważ grubo ponad miliard złotych oszczędzono na refundacji leków. Co tam – ludzie się dorzucili.

Niemniej – wzmożono kontrole. Lamenty organizacji i korporacji lekarskich po kontrolach dotyczących refundacji to drobiazg. Prawdziwe kontrole dotyczą podmiotów leczniczych. Przykładowo – w skrajnie niedofinansowanym leczeniu psychiatrycznym skontrolowano pierwsze półrocze, kwestionując dni, w których przyjęto więcej pacjentów, niż wynikało to z minimalnych norm czasu przeznaczonych na jedną wizytę. W całej Polsce wysłano korekty idące w setki tysięcy złotych, a następnie po cichu się z nich wycofano. Ile podmiotów wiedziało, że można złożyć ponowną korektę – in plus? Żadnego oficjalnego komunikatu nie ogłoszono. W toku przygotowań do kontraktowania na 2013 r. obiecano finansowanie na poziomie nie niższym niż 1 stycznia 2012 r., ale… jednocześnie przeprowadzono analizę produktową, która ujawniała procedury diagnostyczne czy procedury nie kończące się zabiegiem w oddziałach poszczególnych szpitali. Jeżeli ich ilość przekraczała założony poziom, to obniżano kontrakt na 2013 r. Z pozoru – trudno się przed tym bronić, bo jak znaleźć właściwe argumenty, skoro struktura przyjęć była wadliwa?

Tyle że takie numery Fundusz zawsze wycinał wtedy, kiedy brakowało mu kasy. A kasy obecnie mu brakuje.

Niestety, prognozy makroekonomiczne na 2013 r. też wyglądają kiepsko. Zarówno Bank Światowy, jak i MFW czy agencje ratingowe z niedowierzaniem traktują polskie założenia budżetowe. Jeżeli to właśnie one, a nie minister Rostowski mają rację, to ściągalność składki, a przez to realizacja Planu finansowego NFZ na 2013 r. – znowu może stanąć pod znakiem zapytania.

Polityka wciąż jednak ma priorytet. Kiedy niedawno rozszlochało się pokrzywdzone algorytmem z 2010 r. Mazowsze, wydawało się, że nic się nie da zrobić i także ono będzie zmuszone do drastycznego zaciśnięcia pasa. Zwłaszcza że wszyscy pamiętali pożegnalny prezent Ewy Kopacz i ponad 0,5 mld przekazane Mazowszu przed awansem na marszałka Sejmu. Ludzie się zmieniają, obyczaje pozostają. Mimo obietnic równego traktowania wszystkich, Mazowsze znowu dostało ekstrakasę. Tym razem tylko połowę zeszłorocznej, ale zawsze. Jak się można domyślać – regionu nie zadowolono, natomiast znowu wkurzono resztę Polski.

Pod górę i pod wiatr

Rok się kończy, co nas czeka wkrótce? Od stycznia poćwiczymy kilka nowości. Konieczność identyfikacji pacjentów za pomocą kodów paskowych na oddziałach szpitalnych jest czymś, co powinniśmy zrobić już dawno. Właściwie może to nawet pomóc, np. przy wprowadzaniu dystrybucji leków na pacjenta czy identyfikacji wykonanych badań diagnostycznych w szpitalu. Niemniej, dla ledwo wiążących koniec z końcem szpitali jest to wydatek kilkudziesięciu tysięcy złotych. Dla molochów tyle co nic, ale dla małych powiatowych będzie to dodatkowy problem.

Także od stycznia przestaniemy testować, a zaczniemy używać eWUŚ. System ma sympatyczną nazwę, lecz efekty jego działania mogą być porównywalne z otwarciem puszki Pandory. Puszką jest baza ludzi ubezpieczonych. Już dawno ostrzegano, że wprowadzamy dobry system do złej bazy. Decydenci bagatelizowali sprawę, twierdząc, że osób nieubezpieczonych jest mniej niż 1%. Tymczasem ostatnio okazało się, że jest ich ok. 10%. Wprowadzono na szczęście zasadę, że pacjent nieobecny w bazie może złożyć oświadczenie, iż jest ubezpieczony i takie oświadczenie jest gwarancją zapłacenia wykonawcy należności przez Fundusz. Zdjęto też ze świadczeniodawców odpowiedzialność dotyczącą refundacji. Ewentualne roszczenia Fundusz będzie kierował do płatnika składek.

Zasady są słuszne. Tyle że pojawią się problemy z dziećmi nie zgłoszonymi do ubezpieczenia, co jest zjawiskiem powszechnym. Z osobami, za które pracodawca z opóźnieniem zapłacił składki. Z przypadkami, w których urzędnik ZUS popełnił błąd rejestrując wpłatę.

Już widzę, jak Fundusz wynajmuje KRUK-a do czynności windykacyjnych. Bo sam, w obecnej strukturze zatrudnienia, z tym sobie nie poradzi, a na zwiększenie kosztów Funduszu nie ma co liczyć, skoro brakuje na świadczenia zdrowotne. Tabloidy będą miały używanie.

Testowanie systemu eWUŚ pokazało także inny problem. Ponad 2 miliony ludzi, którzy trwale wyemigrowali z Polski i składek nie opłacają, dalej pozostaje w bazach swoich lekarzy rodzinnych. Prawdę mówiąc, otrzymują oni stawkę kapitacyjną za gogolowskie martwe dusze. Organizacje lekarzy rodzinnych krzyczą i protestują, bo może to oznaczać istotne zmniejszenie ich kontraktów. Idąc tym tropem, przeliczenia wymaga też algorytm podziału środków między województwa. Bo jak np. potraktować Opolszczyznę, skąd migracja była wyjątkowo wysoka?

Zapowiadana ustawa o zdrowiu publicznym zakłada decentralizację polityki zdrowotnej. To województwa mają ustalać własne priorytety, zaś usamodzielnione po likwidacji Centrali oddziały wojewódzkie NFZ mają dzielić środki zgodnie z tymi priorytetami. Ale jak ma to działać, skoro nie ma żadnych wzorców ani nie przeprowadzono żadnego sensownego pilotażu? Czy nikt nie ma obaw, że regionalna polityka zdrowotna zostanie zdominowana przez lokalne układy lub wręcz sitwy promujące określone szpitale? Idea jest zresztą super, tyle że dotychczasowa praktyka wykorzystywania władzy do zaspokajania lokalnych ambicji i interesów (patrz: sposób wykorzystania środków unijnych z perspektywy 2007–2013) nie oznacza, że podejmowane decyzje będą racjonalne, a tym bardziej strategiczne.

Podobnie z zapowiadaną kolejny raz ustawą o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych. Nadal walczą o jej wprowadzenie towarzystwa ubezpieczeniowe, liczące na dodatkowy wzrost obrotów. Ale przecież nic się nie zmieniło – wciąż mamy koszyk obejmujący praktycznie wszystkie świadczenia i brak standardów ich wykonywania. To powoduje, że nie ma możliwości wykreowania produktu ubezpieczeniowego. Chwała Bogu, że coraz częściej mówi się o dostosowaniu koszyka świadczeń do możliwości publicznego płatnika – albo przez ograniczenie go, albo przez wprowadzenie współpłacenia, albo przez wzrost składki zdrowotnej. Dwa pierwsze rozwiązania dałyby możliwość wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń, ale póki co dyskutujemy o  niczym.

Organy założycielskie podmiotów leczniczych będących spzozami drżą już na całym ciele licząc prognozowaną stratę za rok 2012. Dla wielu z nich jej pokrycie może się wiązać z likwidacją szpitala lub wprowadzeniem zarządu komisarycznego. Szczególnie dotyczy to uczelni medycznych i niektórych powiatów. Obserwując na stronach ministerialnych zadłużenie publicznych szpitali, narastające globalnie mimo sukcesywnego przekształcania kolejnych w spółki, można stwierdzić, że ustawa o działalności leczniczej nie działa. Miała ograniczyć zadłużanie się szpitali, ale mimo półtora roku jej działania – efektu nie widać.

Na zakończenie – będziemy musieli zmierzyć się z roszczeniami płacowymi. Lekarze z OZZL już ogłosili akcję „Dziękujemy – odchodzimy”. Pielęgniarki, zarabiające dużo mniej od lekarzy, pewnie też nie pozostaną w tyle, zwłaszcza jeżeli zostanie utrzymane rozporządzenie o normach zatrudnienia.

Od przyszłego roku rośnie też wynagrodzenie minimalne, co znowu poczują zarządcy zmuszeni do regulowania wynagrodzeń salowych i innego personelu pomocniczego. Może ich również przerobią na przedsiębiorców, wprowadzając kontrakty dla tych grup zawodowych?

Gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy

System i wszyscy w nim pracujący lub z nim związani czują, że znajdujemy się na równi pochyłej. Kryzys gospodarczy, a przez to ograniczenie przyrostu środków, ujawnił głębokie systemowe słabości. Te ciągnące się od lat i te sprokurowane niedawno. Narastają nie tylko napięcia finansowe. Wydaje się, że narasta też kryzys kapitału ludzkiego. Coraz więcej osób ma poczucie, że w taki sposób długo już się nie pociągnie. Problemy pojawiają się coraz częściej i mają coraz większy kaliber. Na razie – to równia pochyła. Ale dobrze by było, gdybyśmy podsumowując rok 2013 nie mieli wrażenia, że to już rollercoaster.