Rak nerki: bariera do pokonania

Mariusz Kielar

Nihil novi. Takie stwierdzenie paradoksalnie opisuje sytuację wielu osób z zaawansowaną chorobą nowotworową w Polsce. Możliwości skutecznej terapii ogranicza im brak refundacji leczenia. Paradoksalnie, bo w Europie funkcjonują nowoczesne leki mogące z powodzeniem zmierzyć się z określonym typem raka. Bariera dostępności do takiego leczenia jest dzisiaj problemem polskich pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki.

Rak nerki jest siódmym co do częstości nowotworem złośliwym u mężczyzn. Najczęściej jest wykrywany między pięćdziesiątym a osiemdziesiątym rokiem życia. Częściej stwierdza się tę chorobę u mężczyzn niż u kobiet. Ostatnie lata przyniosły wzrost zachorowalności na raka nerki także u osób młodszych, co jest związane z powszechnością dostępu do badań ultrasonograficznych i tomografii komputerowej oraz rosnącej świadomości dotyczącej zagrożenia chorobą nowotworową. Najczęstszym typem raka nerki występującym u osób dorosłych jest rak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma, RCC), który odpowiada za ponad 100 tys. zgonów rocznie na świecie. Najwyższe współczynniki zachorowalności na raka nerkowokomórkowego notowane są w Ameryce Północnej i w Europie. W chwili zdiagnozowania raka nerkowokomórkowego nawet u jednej trzeciej pacjentów nowotwór rozpoznawany jest w stadium przerzutowym lub zaawansowanym. W takim przypadku pięcioletnie przeżycia wynoszą ok. 12%.

Batalia o chorych

Nowotwór nerki, jak inne nowotwory złośliwe układu moczowo-płciowego stwarzają duże trudności diagnostyczne i zwykle rozpoznawane są dopiero w zaawansowanym stadium. Ostatnie lata przynoszą poprawę w zakresie długości życia pacjentów z rakiem nerki na skutek m.in. dostępności nowoczesnego leczenia. Nowe możliwości w zakresie terapii systemowej, dzięki włączeniu do leczenia farmakologicznego inhibitorów kinaz tyrozynowych, przeciwciał monoklonalnych oraz immunoonkologii pozwalają mieć nadzieję, że rak nerki – przynajmniej dla pewnej grupy pacjentów – stanie się chorobą przewlekłą. O taką przyszłość dla pacjentów z nowotworem nerki aktywnie zabiega Stowarzyszenie Mężczyzn z Chorobami Prostaty Gladiator im. prof. Tadeusza Koszarowskiego. – Od 15 lat występujemy w imieniu pacjentów dotkniętych nowotworem prostaty, nerki, jądra czy pęcherza moczowego. Edukujemy naszych pacjentów oraz upowszechniamy wiedzę, że wczesne ujawnianie zmian chorobowych w obrębie układu moczowo-płciowego i zastosowanie niezbędnego leczenia w konsekwencji daje możliwość pokonania choroby. Mówimy, że z rakiem można żyć, a my jesteśmy po to, aby mężczyzn o tym przekonać – kategorycznie stwierdza Tadeusz Włodarczyk, prezes Stowarzyszenia Gladiator. – Niestety, uważamy, że głos polskich chorych nie jest do końca słyszany, że są nierówności w dostępie do leczenia. Dlatego w trakcie prowadzenia naszej działalności niejednokrotnie apelowaliśmy do Ministerstwa Zdrowia o zmianę tego stanu rzeczy. W przypadku raka prostaty walczyliśmy o dostępność do najnowszych generacji leków w Polsce cztery lata! W przypadku nerki nie dopuścimy, aby pacjenci czekali tak długo na leczenie dostępne w innych krajach Unii Europejskiej. Cały świat aprobuje innowacyjne i skuteczne leki. I tak też powinno być w Polsce. Nie powinniśmy czekać, aż kilka tysięcy ludzi umrze na zaawansowanego raka nerki i dopiero wtedy refundować lek. Te dwa leki powinny być już – tu i teraz – zrefundowane. Potrzeba jedynie ludzkiego podejścia przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia pacjentów z chorobą nowotworową. To problem, z którym będziemy musieli się uporać. Rozpoczęliśmy już tę batalię – przekonuje prezes Włodarczyk.

Potrzeby polskich pacjentów

Podstawową potrzebą pacjentów z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym jest dostęp do skutecznego leczenia. W 2016 roku w Unii Europejskiej zarejestrowane zostało przeciwciało monoklonalne anty PD-1 w leczeniu zaawansowanego raka nerkowokomórkowego u pacjentów po niepowodzeniu wcześniejszej terapii. Niestety, leczenie to nie jest refundowane w Polsce i pacjenci mogą z niego korzystać jedynie w ramach badań klinicznych. Rezultaty zastosowania immunoterapii u pacjentów z zaawansowanym lub rozsianym rakiem nerkowkomórkowym ocenił dr n. med. Piotr Tomczak z Kliniki Onkologii UM w Poznaniu: – Efekty stosowania immunoterapii w grupie chorych leczonych w naszym ośrodku są bardzo dobre. Większość chorych otrzymała lek w trzeciej, a dwoje nawet w czwartej linii leczenia, a mimo to dobrze zareagowała na jego podanie. Dotyczy to przede wszystkim skutecznej kontroli choroby w postaci częściowej regresji zmian chorobowych lub ich stabilizacji, co nie jest często obserwowane na tym etapie leczenia. Jednocześnie pacjenci podkreślają zachowanie dobrej jakości życia podczas prowadzonego leczenia, co z kolei jest związane z występowaniem nielicznych i mało nasilonych działań ubocznych. Obie te cechy, czyli skuteczność i dobra tolerancja, są podstawą oceny wartości leku zarówno przez pacjentów, jak i przez lekarzy. W przypadku leku anty PD-1 ta ocena jest bardzo korzystna i należy życzyć chorym oraz ich lekarzom, możliwości jego swobodnego stosowania w codziennej praktyce – mówi dr Tomczak.

– Po pierwszej chemioterapii czułem się w miarę dobrze, ale drugi miesiąc i każdy następny – to już był koszmar. Nie mogłem ani chodzić, ani się ubrać, traciłem czucie w rękach, kołatało mi serce, nie spałem po nocach. Nie życzę takich doświadczeń nawet najgorszemu wrogowi. Po otrzymaniu nowego leku moje życie stało się całkiem inne, to inne realia. Nie czuję takich skutków, jak przy tamtym leczeniu. Są jedynie słabo odczuwane bóle stawów, mięśni i nieznaczne pogorszenie wzroku – wylicza pan Jerzy, pacjent z zaawansowanym rakiem nerki leczony w ramach programu poszerzonego dostępu przez dr. Tomczaka w Klinice Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

– Zachorowałem na raka nerki 16 lat temu. Leczenie standardowe składa się z trzech etapów: jeśli pierwszy lek nie pomaga, włącza się drugi, a potem trzeci. I w zasadzie na tym leczenie się kończy. I wtedy nadzieja pryska, bo pacjent jest pozostawiony samemu sobie. Miałem jednak szczęście trafić do dr. Tomczaka, który powiedział, że moglibyśmy zastosować jeszcze jeden lek, ale niestety nikt za niego nie zapłaci. Osobiście pisałem w tej sprawie do ministra zdrowia, do posła, który składał interpelację w sejmie, pisałem do pani premier. Wszyscy odpowiedzieli w podobnym tonie: wyczerpał pan dostępne leczenie, które przewiduje się w tej chorobie, teraz może pan sobie założyć fundację i samodzielnie zebrać pieniądze na takie leczenie. Dlatego uważam, że w naszym kraju leczy nie lekarz, tylko urzędnik. Obecnie jestem leczony nowoczesnym i skutecznym lekiem. Czuję się dobrze, nic mnie nie boli, mogę wszystko jeść, nie mam problemu z codzienną samoobsługą – mówi pan Ryszard, pacjent z zaawansowanym rakiem nerki leczony lekiem anty PD-1 w ramach badań klinicznych, również znajdujący się pod opieką dr. Tomczaka.

Skuteczna terapia w raku nerki

Jaki rodzaj terapii jest obecnie najskuteczniejszy dla pacjentów z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym? – Obecnie w leczeniu zaawansowanego raka nerkowokomórkowego najbardziej efektywne są inhibitory kinaz tyrozynowych ukierunkowanych na naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF). Inaczej mówiąc leki uniwersalne w leczeniu nowotworów, tj. hamujące fenomen neoangiogenezy lub inaczej: wrastania naczyń krwionośnych do guza. Dynamicznie toczą się badania nad coraz to nowymi inhibitorami, ale też lekami aktywizującymi funkcje układu odpornościowego, tzw. inhibitorami PD-1, PD-L1 i CTL4. Immunoterapia jest formą leczenia sięgającą praprzyczyny, a więc dysfunkcji układu odpornościowego aktywnie blokowanego w swej funkcji przeciwnowotworowej poprzez hamującą tę aktywność czynność komórek guza. Po pierwsze, leki te istotnie wydłużają życie pacjentów z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym, a także – poprzez zmniejszenie masy guza – zmniejszają nasilenie objawów klinicznych i poprawiają jakość życia chorych – wyjaśnia prof. Cezary Szczylik z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock. Immunoterapia jest dziś standardem leczenia zaawansowanego lub rozsianego raka nerkowokomórkowego w krajach Unii Europejskiej, lecz ciągle nie w Polsce. Jakie są szanse na zmianę dysproporcji w zakresie dostępności immunoterapeutyków dla polskich pacjentów? – Kolejna korekta programów terapeutycznych ma się odbyć na początku 2018 roku i leki immunologicznie aktywne mają silną rekomendację środowiska onkologicznego oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Liczę, że zgodnie z aktualnymi rekomendacjami NCCN i ESMO leczenie immunoterapeutykami w drugiej linii leczenia zaawansowanego raka nerkowokomórkowego stanie się faktem również w Polsce – wyjaśnia prof. Szczylik.

Czy podobnym faktem stanie się poprawa sytuacji pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki w Polsce? Czy osoby te będą mogły liczyć na realny dostęp do skutecznego leczenia przeciwnowotworowego? I czy wreszcie potrzeby polskich pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki będą dostrzeżone przez Ministerstwo Zdrowia?

Takich pytań nie powinno się pozostawiać bez odpowiedzi. Upływający czas nie jest bowiem łaskawy dla pragnących ją uzyskać.