Radioaktywne mikrogranulki na raka wątroby

Jednym z celów innowacyjnych terapii w onkologii jest precyzyjne trafienie w nowotwór i skuteczne wyeliminowanie go z oszczędzeniem sąsiadujących z nim zdrowych tkanek. Często wymaga to zastosowania niezwykle finezyjnych metod. Przykładem może być tzw. radioembolizacja czyli SIRT (Selective Internal Radiation Therapy) umożliwiająca dostarczenie wysokich dawek promieniowania działającego bezpośrednio na komórki pierwotnych i wtórnych nowotworów wątroby za pomocą radioaktywnych mikrogranulek SIR–Spheres.


Fot. Sirtex

O szczegóły tej metody zapytaliśmy dr. Mirosława Nowickiego, kierownika Pracowni Badań Naczyniowych i Radiologii Zabiegowej CSK MSW w Warszawie oraz konsultanta w Zakładzie Brachyterapii COZL w Lublinie, a także dr. Piotra Piaseckiego z Pracowni Radiologii Zabiegowej Zakładu Radiologii Lekarskiej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

„SZ”: Radioembolizacja zwana także selektywną radioterapią wewnętrzną SIRT z użyciem radioaktywnym mikrosfer SIR-Spheres to innowacyjna metoda terapeutyczna stosowana w nieoperacyjnych pierwotnych i wtórnych nowotworach wątroby. Jaka jest skala tego problemu zdrowotnego w Europie i Polsce?

Piotr Piasecki: Rocznie na świecie odnotowuje się około 600 tys. nowych zachorowań na raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma) z rosnącą tendencją do nowych rozpoznań. Najwięcej zachorowań występuje w krajach rozwijających się. Pod względem umieralności zajmuje on trzecie miejsce z około 500 tys. zgonów rocznie. HCC jest szóstym najczęstszym nowotworem na świecie, a w skali umieralności znajduje się na trzecim miejscu wśród zgonów spowodowanych przez raka. Według statystyk WHO częstość występowania HCC waha się od 1 do 45/100 tys./rok. Rak wątrobowokomórkowy występuje w Polsce z częstością 3,0/100 tys. u mężczyzn i 1,9/100 tys. u kobiet.

Mirosław Nowicki: W Polsce znacznie częstszym nowotworem będącym przyczyną śmierci jest rak jelita grubego (okrężnicy i odbytnicy) stanowiąc 10,1 proc. przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Guz ten bardzo często daje przerzuty do wątroby. Zastosowanie SIRT w terapii pierwotnych lub przerzutowych nowotworów wątroby powoduje zatrzymanie wzrostu guza lub jego zmniejszenie. Na podstawie obecnych danych (np. badanie ENRY i wyniki opublikowane podczas kongresu ASCO w 2015 r.) znaczącemu wydłużeniu ulega całkowite przeżycie oraz wydłuża się okres wolny do progresji nowotworu. Terapia SIRT w mniejszym stopniu, niż chemioterapia, jest obarczona występowaniem działań niepożądanych i jest znacznie lepiej tolerowana przez chorych nawet z zaawansowanym procesem nowotworowym.

„SZ”: Czy i na jakie inne metody leczenia mogą liczyć polscy pacjenci z tego typu nowotworem wątroby?

M.N.: W przypadku raka wątrobowokomórkowego jedyne skuteczne leczenie polega na resekcji lub przeszczepieniu wątroby (przy braku pozawątrobowych ognisk choroby). Niestety tylko 10–15 proc. chorych kwalifikuje się do takiego postępowania.

W przypadku przerzutów raka jelita grubego do wątroby, w celu poprawy rokowania stosuje się leczenie wielokierunkowe, które może obejmować chemioterapię ogólnoustrojową oraz terapię miejscową. W ramach programów lekowych znajduje zastosowanie leczenie skojarzone z wykorzystaniem standardowej chemioterapii oraz leczenia ukierunkowanego molekularnie. Jeszcze inną metodą jest dotętnicze podawanie radionuklidów. Zaletą leczenia regionalnego jest możliwość użycia znacznie większej dawki leku podczas pojedynczej sesji terapeutycznej. Jedną z metod lokalnej terapii nowotworów wątroby jest brachyterapia wykonywana pod kontrolą tomografii komputerowej. W Polsce zabiegi te wykonywane są jedynie w Zakładzie Brachyterapii COZL w Lublinie.

P.P.: Im wcześniej rozpoznany nowotwór, tym mniejszy stopień zaawansowania, a zarazem więcej metod leczenia przekładających się na wydłużenie czasu przeżycia. Każda z powyższych metod ma ścisłe wskazania i przeciwwskazania warunkujące jej zastosowanie u danego chorego. Uzależnione jest to głównie od stanu klinicznego chorego i stopnia zaawansowania choroby.

„SZ”: Jak wygląda realna sytuacja z dostępnością do terapii SIRT w naszym kraju dla pacjentów z pierwotnymi i wtórnymi guzami wątroby? Jakie trudności terapeutyczne związane są z prowadzeniem leczenia za pomocą tej metody?

P.P.: Dostępność jest tak naprawdę żadna – w skali 5–6 lat mówimy o może 100–150 zabiegach wykonanych przez pasjonatów w dwóch ośrodkach w Warszawie (Wojskowy Instytut Medyczny i CSK MSW). Liczne ośrodki akademickie wyrażały zainteresowanie tą metodą, ale widząc skalę problemów logistycznych wolały rezygnować z wprowadzania jej u siebie. Cieniem kładzie się również brak refundacji przez NFZ. Pomijam tu problematyczną formę refundacji za zgodą płatnika, którą udało się wypracować – jest ona trudna do realizacji i wymaga najpierw wykonania drogiej terapii, a dopiero potem NFZ decyduje, czy udzielić refundacji. Jest to duża bariera administracyjna blokująca swobodne planowanie leczenia. Ponadto wiedza lekarzy (nie tylko onkologów) o tej formie terapii także jest niewielka – do naszego ośrodka trafiają najczęściej chorzy, którzy dowiedzieli się o tej metodzie leczenia z Internetu. Zwykle jednak stopień zaawansowania ich choroby jest tak duży, że nie można mówić o skutecznym wyleczeniu.

M.N.: Dostępność do leczenia za pomocą radioembolizacji SIRT jest w tej chwili bardzo ograniczona. Procedura ta może być finansowana przez NFZ jako procedura „za zgodą płatnika”, nie jest to natomiast procedura „gwarantowana”. W praktyce szpitale z racji małych kontraktów z NFZ nie są zainteresowane leczeniem SIRT, gdyż metoda ta „zabiera” punkty z kontraktów oddziałów. W efekcie spośród dwóch ośrodków wykonujących do tej pory te zabiegi, jedynie w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie przeprowadzane są one w liczbie kilku na rok. W drugim ośrodku – CSK MSW w Warszawie (mającym największe w Polsce doświadczenie w terapii SIRT i wykonanych ponad 100 zabiegów tego typu [dr Mirosław Nowicki i prof. Jarosław Ćwikła]) – zabiegi nie są obecnie wykonywane. Obydwa ośrodki dysponują wysoko wykwalifikowanym personelem (radiolodzy zabiegowi, lekarze medycyny nuklearnej) i odpowiednią aparaturą (Pracownia Radiologii Zabiegowej i Pracownia Medycyny Nuklearnej), lecz nie mają możliwości zakontraktowania tego typu leczenia.

„SZ”: Co należałoby zmienić w dotychczasowym modelu leczenia pacjentów w Polsce, aby terapia SIRT mogła pomóc tym pacjentom, którzy rzeczywiście jej potrzebują?

P.P.: Obecnie kładzie się zbyt mały nacisk na odpowiednie planowanie ścieżki diagnostycznej i terapeutycznej pacjenta. Podejście to nieco zmienił krytykowany pakiet onkologiczny, który, pomimo wielu mankamentów, wymusza jednak całościowe spojrzenie na problem leczenia pacjenta. Obecnie chory często ma rozpoznawaną chorobę w jednym ośrodku, operowany jest w innym, a chemioterapia prowadzona jest jeszcze gdzie indziej. Moim zdaniem leczeniem onkologicznym powinny zajmować się na tyle duże szpitale, które mogą zagwarantować wykonanie szybkiej diagnostyki i mają na miejscu doświadczonych specjalistów oraz sprzęt niezbędny do wieloprofilowego i wystandaryzowanego leczenia chorych na nowotwory. Innym problemem jest zbyt wolna reakcja decydentów na wprowadzane nowe formy leczenia (np. radioembolizację), co odcina polskich chorych od najnowszych, wykorzystywanych z powodzeniem w innych krajach, form leczenia. Przykład radioembolizacji, która po raz pierwszy w Polsce została wykonana w WIM w 2009 roku, pokazuje, że zanim NFZ, AOTMiT i MZ zachęcone coraz lepszymi wynikami leczenia zdecydują się na refundację nowej terapii, może nie być chętnych do jej przeprowadzenia, ponieważ zrezygnują nawet najbardziej zagorzali jej zwolennicy.

M.N.: Terapia nowotworów wątroby za pomocą mikrosfer opłaszczonych izotopem promieniotwórczym Y-90 jest w Polsce metodą dość nową i niewątpliwie jedną z najnowocześniejszych. W tej chwili jest to jedyna metoda przedłużenia życia pacjentom z zaawansowanym rozrostem nowotworowym wątroby, u których nastąpiła progresja po leczeniu standardowym. Jak wykazały liczne publikacje naukowe oraz nasza praktyka jest to metoda skuteczna i przedłużająca czas przeżycia chorych oraz dobrze tolerowana przez pacjentów. Ostatnie doniesienia naukowe (P. Gibbs – ASCO Annual Meeting 2015, J Clin Oncol 2015) dotyczące badania randomizowanego SIRFLOX (terapia pacjentów z przerzutami raka jelita grubego do wątroby) wyraźnie wskazują, że SIRT może być zastosowany równolegle z chemioterapią już w tzw. pierwszej linii chemioterapii. Efektem takiego typu leczenia jest znaczące wydłużenie czasu do pojawienia się nowych ognisk (7,9 miesiąca), co zapewnia redukcję ryzyka progresji choroby o 31 proc. Moim zdaniem wyniki badań są bardzo ważne nie tylko dla pacjentów, ale przede wszystkim dla onkologów, gdyż wykazują, że do terapii SIRT powinno się kwalifikować chorych we wczesnych stadiach rozwoju nowotworu, a nie – jak dotychczas – stosować ją w sytuacji, gdy wyczerpano już wszelkie inne możliwości leczenia. W wielu krajach Europy radioembolizacja za pomocą mikrosfer SIR-Spheres jest jednym ze standardów leczenia raka wątroby. Zaletą tej metody jest krótki pobyt pacjenta w szpitalu, mała ilość działań niepożądanych i dobra tolerancja terapii przez pacjentów. Możliwości jej stosowania w Polsce są jednak bardzo ograniczone ze względów czysto formalnych. Zwiększenie dostępności pacjentów do terapii SIRT jest możliwe, ale wymaga przede wszystkim dobrej woli decydentów – tzn. NFZ oraz dyrekcji szpitali, które mogą te zabiegi wykonywać. Terapia SIRT wiąże się z niewielkim odsetkiem występowania działań niepożądanych i w związku z tym może być wykonywana jako procedura jednodniowa (w wielu krajach jest to zabieg wykonywany ambulatoryjnie). SIRT jest metodą terapii „jednorazowej”– tzn. po wykonaniu zabiegu wykonujemy co kilka miesięcy kontrolne badanie TK (lub MR) oceniające jej skuteczność. W efekcie dość duży, jak może się wydawać, jednorazowy koszt zabiegu (obecnie ok. 40 tys. zł) jest porównywalny bądź niższy w stosunku do leczenia z zastosowaniem leków onkologicznych nowej generacji wymagającego stałego podawania chemioterapeutyku, aż do czasu wystąpienia progresji nowotworu lub rozwinięcia się braku tolerancji dla tego typu leczenia.