Porozmawiajmy o cukrzycy…

Cukrzyca – epidemia XXI wieku – z roku na rok dotyczy coraz większej liczby osób, skraca życie, pogarsza jego jakość, generuje znaczne koszty medyczne i społeczne. Mimo ogromnego postępu w diabetologii, który dokonał się w ciągu ostatnich 20 lat, wciąż stanowi dla lekarzy duże wyzwanie w zakresie profilaktyki, diagnostyki, leczenia, zapobiegania powikłaniom, rehabilitacji czy edukacji. Cukrzyca jest także wyzwaniem dla chorego, który musi mierzyć się z chorobą każdego dnia, akceptując z jednej strony związane z nią ograniczenia, z drugiej nie pozwalając, aby całkowicie zdominowała jego życie.

Potrzeby chorych na cukrzycę i możliwości ich zaspokojenia stały się tematem przewodnim redakcyjnej debaty „Służby Zdrowia”. Zaproszenie do debaty przyjęli: dr Jarosław Pinkas – sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, dr Tomasz Latos – wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki – ordynator Oddziału Klinicznego Chorób Metabolicznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie i prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Alicja Szewczyk – przewodnicząca Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii, Beata Stepanow – prezes Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej i dr n. med. Krzysztof Chlebus – Klinika i Katedra Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Debatę prowadziła red. Renata Furman.


Zakres i skala problemu

Choć z założenia debata nie dotyczyła kliniki i epidemiologii cukrzycy, to rozmówcy nie mogli pominąć kilku ważnych kwestii z tym związanych. Jak zaznaczył prof. Maciej Małecki, odpowiedź na pytanie, czy chorzy na cukrzycę mają w Polsce opiekę medyczną na poziomie europejskim zależy od tego, który typ cukrzycy mamy na myśli. Cukrzyca typu 1 występuje u około 10 proc. chorych i są to osoby, które zachorowały w dzieciństwie lub wczesnej młodości; pacjenci ci muszą bezwzględnie otrzymywać insulinę. Znacznie więcej osób choruje na cukrzycę typu 2, rozwijającą się u osób dojrzałych, często w okresie starości. Każda z tych grup chorych ma swoją specyfikę terapeutyczną. Chorzy z cukrzycą typu 1 w Polsce są leczeni w sposób bardzo zbliżony do standardów europejskich. Mają zapewnioną refundację nowoczesnych insulin – analogów krótko i długo działających, w zasadzie bez ograniczeń klinicznych. Pewnym problemem w tej grupie pacjentów jest jednak współpłacenie za leki. Dla niektórych chorych stanowi to dość istotny, bo wynoszący kilkadziesiąt złotych za jedno opakowanie, wydatek. Na ryczałt są natomiast paski, co stawia polskich pacjentów nawet w lepszej sytuacji niż w szeregu innych krajów europejskich. Ponadto, jak podkreślił prof. Małecki, mamy niezłe programy NFZ związane z nowoczesną terapią pompami insulinowymi. – Ich liczba jest różna w różnych województwach, np. w Małopolsce jest to ok. 100 pomp rocznie (50 proc. dla dzieci, 50 proc. dla dorosłych). I to jest już program na dobrym poziomie.

Niestety, w znacznie gorszej sytuacji są chorzy na cukrzycę typu 2. Wynika to z faktu, że nowoczesne insuliny, którymi powinna być leczona przynajmniej część tych pacjentów, mają kliniczne ograniczenia refundacji. W Polsce nie są także objęte refundacją nowoczesne doustne leki hipoglikemizujące, jak np. leki inkretynowe oraz flozyny. – Jesteśmy jedynym krajem w Unii Europejskiej, który nie refunduje tych leków nawet w ograniczonym zakresie – podkreślił profesor. – Są one kwintesencją nowoczesnej diabetologii, obniżają poziom glukozy bez ryzyka hipoglikemii, nie powodują narastania masy ciała. Chcielibyśmy mieć do nich dostęp, choćby ograniczony dla wybranych pacjentów, choćby ze współpłaceniem.

Profesor zwrócił także uwagę, że, jak dotąd, nie ma w Polsce rejestru chorych na cukrzycę, co wynika z braku odpowiednich przepisów. – Co prawda rejestr sam w sobie nie zmienia opieki, ale pokazuje ilu mamy chorych, jak leczymy, co się zmienia w trendach. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne chętnie zaangażuje się w tworzenie rejestru – zadeklarował. Dane dotyczące chorobowości cukrzycy, otrzymane z dużej analizy statystyczno-epidemiologicznej, przytoczył dr Krzysztof Chlebus. – Wyniki badania tzw. cross-sectional pokazują, że skala epidemiologiczna to ok. 2 mln 150 tys. osób, które można uznać za osoby z rozpoznaną cukrzycą. Do tego dochodzi ok. 550 tys. osób, które nie mają świadomości cukrzycy – łącznie to ok. 2 mln 700 tys. To jest najlepiej oszacowana liczba, uzyskana w analizie Grupy Roboczej ds. Cukrzycy Komitetu Zdrowia Publicznego PAN – podkreślił rozmówca.

O skali problemu nie świadczy jednak tylko chorobowość, ale jej zmiana w czasie. Niestety, mimo działań edukacyjno-profilaktycznych obserwuje się bardzo niepokojący trend wzrostu zapadalności na cukrzycę. Szacuje się, że populacja chorych w ciągu kilkunastu lat może przyrosnąć o ponad 80, a nawet 100 proc. A chorzy na cukrzycę, to osoby, których terapia kosztuje. – O ile nie zmienimy niczego, jeśli nie wdrożymy skutecznych działań, to koszty będą rosły gigantycznie, w skali, którą trudno sobie wyobrazić – dodał dr Chlebus.


Organizacja i finanse

Wysoka chorobowość i wzrost zachorowalności na cukrzycę stanowią znaczne wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej w Polsce, zarówno pod względem organizacyjnym, jak i finansowym. Rozmówcy zgodzili się, że niezbędne są nowe rozwiązania systemowe, wymagające większego zaangażowania ze strony państwa, także finansowego. Niezwykle ważnym w dyskusji okazał się problem powikłań cukrzycy. Powikłania, takie jak np. stopa cukrzycowa, nie tylko generują znaczą cześć kosztów systemu opieki zdrowotnej, ale stając się powodem niepełnosprawności czy przedwczesnych zgonów, generują także koszty poza systemem zdrowia.

– Ta grupa chorych musi być leczona w sposób skoordynowany – podkreślił minister Pinkas. – Musi mieć dostęp do ośrodków, w których są diabetolodzy, chirurdzy naczyniowi, chirurdzy ogólni, angiolodzy, i gdzie jest doskonała diagnostyka i możliwości terapeutyczne.

Ciekawym rozwiązaniem tego problemu są niewątpliwie gabinety lub ośrodki leczenia stopy cukrzycowej, których pomysłodawcą jest prof. M. Małecki. Projekt takiego rozwiązania trafił już do oceny ministra zdrowia i wszystko wskazuje, że ma szansę na realizację. Istotnym rozwiązaniem problemu organizacji opieki nad chorymi na cukrzycę ma być postawienie na kompleksowe działania i współpracę dobrze wyszkolonych lekarzy POZ z diabetologami. W systemie opieki nad pacjentem cukrzycowym rola diabetologa, których w Polsce jest ok. 1500, powinna być rolą koordynatora, konsultanta i lekarza prowadzącego trudne przypadki kliniczne.

Zasadniczą kwestią podejmowaną w debacie były koszty związane z cukrzycą i ich finansowanie. J. Pinkas wskazał, że dobrym rozwiązaniem może być finansowanie zintegrowanego programu cukrzycowego z budżetu. Na konieczność zmian w tym zakresie zwrócił także uwagę poseł T. Latos: – Na początek właściwym kierunkiem zmian będzie odwrócenie trendu z ostatnich lat, kiedy to państwo przekazywało zadania do NFZ, nie dając na nie środków. Teraz państwo powinno przejmować zadania, np. dotyczące opieki nad chorymi na cukrzycę i być za ich realizację odpowiedzialne.

Trudno jednak mówić o finansach bez nakreślenia skali kosztów związanych z cukrzycą. Wszyscy zgodzili się, że aby rzetelnie dyskutować o kosztach w cukrzycy, należy uwzględniać nie tylko koszty bezpośrednie, ale i szeroką kategorię kosztów pośrednich. Dopiero takie ujęcie we właściwym świetle ukazuje skalę problemu. Problemem jest jednak ich wyliczenie.

– Do tej pory posługiwaliśmy się kosztami, mówiąc o elementarnym wydatku NFZ na leczenie. W 2012 r. same koszty bezpośrednie – wydatki z Funduszu – stanowiły ok. 4 mld zł. Ale powinniśmy inaczej podejść do problemu i porównywać nie tylko koszty wdrażania różnych technologii, ale także koszty związane z niewdrożeniem, jakie pojawią się w przyszłości wobec zaniechania np. skutecznego leczenia – informował K. Chlebus.

Zwrócono uwagę, iż na długofalowe skutki niewdrażania składają się np. koszty niezdolności do pracy, zwolnień lekarskich, przedwczesnych zgonów, co należy uważać za stratę ekonomiczną. Według K. Chlebusa, łączne koszty bezpośrednie i pośrednie to co najmniej 7 mld – przy bardzo zachowawczym liczeniu. W modelu mniej zachowawczym, to nawet 9 mld w skali roku. Druga ważna kwestia związana z kosztami, to koszty powikłań stanowiące ponad 50 proc. kosztów bezpośrednich, czyli ok. 2 mld, z tego szacunkowo ok. 70 proc. dotyczy powikłań sercowo-naczyniowych. Warta zauważenia jest też kwestia kosztów przedwczesnych zgonów z powodu cukrzycy. W latach 2009 – 2013 koszt ten, w zależności od tego, czy odnosi się go do średniej płacy w Polsce, czy do PKB, wzrósł z 300 do 600 mln zł, albo do ponad 1 mld.

– Trzeba też patrzeć na problem kosztów perspektywicznie i długofalowo, widząc w przyszłości oszczędności uzyskane dzięki dzisiejszym wydatkom, choć pokusa jest zwykle w kierunku ograniczania kosztów doraźnych – podkreślał K. Chlebus.

Prof. M. Małecki wskazał, że sytuacja w diabetologii jest odzwierciedleniem tego, co dzieje się w ogóle w polskiej medycynie. – W Polsce na pacjenta z cukrzycą wydajemy rocznie ok. tysiąca dolarów. To zdecydowanie mniej, bo dziesięć razy mniej!, w porównaniu z takimi krajami jak Norwegia czy Szwajcaria, i ok. pięćdziesiąt proc. mniej niż w Czechach czy na Słowacji, i tu nie widzę już racjonalnego wytłumaczenia. Istnieje więc potrzeba zwiększenia ilości pieniędzy w systemie w ogóle, a w diabetologii w szczególności, bo tu jesteśmy niedoinwestowani. Oczywiście jest kwestia racjonalnego systemu wydawania tych pieniędzy. Niemniej jednak nie do tego cały problem się sprowadza.


Edukacja

Niewątpliwie w całym systemie opieki nad chorym diabetologicznym niezwykle ważnym elementem jest edukacja. Beata Stepanow powiedziała wprost: – Chory, który jest świadomy swojej choroby, wie jak sobie z nią radzić, żyje dłużej. Zgodnie z przepisami, edukację profesjonalną może prowadzić pielęgniarka i położna po ukończeniu kształcenia podyplomowego. Może też prowadzić osoba, która ma duże doświadczenie w tym zakresie, a która do 2020 r. uzupełni swoje wykształcenie. Edukator diabetologiczny, stanowisko wprowadzone w 2011 r. rozporządzeniem ministra zdrowia, nie jest jak dotąd doceniane przez pracodawców. Istotnym ograniczeniem jest fakt, że NFZ nie kontraktuje odrębnie porad edukacyjnych i nie wchodzą one do koszyka świadczeń gwarantowanych. Jak podkreśliła Alicja Szewczyk: – Edukacja terapeutyczna jest w Polsce ciągle pewną nowością i nie traktuje się jej jako odrębnej usługi medycznej, uważając, że może być prowadzona „przy okazji”. Jednak nie może tu być dowolności i działań opartych wyłącznie na intuicji; za edukacją stoi „twarda wiedza” i odpowiednie przygotowanie edukatora.

Jak zauważyli dyskutanci, edukacja powinna odbywać się na różnych szczeblach opieki, począwszy od podstawowej opieki zdrowotnej, poprzez specjalistyczne lecznictwo ambulatoryjne, aż do leczenia szpitalnego. Na poziomie POZ rozpoznaje się aż 70 proc. przypadków cukrzycy. Zanim pacjent trafi do poradni specjalistycznej często mija kilka miesięcy. Tymczasem już na poziomie POZ powinno się pacjenta nauczyć żyć z chorobą, która będzie mu towarzyszyła do końca życia. Poza edukacją indywidualną rozmówcy zwrócili także uwagę na ważną kwestię edukacji społecznej, czyli mądrej kampanii medialnej, przybliżającej problem cukrzycy szerokim kręgom odbiorców.


Priorytety
i kierunki zmian

Narodowy program zwalczania cukrzycy lub walki z cukrzycą – to jest to, co według dyskutantów, pozwoliłoby zwiększyć ilość środków na leczenie cukrzycy i zracjonalizować wydatki, także poprzez integrację działań różnych ministerstw, np. pracy, zdrowia, sportu, edukacji, nauki. Ale, jak zauważył T. Latos: – Myślenie resortowe, to nie jest coś, co można łatwo przełamać, ale trzeba o tym rozmawiać. Rozmowy są niezbędne z każdym środowiskiem zaangażowanym w problem. Jeżeli nie będzie dialogu i podejmowania w oparciu o ten dialog decyzji, to nigdy nie będzie właściwego planu działań.

Dialog powinien dotyczyć tempa i zakresu zmian oraz sposobów wydatkowania pieniędzy na różne działania. – Nie zawsze wydajemy najmądrzej, czyli efektywnie – dodał A. Latos.

W tym zakresie konieczne jest przekonanie samorządów, które realizują wiele programów polityki zdrowotnej, aby mądrzej wydawały pieniądze, które teraz przeznaczają na profilaktykę. Ważne jest także poszukiwanie sprzymierzeńców, np. zawieranie porozumień z dużymi zakładami pracy i firmami, które chciałyby inwestować w zdrowie pracowników. Kluczową sprawą – co do której zgodzili się wszyscy rozmówcy – jest przemodelowanie systemu na wcześniejsze wykrywanie, profilaktykę, edukację, promowanie właściwego trybu życia, wczesną diagnostykę i wcześniejsze rozpoczynanie efektywnego leczenia. Jednak bez większych środków stanie się to zaledwie dobrym planem na przyszłość.