Pneumokoki w natarciu

W 2017 r. do kalendarza szczepień obowiązkowych włączono szczepienie przeciwko pneumokokom. Ustalając kryterium wyboru szczepionki, kierowano się w 60% (najwyższy dopuszczony prawem UE poziom) ceną, a w 40% jakością produktu. W wyniku przeprowadzonych procedur wybrano dziesięciowalentną szczepionkę Synflorix PCV 10. Oprócz niej w aptekach dostępna jest pełnopłatna szczepionka trzynastowalentna – Prevenar PCV 13. Obie mają to samo zadanie – chronić przed inwazyjną chorobą pneumokokową. Można się jednak zastanawiać, na ile dzielące je różnice są istotne na terenie naszego kraju.



Pneumokoki to bardzo agresywne bakterie, które powodują zapalenie płuc, opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie stawów, osierdzia, szpiku i wiele innych ciężkich chorób, których konsekwencje mogą wpływać negatywnie na dalszą jakość życia pacjenta. Mogą również wywołać śmiertelnie groźną posocznicę (sepsę). Są najczęstszą przyczyną zakażeń bakteryjnych u dzieci. Niestety, są też przyczyną dziecięcych zgonów. Na wpisanie do kalendarza szczepień ochronnych szczepionki zabezpieczającej przed pneumokokami czekano w Polsce wiele lat. To bardzo dobra decyzja, choć jesteśmy jednym z ostatnich krajów w Europie, który się na to zdecydował. Wprawdzie oficjalne dane epidemiologiczne nigdy nie były w naszym kraju alarmujące, ale dla lekarzy, mikrobiologów i decydentów było od zawsze jasne, że pneumokoki zagrażają zdrowiu polskich dzieci tak samo jak w innych częściach Europy i świata.


CO Z TĄ STATYSTYKĄ?

Aby wprowadzić szczepionkę do kalendarza szczepień, potrzebne są dowody na to, że przeciwdziałanie danej chorobie ma istotne znaczenie dla bezpieczeństwa całego społeczeństwa. O to jednak w przypadku pneumokoków zawsze było bardzo trudno, albowiem dyscyplina raportowania zachorowań mocno kulała. I choć dziś świadomość wzrosła, a wprowadzenie obowiązkowych szczepień zmienia ten stan na lepszy, jakość danych – szczególnie jeżeli chodzi o całkowitą liczbę zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową – wymaga stałego doskonalenia. Przed 2016 rokiem wskaźniki zapadalności na chorobę pneumokokową w Polsce wykazywały jedynie dwie, trzy osoby na 100 tysięcy mieszkańców. Te liczby szokowały. Choćby dlatego, że w tym samym czasie w Stanach Zjednoczonych było to 50 przypadków na 100 tysięcy, a w Europie Zachodniej przynajmniej 30 na 100 tysięcy mieszkańców. Porównania z resztą świata budziły niepokój środowisk naukowych. Profesor Waleria Hryniewicz, lekarz mikrobiolog i do niedawna konsultant krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, podkreśla, że choć coraz więcej szczepów jest przesyłanych do Krajowego Ośrodka Referencyjnego w Narodowym Instytucie Leków i poprawia się nasza wiedza w tym zakresie, to w dalszym ciągu do monitorowania zakażeń podchodzi się u nas z pewną swobodą. „Zwiększenie liczby przesyłanych szczepów wynika z ciągłej edukacji prowadzonej przez Krajowy Ośrodek oraz spowodowanej wprowadzeniem do Kalendarza Szczepień szczepionki przeciwpneumokokowej. Największą wiedzę uzyskujemy z monitorowania zakażeń inwazyjnych, w tym pneumokokowych prowadzonych przez wspomniany powyżej Krajowy Ośrodek Referencyjny, ale nadsyłanie szczepów do Ośrodka nie jest obowiązkowe. Polega na dobrej woli laboratoriów, które przysyłają szczepy. Z danych Ośrodka wynika, że są województwa, które przez cały rok nie mają ani jednego przypadku choroby pneumokokowej, co jest oczywistą bzdurą. Monitorowanie prowadzone przez Krajowy Ośrodek jest niewątpliwie najlepszą formą monitorowania, bo potwierdza, jaki drobnoustrój spowodował zakażenie i określa jego cechy biologiczne, w tym serotyp. I jedynie ten typ monitorowania pozwala wybierać szczepionkę pokrywającą w najwyższym procencie serotypy krążące w Polsce. Znajomość ich pozwala wybrać taką szczepionkę, która jest najbardziej dostosowana do naszej sytuacji epidemiologicznej, a z kolei po jej wprowadzeniu obserwować skutki tej decyzji. W Polsce mamy obowiązek zgłaszania inwazyjnych zakażeń pneumokokowych do Inspekcji Sanitarnej i później do PZH. Ale ten system w przypadku pneumokoków jest ułomny, bo choć obowiązkowy, to nic nie mówi o cechach pneumokoka, który spowodował chorobę, a zwłaszcza jego serotypie”.

To stanowi problem, bo wiedza, ile jest zachorowań oraz jakie serotypy je powodują jest kluczowa do podjęcia decyzji, jaką szczepionkę wybrać. Oczywiście w latach 2016 i 2017 decyzji nie podejmowano całkiem w ciemno, jednak posługiwanie się danymi uśrednionymi z Europy nie dawało pewności, na ile wybrana szczepionka będzie skuteczna w Polsce. Czujność powinna wzrosnąć po przeanalizowaniu najnowszego, bo opublikowanego 26 kwietnia tego roku, przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Układu Nerwowego KOROUN, danych za rok 2018 dotyczących inwazyjnej choroby pneumokokowej w Polsce. Otóż jasno z niego wynika, że liczba szczepów nadsyłanych do NIL rośnie. I choć fakt ten nie może być jednoznacznie interpretowany jako dowód na rosnącą liczbę zakażeń – to wzrost liczby nadesłanych przypadków z około 800 do ponad 1000 i ich struktura (częstość występowania poszczególnych serotypów) budzi niepokój. Pierwszą przyczyną zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową według raportu jest serotyp 3, a trzecią 19A. Co istotne, oba wymienione serotypy, choć według danych KOROUN stanowią dwa z trzech najczęściej występujących w Polsce, nie są obecne w dziesięciowalentnej szczepionce wpisanej do kalendarza szczepień. W związku z tym spodziewane pokrycie szczepionkowe to dla tego preparatu według najnowszych danych 23,3% dla dzieci poniżej drugiego roku życia i 33% dla dzieci poniżej piątego roku życia.


SEROTYPY ŻYJĄ GLOBALNIE,
ALE DZIAŁAJĄ LOKALNIE

Do tej pory wyróżniono 96 serotypów pneumokoków. Najlepsze współczesne szczepionki skoniugowane chronią nas przed kilkunastoma najistotniejszymi. W szczepionce trzynastowalentnej jest ich o trzy więcej (serotyp 3, 19A i 6) niż w dziesięciowalentnej. W polskim kalendarzu szczepień znalazła się szczepionka dziesięciowalentna i właśnie o tę różnicę w liczbie zawartych w niej serotypów toczy się naukowa dyskusja. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że serotypy 3 i 19A obecne jedynie w szczepionce trzynastowalentnej zagrażają bardziej, niż to się wstępnie wydawało. Dlatego ochrona przed nimi, zwłaszcza przed serotypem 19A, staje się coraz ważniejsza. Takim przykładem może służyć Wielka Brytania, gdzie najpierw stosowano szczepionkę dziesięciowalentną, ale po badaniach epidemiologicznych wykazano, że to właśnie serotyp 19A jest powodem dużej liczby zachorowań. Po zmianie na preparat trzynastowalentny uzyskano znaczącą poprawę sytuacji. Liczba chorób wywołanych przez serotyp 19A spadła wśród dzieci do 5. roku życia o 91%, a szczepionka ta na stałe została wpisana do brytyjskiego kalendarza szczepień. Znaczącym przykładem może też być Szwecja. Tam o zakupie szczepionki decydują władze lokalne. Tak więc w różnych kantonach szczepi się dzieci jedną bądź drugą, w zależności od tego, jakie środki finansowe przeznaczają na to samorządy. Po analizach okazało się, że choć osiągnięto pewien poziom bezpieczeństwa epidemiologicznego, to w regionach, gdzie zastosowano szczepionkę dziesięciowalentną, liczba zgonów spowodowana serotypem 19A jest znacznie większa, mimo iż teoretycznie szczepionka na zasadzie odporności krzyżowej powinna przed nim chronić. Z kolei w Belgii początkowo wpisano do kalendarza szczepień szczepionkę trzynastowalentną, po czym ze względów finansowych zmieniono na dziesięciowalentną – wykazano ostatnio, że istotnie wzrosła liczba zachorowań wywołanych przez szczepy nieszczepionkowe. Do tego stopnia, że pomimo prowadzonych szczepień populacyjnych wzrosła całkowita liczba zakażeń. W związku z tym Belgia powraca do swoich pierwotnych decyzji. Jedno jest pewne: w wielu krajach eksperymentuje się z wyborem preparatu, ale w ostatecznym rozrachunku liczy się dobro pacjenta i bezpieczeństwo populacji. Jednocześnie więc prowadzone jest tam bieżące monitorowanie wyników ich działania, a to pozwala szybko reagować i dostosowywać rodzaj szczepionki do potrzeb zdrowotnych. W wielu krajach dostępne są, podobnie jak w Polsce, obie szczepionki równolegle, w różnych konfiguracjach płatniczych. Na przykład w Czechach państwo finansuje szczepionkę dziesięciowalentną. Ci, którzy wierzą w większą skuteczność szczepionki trzynastowalentnej mogą zaszczepić nią swoje dzieci, dopłacając różnicę w cenie, jeśli uznają, że będą one lepiej chronione. W ten sposób obraz epidemiologiczny w Republice Czeskiej będzie po jakimś czasie niejasny, ponieważ w wyniku takiego podejścia nawet z perspektywy czasu trudno będzie powiedzieć, która ze szczepionek naprawdę wpłynęła na bezpieczeństwo epidemiologiczne populacji. Z kolei w krajach, w których bezpłatnie dostępne są obydwie szczepionki, a wyboru dokonuje lekarz wspólnie z rodzicami, jak np. w Niemczech, ponad 97% dzieci korzysta z preparatu oferującego wyższe przewidywane pokrycie szczepionkowe.


CZY NAPRAWDĘ „LEPSZY RYDZ NIŻ NIC”?

Lekarze cieszą się z pojawienia się obowiązkowego szczepienia. Śledząc raportowane dane, ale także korzystając z doświadczeń własnej praktyki, deklarują jednak, że według ich obserwacji, mimo że liczba chorób wywołanych przez pneumokoki w ostatnim czasie rośnie, to jednak teraz możemy poczuć się bezpieczniej. Pytani, czy obecny wybór szczepionki do kalendarza szczepień jest wystarczający, odpowiadają, że lepsze to niż nic. Doktor Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego, uważa, że „ogromnym sukcesem jest fakt, że w ogóle 1 stycznia 2017 roku wprowadzono szczepionkę, bez względu na to, jaka ona jest. Na początku trzeba było zaszczepić jak najwięcej dzieci. Zatem ekonomia zdecydowała. A ostateczne rezultaty i tak będą widoczne po dłuższym czasie”. Paweł Grzesiowski, pediatra, szef Fundacji Profilaktyki Zakażeń uważa, że ponieważ obie szczepionki uznane zostały przez WHO i Polskie Towarzystwo Wakcynologii za skuteczną formę profilaktyki, to nie należy podważać wyboru szczepionki. Oczywiście, podobnie jak inni, podkreśla, że Polska jest w złej sytuacji, jeśli chodzi o dostępność danych dotyczących rozpowszechnienia poszczególnych serotypów pneumokoków, zatem tymczasem należy zaufać uśrednionej wiedzy statystycznej. Według doktora Grzesiowskiego „jedynym serotypem, jaki może budzić kontrowersje jest szczep 19A, ale można także zachorować z powodu serotypu 30, którego nie ma w żadnej szczepionce”. Profesor Ewa Bernatowska, lekarz pediatra, specjalista immunologii klinicznej i ekspert WHO, widzi to trochę inaczej: „to prawda, szczepionka trzynastowalentna nie zabezpiecza przeciwko wszystkim serotypom. Zabezpiecza obecnie w około 65%, podczas gdy dziesięciowalentna zapewnia ochronę w 33% u dzieci do piątego roku życia”. Żałuje, że to nie szczepionka o szerszym pokryciu znalazła się w kalendarzu szczepień: „scenariusz rysuje się taki, że wzrasta liczba zachorowań spowodowanych przez serotyp 19A, nie ma go jednak w szczepionce dziesięciowalentnej. To serotyp szczególnie zjadliwy i na dodatek wykazujący dużą antybiotykooporność”. Pozytywne opinie lekarzy praktyków dotyczące makroskali są do siebie zbliżone, ale każdy z nich zapytany o to, czym szczepi swoje dzieci i wnuki, bez zastanowienia odpowiada, że szczepionką trzynastowalentną.


CZY TAŃSZE NA PEWNO JEST TANIE?

Zapewne o wyborze szczepionki do kalendarza szczepień decyduje wiele czynników klinicznych, farmakoekonomicznych i wyników badań oraz opinii naukowych. Jak twierdzi dr hab. Ewa Augustynowicz z NIZP-PZH, „decyzje o wyborze szczepionki do programu szczepień ochronnych nigdy nie są podejmowane na podstawie jednej pracy, opinii czy badania, a na wynik populacyjny szczepień przeciw pneumokokom trzeba poczekać przynajmniej kilka lat”. Jednak cena szczepionki także odgrywa rolę i to nie tylko w Polsce. Ale czy mniejsze wydatki na bieżące szczepienia mają rzeczywiście szansę przełożyć się na oszczędności dla systemu i usprawiedliwiać wybór szczepionki o niższym przewidywanym pokryciu istotnych serotypów? Tu pojawiają się pewne wątpliwości. Po pierwsze, z powodu serotypów 3 i 19A, które – jak wyraźnie widać w raporcie KOROUN – są w Polsce tak samo groźne jak w innych częściach Europy i trudne w leczeniu. Po drugie dlatego, że pneumokoki zagrażają nie tylko dzieciom, ale również seniorom i tzw. grupom ryzyka, czyli dorosłym chorującym na choroby przewlekłe i nowotwory, bowiem uważa się, że szczepienie dzieci ma wpływ na zdrowie osób starszych. Jeżeli, prowadząc program szczepień populacyjnych wśród dzieci, nie wyeliminujemy nosicielstwa szczepów 3 i 19A, czyli nie wyeliminujemy ich z błon śluzowych gardła i nosa malucha to senior lub inny dorosły w gorszym stanie zdrowia stanie się łatwą ofiarą choroby pneumokokowej, często o groźnym, wręcz zagrażającym życiu przebiegu. Wystąpienie zakażenia pneumokokowego, jak np. zapalenia płuc u osoby starszej, szczególnie z obniżoną odpornością, oznacza konieczność długiej i kosztownej hospitalizacji, leczenia ambulatoryjnego, a w przypadku aktywnych zawodowo – zwolnień lekarskich. Ochrona populacji poprzez właściwe szczepienie dzieci jest udowodnionym procesem profilaktycznym budującym odporność populacyjną. Zawsze można dyskutować co do jakości otrzymywanych danych, niemniej w sytuacji epidemiologicznej polskiej populacji wynikającej z opublikowanych obecnie danych przez Narodowy Instytut Leków, najrozsądniejszym wyjściem mogłoby jednak wydawać się szczepienie dzieci preparatem o większym przewidywanym pokryciu i zakresie działania. Na równi z obawami, jakie niesie widoczna w raporcie rosnąca rola często wielolekoopornego serotypu 19A, ważny powód do refleksji stanowi serotyp 3, również nieobecny w szczepionce dziesięciowalentnej. Jest to serotyp bardzo szczególny, ponieważ ma unikatową budowę, co powoduje, że układ immunologiczny nie bardzo daje sobie z nim radę. To wyjątkowo zjadliwy serotyp. Wśród wszystkich nadesłanych do badania w roku 2018 próbek serotyp 3 znalazł się na pierwszym miejscu jako najczęściej odpowiedzialny za wywoływanie inwazyjnej choroby pneumokokowej i to zarówno wśród dzieci poniżej piątego, jak i poniżej drugiego roku życia, wyprzedzając znajdujący się na drugim miejscu serotyp 14 i na trzecim serotyp 19A. Według ekspertów to właśnie serotyp 3 odpowiedzialny jest w znacznym stopniu za zgony coraz większej liczby dzieci i bardzo dużej liczby dorosłych. W tej sytuacji skuteczną profilaktykę mogłoby stanowić jednorazowe szczepienie seniorów i osób dorosłych z grup ryzyka. Obecnie taki model wydaje się jednak z wielu względów trudny do zrealizowania. Profesor Waleria Hryniewicz uzasadnia to tym, że „nie jesteśmy w Polsce przyzwyczajeni do szczepienia dorosłych, dopiero od niedawna zaczyna się o tym mówić. Odpowiedzialni za to są m.in. lekarze rodzinni, którzy nie przypominają nawet o szczepieniu przeciwko tężcowi”. Lekarze tłumaczą się brakiem czasu oraz wysoką ceną szczepionki. Kto miałby za nią zapłacić? Niemniej, niejednokrotnie to brak świadomości zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów, że dzięki szczepieniu można zapobiec ciężkiej chorobie pneumokokowej i jej powikłaniom, może być także znaczącym powodem.


CO NA PRZYSZŁOŚĆ?

Różnice między dwiema szczepionkami są zrozumiałe nawet dla laika. Szacuje się, że w Polsce około 30% dzieci jest zaszczepionych szczepionką o szerszym spektrum działania w wyniku decyzji rodziców, którzy po otrzymaniu informacji na temat tych różnic podejmują decyzję o rezygnacji ze szczepionki dostępnej bezpłatnie i decydują się na zakup szczepionki, płacąc pełną cenę. Takie decyzje co prawda generują oszczędności dla budżetu, ale jednocześnie komplikują ocenę skuteczności obecnego programu kalendarza szczepień. W tej sytuacji nie da się bowiem z całkowitą pewnością określić, jak on wpłynął na zdrowie populacyjne. Oczywiście, z czasem najważniejsze jest stwierdzenie, czy w populacji podniósł się poziom przeciwciał, ale koronnym dowodem mogłyby być badania przeprowadzone kilka lat po wprowadzeniu szczepionki. Na to nie stać jednak nawet najbogatszych. Zatem czas i pieniądze nie są w tym wypadku sprzymierzeńcem. Wydaje się, że w obliczu przytoczonego powyżej rozwoju sytuacji w innych krajach nie możemy bezczynnie czekać na rezultaty. Nie możemy dłużej oglądać się na to, co robią inni, i musimy budować własny system nadzoru, tak by móc reagować na zmieniające się serotypy. Inną koniecznością jest nieustające kształcenie lekarzy i pielęgniarek, po to, by zachęcali do szczepień, bo dzięki temu mamy szansę zwiększyć wyszczepialność. Powinnością państwa, które nakłada obowiązek szczepień jest reagowanie na dostępne dane i dowody. Czas zastanowić się już teraz czy zaproponowana dwa lata temu ochrona jest wystarczająca i podjąć odpowiednie działania. Wprowadzenie obowiązkowych, bezpłatnych szczepień przeciwko pneumokokom to był znaczący krok w dobrym kierunku. Teraz czas na kolejny – w kierunku wskazanym przez dostępne dane epidemiologiczne.