Pierwsza w Polsce operacja mózgu ze wskazań psychiatrycznych

3 grudnia zespół neurochirurgów z 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy, kierowany przez prof. Marka Harata, przeprowadził pierwszą w Polsce operację neurochirurgiczną ze wskazań psychiatrycznych.


Poddany zabiegowi 40-letni pacjent od wielu lat cierpiał na ciężką postać zespołu obsesyjno-kompulsyjnego (zespół natręctw, OCD). Odczuwał m. in. przymus planowania kolejnych czynności i przymus jedzenia. Nie był w stanie normalnie funkcjonować, miał za sobą kilkanaście prób samobójczych. Koszt operacji – 6000 zł – pokryła Wielkopolska RKCh.

- Sam zabieg, obustronna cingulotomia, trwał 2 godziny – powiedział SZ dr Marcin Rudaś, neurochirurg asystujący prof. M. Haratowi podczas zabiegu. – Przez niewielki otwór w czaszce wprowadziliśmy metodą stereotaktyczną elektrodę, za pomocą której dokonaliśmy termokoagulacji w ściśle zaplanowanych miejscach zakrętu obręczy.

Podobne zabiegi wykonywano dotychczas tylko w kilku klinikach na świecie, większość w szpitalu uniwersyteckim w Bostonie, a także w Anglii, Szwecji, Belgii, Niemczech i na Węgrzech.

- W oddziale neurochirurgicznym obserwowaliśmy pacjenta przez pierwsze 5 dni po zabiegu – mówi dr Rudaś. – To krótki czas, ale już bezpośrednio po operacji chory zgłaszał poprawę – ustąpienie przymusu wykonywania czynności planowania. Wg amerykańskiego piśmiennictwa polepszenie następuje zazwyczaj stopniowo, w ciągu 6-7 tygodni, a jeśli nie ma go po 12 tygodniach, to warto taki zabieg powtórzyć.

- Jest to zabieg o charakterze wyjątkowym, zarezerwowany tylko dla pacjentów z ekstremalnie nasilonymi objawami zespołu obsesyjno-kompulsyjnego, u których intensywne leczenie farmakologiczne i inne znane metody nie przyniosły rezultatu – uważa prof. Janusz Rybakowski, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych AM w Poznaniu, który skierował chorego na zabieg do Bydgoszczy. – W tym przypadku doraźny wynik jest dobry, ale na efekty odległe trzeba poczekać. OCD to ciężka, przewlekła choroba i jednorazowy zabieg nie rozwiąże problemu. Według statystyk prowadzonych w USA – u połowy pacjentów z ciężką postacią zespołu natręctw poddanych takiej operacji następowała bardzo wyraźna poprawa, u drugiej połowy – mniejsza, ale u nikogo nie stwierdzono pogorszenia. Niestety, tylko u bardzo niewielkiego odsetka chorych następowało całkowite wyleczenie. Trzeba też bardzo wyraźnie podkreślić, że w ten sposób nie można leczyć depresji, zaburzeń lękowych czy schizofrenii.

Zespół obsesyjno-kompulsyjny jest jedną z najtrudniejszych do leczenia chorób psychicznych. Nawet w latach 70. i 80., gdy w psychiatrii dominowały kierunki humanistyczne (psychoterapia, psychoanaliza, antypsychiatria), w leczeniu OCD dopuszczano oddziaływania czysto biologiczne, np. farmakoterapię megadawkami leków, elektrowstrząsy, a nawet indukowanie śpiączki insulinowej. Dziś dość dokładnie wiadomo, które miejsca w mózgu odpowiedzialne są za obsesyjne krążenie myśli, a postęp w neurochirurgii umożliwia wybiórcze uszkodzenie ściśle określonych kilkunastu czy kilkudziesięciu neuronów. Mimo to środowisko psychiatrów podchodzi do tej metody leczenia z rezerwą.

- Zabieg chirurgiczny jest działaniem nieodwracalnym i ten fakt stanowi największe chyba źródło kontrowersji – uważa dr n. med. Michał Skalski z Kliniki Psychiatrii AM w Warszawie. – Nasza wiedza o biologicznych podstawach stanów psychicznych jest nieporównywalnie mniejsza niż np. o mechanizmach choroby Parkinsona, której operacyjne leczenie nie budzi już zastrzeżeń natury etycznej. Ale jeśli inne formy terapii stosowane w zespole natręctw zawodzą, a pacjent bezsprzecznie cierpi, podejmuje próby samobójcze, to należy sięgać do różnych metod, dlaczego więc nie do chirurgii? Czy stosowanie elektrowstrząsów u pacjenta z obsesjami jest bardziej etyczne niż zabieg operacyjny? Jednak ze względu na nieodwracalność działań chirurgicznych, podjęcie decyzji o skierowaniu na taki zabieg wymaga najwyższej rozwagi i odpowiedzialności.
Z rezerwą odnosiłbym się też do popularyzacji tej metody. W mojej praktyce często stykam się z pacjentami cierpiącymi na OCD, którzy po prostu nigdy nie byli leczeni w sposób prawidłowy. Najpierw trzeba wyczerpać wszystkie inne możliwości leczenia, a dopiero gdy one zawiodą, można myśleć o chirurgii.

17 grudnia w Bydgoszczy odbędzie się pierwsze spotkanie zawiązującego się obecnie zespołu, który, w oparciu o kryteria stosowane w Stanach Zjednoczonych, decydować będzie o kwalifikowaniu pacjentów do tego typu zabiegów. W jego skład wejdą psychiatrzy, neurochirurdzy i psycholodzy.

Póki co, pod numer bydgoskiej kliniki neurochirurgii dzwonią liczni pacjenci, którzy, zmęczeni swoją chorobą, chcą wykorzystać i tę szansę.

* * *

Polskie prawo nie reguluje kwestii zabiegów psychochirurgicznych, w związku z tym operację wykonaną w Bydgoszczy należy traktować w kategoriach eksperymentu leczniczego – uważa prof. dr hab. Stanisław Pużyński, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii. – Niewłaściwe jest więc promowanie tej sprawy w mediach jako nowej metody i znaczącego osiągnięcia polskiej medycyny. Za wcześnie też – w dniu operacji czy w dniach następnych – mówić o sukcesie leczniczym, bo o nim można będzie powiedzieć dopiero, gdy odpowiednio długa katamneza wykaże istotną poprawę stanu psychicznego pacjenta.

Termin "psychochirurgia" jest pojęciem bardzo szerokim. Zabiegi, które wykonywano na świecie w latach 30. i 40., a na początku lat 50. również w Polsce – różniły się w sposób zasadniczy od tego, co się wykonuje obecnie. Tamte zabiegi (np. lobotomia płatów czołowych u pacjentów cierpiących na schizofrenię) pociągały za sobą bardzo rozległe uszkodzenia tkanki nerwowej, prowadzące do trwałego inwalidztwa. Współczesna neurochirurgia oferuje metody precyzyjne, ukierunkowane, nie prowadzące do rozległych uszkodzeń. Mimo to należy zachować daleko idącą ostrożność w wykorzystywaniu psychochirurgii w terapii. Nie twierdzę, że należy w ogóle zrezygnować z zabiegów tego typu, ale można stosować je wyłącznie w sytuacjach wyjątkowych, w schorzeniach nieuleczalnych, gdy zawiodą wszystkie dostępne metody niechirurgiczne.

W krajach zachodnich dodatkowym warunkiem wykonania takiego zabiegu, prócz spełnienie ostrych kryteriów medycznych, jest zakwalifikowanie pacjenta przez specjalnie powołane konsylium, w skład którego wchodzą nie tylko lekarze, ale też etycy i prawnicy. Nigdy nie jest to decyzja jedno- czy dwuosobowa.

Uważam, że zabiegi, których istotą jest nieodwracalne uszkadzanie tkanki nerwowej, nie są metodą rozwojową. Przyszłością psychiatrii będzie – z jednej strony – dalszy rozwój farmakoterapii, a z drugiej, być może, metody chirurgii transplantacyjnej, stosowane w chorobach zwyrodnieniowych, w których mamy do czynienia z ubytkiem tkanki nerwowej.