Oswoić e-zwolnienia

Czy informatyzacja przebiega zbyt szybko? Gdyby tak było, elektroniczna dokumentacja nie funkcjonowałaby tak dobrze w tak wielu placówkach. I to przy aprobacie personelu. Dlaczego część lekarzy stawia jej opór?

Mieliśmy siedem lat, by zaakceptować nieuchronność informatyzacji i się przystosować, w tym ponad dwa lata, by oswoić się z e-zwolnieniami. Lekarze mieli czas, by przełamać niechęć względem narzędzi cyfrowych. Przychodnie i szpitale – by kupić niezbędny sprzęt. Rząd miał czas na działanie, monitorowanie, wyciąganie wniosków i bieżące usprawnienia. Takim samym okresem dysponował ZUS na stworzenie przyjaznego lekarzom systemu w czasach, które wszyscy mają świeżo w pamięci ze względu na wpadki z eWUŚ.

Różnie ten czas wykorzystano. Nie wszyscy zmienili podejście do cyfrowych narzędzi, choć pierwotnie ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia miała obowiązywać już od 2014 roku. ZUS udostępnił wprawdzie system do wystawiania e-ZLA dwa lata temu, jednak wymaga on usprawnień. Zdaniem Porozumienia Zielonogórskiego ponad połowa POZ wciąż nie ma komputerów. Także w szpitalach sprzętu jest za mało.

Chociaż rząd kilkakrotnie wycofywał się z pierwotnych ustaleń i przesuwał terminy, teraz usztywnił się na swym stanowisku. Zwolnienia będą obowiązkowe od lipca, a ZUS ogranicza liczbę papierowych druczków, by „zmotywować” lekarzy do e-rozwiązania.

Nie trzeba było długo czekać na zdecydowany opór. Szef OZZL nazwał działania ZUS formą tresury i wyrazem przedmiotowego traktowania lekarzy. Ci nie chcą bowiem wypisywać elektronicznych zwolnień i zapowiadają, że nie zrobią tego po 1 lipca, kiedy e-ZLA stanie się obowiązkowe – „(…) kiedy skończą nam się druczki, będziemy wystawiać zwolnienie na kartce albo korzystać z druku Mz-L-1”. Chcą, by elektroniczne zwolnienia nadal były opcją, nie koniecznością. Ile czasu potrzebują, by się dostosować? Tego nie precyzują, ale skoro jednym z argumentów jest wiek, to można podejrzewać, że są tacy, którzy nie zamierzają niczego zmieniać.

Nie technika jest problemem

Pewne zmiany są nieuchronne i tłumaczenie się nieumiejętnością wypisania druku w komputerze jest pod koniec drugiej dekady XXI wieku mało przekonujące, szczególnie że za moment przychodnie i tak będą wystawiać e-recepty i e-skierowania. Zacznie obowiązywać RODO. Kontrole NFZ wykazują bałagan w prowadzeniu dokumentacji. Sprzęt jest niezbędny. Jego zakup można dofinansować np. w ramach Regionalnych Projektów Operacyjnych lub wpisać w koszty prowadzenia przychodni.

Przyczyną oporu przed technologią często nie są jednak pieniądze, a lęk, który ZUS stara się zniwelować, udostępniając materiały edukacyjne. Filmy instruktażowe zamieszczone na YouTube ponad dwa lata temu mają do dziś od 5 do 25 tysięcy wyświetleń, co nie świadczy o ich popularności. Ci, którzy faktycznie nie umieją sobie poradzić z technologią, najprawdopodobniej nie oglądają także filmików w Internecie, ZUS zorganizował więc szkolenia w swych siedzibach. Są to jednak szkolenia narzędziowe, więc przy niechęci i sprzeciwie niewiele zmienią. Technologia to nie wszystko. Przyczyną oporu jest brak motywacji, zaufania i zrozumienia wynikający częściowo z błędów przy wprowadzaniu zmiany.

Co poszło źle?

Informatyzacja w ochronie zdrowia to duża zmiana, a zmianą należy umiejętnie zarządzać. Zmiana jest zazwyczaj źródłem obaw i lęków, więc zarządzanie nią polega przede wszystkim na przełamywaniu oporów przed nowym i nieznanym.

Zarządzanie zmianą w sposobie prowadzenia dokumentacji leży po stronie państwa, rozumianego jako jeden spójny organizm, z jednym budżetem i niesprzecznymi ze sobą celami, które realizuje za pośrednictwem swoich instytucji. Informatyzacja oznacza dla państwa przede wszystkim oszczędność i możliwość kontroli wydatków na ochronę zdrowia. Jest też ułatwieniem dla pacjenta. Teoretycznie to korzyść także dla lekarza (pod warunkiem sprawnie działającego systemu informatycznego). Część lekarzy sądzi jednak inaczej i jest to całkowicie normalne – trudności w realizacji zmiany spotykają nawet najlepiej zarządzane przedsiębiorstwa i bardzo często kończą się kryzysem.

Czas pracy skradziony przez urzędnika

Część lekarzy czuje się zmuszana do zmiany i wykorzystywana przez państwo. Ich zdaniem oczekuje się od nich, by przejęli za darmo obowiązki ZUS. Argumentują, że e-ZLA to sprawa między pacjentem a ZUS, tymczasem lekarz ma obowiązek orzekać tylko o niezdolności do pracy. Resztą, czyli powiadomieniem pracodawcy i wypłatą zasiłku chorobowego powinien się zająć urzędnik. Interpretują konieczność zmiany jako presję wywieraną przez ZUS i państwo. By to przełamać, nie wystarczy usprawnienie systemu do wypisywania dokumentów i szkolenie w ZUS.

Łatwiej będzie cię skontrolować

Jedną z zasad przeprowadzania zmian jest stworzenie wizji, które warunkuje, na ile zmiana będzie atrakcyjna dla członków organizacji. Ta wizja powinna motywować, dawać poczucie celu, inspirować i angażować ludzi na wszystkich szczeblach organizacji. Wizja zmian powinna być też zrozumiana przez wszystkich członków, tak aby mogli się z nią identyfikować. „Ponad 200 mln zł wstrzymanych bądź cofniętych świadczeń chorobowych – to efekt kontroli zwolnień, którą w całej Polsce Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadził w ubiegłym roku” – czytamy w nagłówkach gazet. Obietnica, że e-ZLA pozwoli na kontrolowanie lekarza przez urzędnika nie tworzy żadnej korzystnej dla lekarza wizji zmian. Bez tego nie ma mowy o wewnętrznej motywacji i identyfikowaniu się z potrzebą zmiany.


Ta zmiana nie jest nieuchronna

Aby ludzie chcieli się dostosowywać do nowych warunków, muszą mieć świadomość ich nieuchronności. Im szybciej zrozumieją, że znana im rzeczywistość musi ulec przeobrażeniu, tym szybciej zaczną szukać dla siebie miejsca w nowym układzie. W przypadku informatyzacji tej świadomości od początku nie było. Przesuwano terminy realizacji platformy P1 i wydłużano lekarzom ostateczny termin obowiązywania elektronicznej dokumentacji. To pokazało, że zmianę zawsze można jakoś odroczyć. Lekarze nadal testują granicę, wiedząc już, że nie jest sztywna. Aby rozwiać to przeświadczenie i wydać się mimo wszystko konsekwentnym, ZUS ograniczył liczbę wydawanych druczków ZLA, co zrodziło bunt i frustrację. Jednocześnie pojawiają się propozycje, by zatrudnić osoby do prowadzenia dokumentacji. To kolejny sygnał, że zmianie być może nie trzeba się będzie poddawać i zarazem kolejny hamulec wstrzymujący dostosowanie się do nowej rzeczywistości.

Potrzeba lidera

Brakuje lidera, który tę zmianę przedstawi lekarzom w kategoriach korzyści. ZUS i MRPiPS argumentują, że to dla lekarza oszczędność czasu, ale ponieważ sieć się zawiesza, wypisanie dokumentu trwa dłużej. Lekarzy to frustruje, bo i bez tego poświęcają mnóstwo czasu na biurokrację. Do e-zwolnień zniechęcał poprzedni minister Konstanty Radziwiłł, kiedy na jednej z konferencji prasowych mówił, jak drogie i skomplikowane jest to rozwiązanie. Obecny minister podkreśla wprawdzie rolę

e-ZLA w uszczelnianiu systemu i przekonuje, że odejście od papierowych zwolnień pozwoli ograniczyć wypłaty zasiłków chorobowych, jednak te miliardowe kwoty, o których mówi, nie są wystarczającą motywacją dla lekarzy. Dlaczego? Oszczędność dla budżetu nie przekłada się na żadne bezpośrednie korzyści dla lekarza, trudno więc liczyć na to, że zacznie współpracować z ZUS-em, kierując się dobrem publicznych pieniędzy (szczególnie, że czyta w gazetach o wysokich premiach dla pracowników ZUS).

Liderami zmiany na pewno okazali się zarządzający placówkami, które zmianę wdrożyły już dawno, czując jej nieuchronność i upatrując w niej korzyści dla siebie – na przykład przychodnie, które wdrażają certyfikaty ISO. Od nich można się uczyć zarządzania zmianą.

Bez przymusu

Kluczowe jest stopniowe wprowadzanie zmian, zaczynając od tych, które są najłatwiejsze do wprowadzenia.

Dr Rafał Dżygóra, szef jeleniogórskiego Promedu, przychodni, która zaczęła wdrażać elektroniczną dokumentację w 2003 roku, opowiada o swoich doświadczeniach: „Wdrażając system do placówki należy spodziewać się naturalnego oporu pracowników. Trzeba dać odpowiedni czas zespołowi na oswojenie się z nowym rozwiązaniem, przeprowadzić stosowne szkolenia. Nawet jeśli początkowo nowy system może się wydać skomplikowany, lekarze i pielęgniarki dość szybko zaczynają dostrzegać jego zalety, a w pewnym momencie zadają sobie pytanie, jak można było dotąd pracować. W naszej przychodni wdrażaliśmy system przez dwa lata. Na początku był wprowadzany jako nowinka, nieobowiązkowo. Nie naciskałem na pracowników, jednak delikatnie ich zachęcałem, by zapoznali się z możliwościami tego systemu, dali się przekonać do jego zalet i chcieli zmienić metody swojej pracy”.
Pracownik, który akceptuje zmianę, musi być przekonany o jej celowości i rozumieć, dlaczego zostaje wprowadzona. Musi widzieć w niej korzyść. Brak presji, zrozumienie, szkolenie, pokazywanie dobrych praktyk – to kluczowe elementy oswajania pracowników z nową rzeczywistością. Im wyższe są ich kompetencje, tym ważniejsze jest danie im przestrzeni, wolności wyboru i stosowanie metody małych kroków. To pozwala na samodzielne wyciąganie wniosków i dostrzeżenie korzyści znacznie efektywniej niż ogłoszenie ex cathedra: „to dla was oszczędność czasu”. W tym momencie, kiedy mamy konflikt, o ukazanie korzyści będzie znaczniej trudniej.