Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 18–19/2000
z 2 marca 2000 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

>>> Wyszukiwarka leków refundowanych

Osteoporoza pomenopauzalna

Anna Sobczuk

Osteoporoza (OP) – to układowa choroba kośćca, charakteryzująca się zmniejszoną masą kostną i jej zaburzoną mikroarchitekturą, co prowadzi do wzmożonej łamliwości kości. Osteoporoza jest procesem skrytym, przez dłuższy okres może nie stwarzać dolegliwości. Wiele kobiet do momentu wystąpienia złamań nie zdaje sobie sprawy z tego, że ma osteoporozę. Początkowo wzrost liczby złamań dotyczy kości promieniowej, w miarę starzenia się obejmuje kręgi, w końcu szyjkę kości udowej.

Rosnące koszty leczenia osteoporozy wiążą się z coraz większą populacją ludzi starszych i coraz dłuższym okresem życia. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych osteoporozę rozpoznaje się u 11% ogółu populacji, w tym u 30% kobiet po 50. roku życia, a po 80. roku życia aż u 70% kobiet. Światowe statystyki szacują częstość występowania złamań szyjki kości udowej u dorosłych kobiet na 671/100 tys. i u mężczyzn na 325/100 tys. Alarmujące jest szybkie narastanie tego zjawiska w wielu krajach rozwiniętych.

Szacuje się, że ryzyko wystąpienia złamania szyjki kości udowej u kobiet wynosi 16–18% oraz 5–6% u mężczyzn rasy kaukaskiej. W Stanach Zjednoczonych osteoporoza jest przyczyną 1,5 miliona złamań rocznie, co pociąga za sobą wydatki budżetu wysokości 13 bilionów dolarów rocznie. Dane te wyraźnie wskazują, że taniej jest zapobiegać osteoporozie i towarzyszącym jej złamaniom niż później je leczyć. Należy pamiętać, iż ryzyko wystąpienia złamania bliższego odcinka kości udowej u kobiet, głównie szyjki, jest większe niż łączne ryzyko zachorowania na raka sutka, raka endometrium i raka jajnika.

W Polsce brakuje ścisłych badań epidemiologicznych, określających częstość występowania osteoporozy i powikłań z nią związanych. Według badań EVOS, przeprowadzonych w Warszawie i Szczecinie, częstość występowania osteoporozy w populacji mieszkanek Warszawy wynosi 20,5%, w populacji kobiet w Szczecinie 27%, zaś mężczyzn odpowiednio 27,8% i 13%.

Częstość występowania OP w populacji kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym, zgłaszających się spontanicznie do Poradni Menopauzy ICZMP w Łodzi, oceniana przez nas na podstawie badania kości przedramienia metodą DEXA, wynosi prawie 32%.

Do niedawna osteoporoza rozpoznawana była głównie na podstawie zdjęcia rentgenowskiego (gdy ubytek masy kostnej wynosił 30–40%) lub w zaawansowanych przypadkach, źle rokujących – na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.

Dziś wczesna diagnostyka OP, zgodnie z zaleceniem WHO, opiera się na wyniku badania densytometrycznego, oceniającego gęstość masy kostnej (BMD) metodą DEXA. Badanie densytometryczne jest proste, wysoko specyficzne oraz mało inwazyjne (daje niski stopień napromieniowania). Wysoka powtarzalność wyników badań, połączona z dużą przepustowością aparatury umożliwia wykorzystanie densytometrii w badaniach przesiewowych OP.

Densytometria – preferowane miejsca badania:


Kryteria rozpoznania osteoporozy

Zgodnie z zaleceniami WHO kryteria rozpoznania osteoporozy opracowane zostały na podstawie metody absorpcjometrii dwu wiązek promieniowania X (DEXA). Podstawą oceny jest ubytek tkanki kostnej, oceniany za pomocą współczynnika „T-score”, odnoszącego gęstość mineralną kości pacjenta do szczytowej masy kostnej dla młodych dorosłych tej samej płci. Za normę przyjmuje się wartości pomiędzy 1,0 i -1,0 odchylenia standardowego (SD), wartości pomiędzy -1,0 a -2,5 SD są podstawą rozpoznania osteopenii, a wartości BMD poniżej -2,5 SD upoważniają do rozpoznania osteoporozy.

Zaawansowaną osteoporozę rozpoznajemy, gdy wartości T-score mniejszej niż -2,5 SD towarzyszy obecność złamań (obecnie i w przeszłości).

Osteopenia i obniżenie masy kostnej poprzedza wystąpienie OP i stanowi jeden z podstawowych czynników ryzyka złamań. Wartość T-score poniżej -2,5 jest bezwzględnym wskazaniem do podjęcia leczenia. Próg złamań utożsamiany jest najczęściej z masą kostną obniżoną o 2,5 odchylenia standardowego, co odpowiada ubytkowi około 35% masy kostnej. Ryzyko złamań wzrasta logarytmicznie wraz z ubytkiem masy kostnej. Obniżenie BMD o 1 SD powoduje podwojenie ryzyka złamania trzonu kręgu i 2,5-krotny wzrost ryzyka złamania szyjki kości udowej. Ponieważ taniej jest zapobiegać osteoporozie i towarzyszącym jej złamaniom niż później je leczyć, jednym z głównych celów stojących przed lekarzem pierwszego kontaktu jest prewencja osteoporozy.

Prewencja pierwotna obejmuje zespół działań prowadzących do zwiększenia szczytowej masy kostnej. Ponieważ szczytowa masa kostna jest osiągana do 30. roku życia, adresatem profilaktyki pierwotnej powinny być dzieci i młodzież. Wiadomo, że na wielkość szczytowej masy kostnej wpływają czynniki niemodyfikowalne (genetyczne) i czynniki modyfikowalne. Do najważniejszych należą: właściwa dieta, bogata w wapń i składniki odżywcze, odpowiednia aktywność fizyczna, wyrównanie niedoborów hormonalnych. Propagowanie wśród społeczeństwa, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka, zachowań prozdrowotnych, stosowania diety z wysoką zawartością wapnia oraz popularyzacja form aktywnego wypoczynku to rola nie tylko środków masowego przekazu, ale przede wszystkim lekarzy pierwszego kontaktu.

Celem prewencji wtórnej jest ograniczenie powikłań osteoporozy, modyfikacja przebiegu choroby, która wcześniej wykryta i leczona daje mniejszą liczbę powikłań. Złamania szyjki kości udowej, typowe dla kobiet starszych, są zdecydowanie bardziej kosztowne niż kości promieniowej; powodują długotrwałe unieruchomienie pacjenta, wymagają dłuższej hospitalizacji i bardziej skomplikowanych zabiegów chirurgicznych, częściej towarzyszą im liczne powikłania i zwiększona śmiertelność wynosząca od 12 do 20% w ciągu pierwszego roku po złamaniu. Blisko połowa pacjentów nie wraca do poziomu swojej aktywności życiowej przed złamaniem. Złamania kręgów są dwukrotnie częstsze od złamań szyjki kości udowej i trudniejsze do zdiagnozowania.

Osteoporotyczne złamanie trzonu kręgowego objawia się bólem, który najczęściej jest nagły, ostry i umiejscowiony poniżej dolnych kątów łopatek, oraz wzmożonym napięciem mięśni przykręgosłupowych, ze znaczną ich bolesnością. Zmniejszona gęstość kości prowadzi do zapadania się trzonów kręgów i w konsekwencji złamań, zmniejszenia wzrostu, pogłębienia kyfozy piersiowej (garb wdowi) i chronicznych bólów pleców. Częstość występowania złamań w obrębie stawu biodrowego jest dwukrotnie większa u kobiet niż u mężczyzn. Bez właściwie prowadzonej interwencji liczba złamań w stawie biodrowym będzie rosła wraz z wydłużaniem się średniego okresu życia w danej populacji. W Stanach Zjednoczonych populacja ludzi w wieku powyżej 65. roku życia wzrosła od 1970 r. z 9,8% do 12,5% w roku 1990. Przewiduje się, że w 2025 roku ludzie starsi będą stanowić 18,7% ogółu populacji.

Kolejnym zadaniem lekarzy jest wyselekcjonowanie pacjentów z czynnikami ryzyka osteoporozy, takimi jak:


Wskazania do badania gęstości masy kostnej (BMD)

Zgodnie z zaleceniami WHO i stanowiskiem komisji Ekspertów Rady Europy z 1999 roku oraz Konferencji Uzgodnień Międzynarodowego Kongresu Osteoporozy w Berlinie z 1998 r. badania masy kostnej powinny być obligatoryjne u kobiet:

Ogólna strategia leczenia osteoporozy

Modyfikacja stylu życia:

Farmakoterapia:

Ginekolodzy mogą się zdecydowanie przyczynić do zmniejszenia zachorowalności na osteoporozę i zmniejszenia liczby złamań w wieku starszym poprzez uświadamianie kobietom mechanizmu odpowiedzialnego za osteoporozę pomenopauzalną oraz propagowanie zachowań prozdrowotnych. Po menopauzie, kiedy stężenie endogennych estrogenów jest niewystarczające, dochodzi do zachwiania fizjologicznej równowagi pomiędzy resorpcją a tworzeniem kości i w efekcie do przyśpieszenia utraty wapnia z kośćca. Estrogeny regulują wchłanianie i wydalanie wapnia z ustroju przez bezpośredni lub pośredni wpływ na parathormon (PTH), kalcytoninę, aktywną postać witaminy D oraz receptory wapniowe w ścianie jelita. Ponadto estrogeny bezpośrednio regulują metabolizm tkanki kostnej poprzez receptory estrogenowe na osteoblastach i osteoklastach.

W ciągu pierwszych lat po menopauzie następuje szybka utrata masy kostnej, o 3–4 %, ale zdarza się, że o 6–8%. Później tempo utraty masy kostnej zwalnia się do 1–2 % w ciągu roku. U większości kobiet po menopauzie głównymi przyczynami zmniejszenia masy kostnej są niedobór estrogenów i proces starzenia się. Jednak część kobiet ma zaburzony metabolizm kostny przez inne choroby, jak na przykład nadczynność przytarczyc, choroba Pageta, osteodystrofia nerek i in. W tych przypadkach bezpieczniej jest odesłać pacjentkę do poradni specjalistycznych.

U progu menopauzy każda kobieta powinna zostać poinformowana o korzyściach i ryzyku stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), wspólnie ze swoim ginekologiem powinna rozważyć indywidualne korzyści płynące ze stosowania HTZ.

Korzyści stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) w okresie menopauzy:

Ewentualne ryzyko towarzyszące HTZ w okresie menopauzy:

Życiowe ryzyko zgonu kobiety w wieku pomenopauzalnym z powodu choroby serca wynosi 31%, a z powodu raka sutka 2,8%. Jeśli przyjąć, że po 5 latach HTZ wzrasta względne ryzyko raka sutka do 1,7 i gdyby wszystkie te przypadki kończyły się śmiercią, co jest wysoce nieprawdopodobne, zwiększyłoby to życiowe ryzyko zgonu z tej przyczyny do 4,8%, czyli nadal znacznie poniżej ryzyka zgonu z powodu choroby układu krążenia lub powikłań osteoporozy.

Większość kobiet może i powinna przyjmować HTZ. Kobiety z przeciwwskazaniami do HTZ z powodów klinicznych i genetycznych stanowią zdecydowaną mniejszość.

Najczęstsze przyczyny niechęci kobiet do HTZ:

Najczęstsze przyczyny przerwania HTZ, podawane przez pacjentki, u których HTZ włączono w celu prewencji osteoporozy (wg Purdie i in.):

Najczęściej zgłaszane dolegliwości u kobiet po menopauzie w czasie pierwszych 12 tygodni leczenia hormonalnego:

Większość objawów ubocznych towarzyszących HTZ zależy od dawki zastosowanych hormonów, a więc redukcja dawki poszczególnych składników może obniżyć nasilenie i występowanie objawów ubocznych, tym samym doprowadzając do wzrostu akceptacji HTZ, przy zachowaniu wystarczającej efektywności leczenia i zagwarantowaniu bezpieczeństwa. Ostatnie badania wskazują, że istnieje zależność między dawką estrogenów a masą kostną. Nawet małe dawki estrogenów zabezpieczały przed utratą masy kostnej lepiej niż placebo.

Kobietom z wysokim ryzykiem osteoporozy, które nie są zdecydowane na leczenie hormonalne, oraz kobietom starszym, które nigdy nie stosowały terapii hormonalnej, należy zaproponować pomiar masy kostnej, aby wybrać optymalny sposób leczenia i pomóc przełamać lęk przed HTZ. Zdaniem wielu autorów, skryning osteoporozy powoduje znaczne zwiększenie odsetka kobiet decydujących się na leczenie hormonalne, szczególnie w grupie kobiet 45–54 l. Dzięki coraz większej dostępności aparatów służących do badań densytometrycznych, wczesnej identyfikacji kobiet zagrożonych osteoporozą, większej gamie preparatów stosowanych w profilaktyce i leczeniu osteoporozy ginekolog może się w istotny sposób przyczynić do zmniejszenia zachorowalności, a także zmniejszenia liczby powikłań towarzyszących osteoporozie, tym samym wpływając na poprawę jakości życia kobiet po menopauzie.




Najpopularniejsze artykuły

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Ukraińcy zwyciężają też w… szpitalach

Placówki zdrowia w Ukrainie przez 10 miesięcy wojny były atakowane ponad 700 razy. Wiele z nich zniszczono doszczętnie. Mimo to oraz faktu, że codziennie przybywają setki nowych rannych, poza linią frontu służba zdrowia daje sobie radę zaskakująco dobrze.

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

Wypaleni 2020

Pozostaje największym wyzwaniem i problemem dla lekarzy. Nie tylko w USA. Ale to tam przeprowadza się od lat najbardziej drobiazgowe badania tego zjawiska. Sprawdź najnowsze wyniki i wyciągnij wnioski. Zanim i ty się wypalisz.

Pierwsze dziecko z Polski uzbierało 9 milionów na terapię genową SMA

Alex Jutrzenka w Wigilię otrzymał od darczyńców prezent – jego zbiórka na portalu crowfundingowym osiągnęła 100 proc. Chłopiec jako pierwszy pacjent z Polski wyjedzie do USA, do Children’s Hospital of Philadelphia, po terapię genową, która ma zahamować postęp choroby.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Choroby układu dopełniacza

Układ odpornościowy jest strażnikiem zdrowia, ale gdy szwankuje, może stać się zabójcą. Dotyczy to także układu dopełniacza, będącego podstawą wrodzonej odpowiedzi immunologicznej nieswoistej.

Ubezpieczenia zdrowotne w USA

W odróżnieniu od wielu krajów, Stany Zjednoczone nie zapewniły swoim obywatelom jednolitego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Bezpieczeństwo zdrowotne mieszkańca USA zależy od posiadanego przez niego ubezpieczenia. Poziom medycyny w USA jest bardzo wysoki – szpitale są doskonale wyposażone, amerykańscy lekarze dokonują licznych odkryć, naukowcy zdobywają nagrody Nobla. Jakość ta jednak kosztuje, i to bardzo dużo. Wizyta u lekarza pociąga za sobą wydatek od 40 do 200 $, jeden dzień pobytu w szpitalu – 400 do 1500 $. Poważna choroba może więc zrujnować Amerykanina finansowo, a jedna skomplikowana operacja pochłonąć jego życiowe oszczędności. Dlatego posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego jest tak bardzo ważne. (...)



bot