Osteoporoza pomenopauzalna

Osteoporoza (OP) – to układowa choroba kośćca, charakteryzująca się zmniejszoną masą kostną i jej zaburzoną mikroarchitekturą, co prowadzi do wzmożonej łamliwości kości. Osteoporoza jest procesem skrytym, przez dłuższy okres może nie stwarzać dolegliwości. Wiele kobiet do momentu wystąpienia złamań nie zdaje sobie sprawy z tego, że ma osteoporozę. Początkowo wzrost liczby złamań dotyczy kości promieniowej, w miarę starzenia się obejmuje kręgi, w końcu szyjkę kości udowej.

Rosnące koszty leczenia osteoporozy wiążą się z coraz większą populacją ludzi starszych i coraz dłuższym okresem życia. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych osteoporozę rozpoznaje się u 11% ogółu populacji, w tym u 30% kobiet po 50. roku życia, a po 80. roku życia aż u 70% kobiet. Światowe statystyki szacują częstość występowania złamań szyjki kości udowej u dorosłych kobiet na 671/100 tys. i u mężczyzn na 325/100 tys. Alarmujące jest szybkie narastanie tego zjawiska w wielu krajach rozwiniętych.

Szacuje się, że ryzyko wystąpienia złamania szyjki kości udowej u kobiet wynosi 16–18% oraz 5–6% u mężczyzn rasy kaukaskiej. W Stanach Zjednoczonych osteoporoza jest przyczyną 1,5 miliona złamań rocznie, co pociąga za sobą wydatki budżetu wysokości 13 bilionów dolarów rocznie. Dane te wyraźnie wskazują, że taniej jest zapobiegać osteoporozie i towarzyszącym jej złamaniom niż później je leczyć. Należy pamiętać, iż ryzyko wystąpienia złamania bliższego odcinka kości udowej u kobiet, głównie szyjki, jest większe niż łączne ryzyko zachorowania na raka sutka, raka endometrium i raka jajnika.

W Polsce brakuje ścisłych badań epidemiologicznych, określających częstość występowania osteoporozy i powikłań z nią związanych. Według badań EVOS, przeprowadzonych w Warszawie i Szczecinie, częstość występowania osteoporozy w populacji mieszkanek Warszawy wynosi 20,5%, w populacji kobiet w Szczecinie 27%, zaś mężczyzn odpowiednio 27,8% i 13%.

Częstość występowania OP w populacji kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym, zgłaszających się spontanicznie do Poradni Menopauzy ICZMP w Łodzi, oceniana przez nas na podstawie badania kości przedramienia metodą DEXA, wynosi prawie 32%.

Do niedawna osteoporoza rozpoznawana była głównie na podstawie zdjęcia rentgenowskiego (gdy ubytek masy kostnej wynosił 30–40%) lub w zaawansowanych przypadkach, źle rokujących – na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.

Dziś wczesna diagnostyka OP, zgodnie z zaleceniem WHO, opiera się na wyniku badania densytometrycznego, oceniającego gęstość masy kostnej (BMD) metodą DEXA. Badanie densytometryczne jest proste, wysoko specyficzne oraz mało inwazyjne (daje niski stopień napromieniowania). Wysoka powtarzalność wyników badań, połączona z dużą przepustowością aparatury umożliwia wykorzystanie densytometrii w badaniach przesiewowych OP.

Densytometria – preferowane miejsca badania:

• Kręgosłup lędźwiowy – u kobiet do 65. roku życia
  
• Bliższy odcinek kości udowej (staw biodrowy) – u kobiet po 65. roku życia
  
• Badanie przesiewowe – kości przedramienia – w okresie okołomenopauzalnym – kość piętowa (metoda ultradźwiękowa)
  
• Monitorowanie leczenia – badanie densytometryczne kregosłupa lub stawu biodrowego powtarzamy po roku, aby ocenić skuteczność leczenia.
  

Kryteria rozpoznania osteoporozy

Zgodnie z zaleceniami WHO kryteria rozpoznania osteoporozy opracowane zostały na podstawie metody absorpcjometrii dwu wiązek promieniowania X (DEXA). Podstawą oceny jest ubytek tkanki kostnej, oceniany za pomocą współczynnika „T-score”, odnoszącego gęstość mineralną kości pacjenta do szczytowej masy kostnej dla młodych dorosłych tej samej płci. Za normę przyjmuje się wartości pomiędzy 1,0 i -1,0 odchylenia standardowego (SD), wartości pomiędzy -1,0 a -2,5 SD są podstawą rozpoznania osteopenii, a wartości BMD poniżej -2,5 SD upoważniają do rozpoznania osteoporozy.

Zaawansowaną osteoporozę rozpoznajemy, gdy wartości T-score mniejszej niż -2,5 SD towarzyszy obecność złamań (obecnie i w przeszłości).

Osteopenia i obniżenie masy kostnej poprzedza wystąpienie OP i stanowi jeden z podstawowych czynników ryzyka złamań. Wartość T-score poniżej -2,5 jest bezwzględnym wskazaniem do podjęcia leczenia. Próg złamań utożsamiany jest najczęściej z masą kostną obniżoną o 2,5 odchylenia standardowego, co odpowiada ubytkowi około 35% masy kostnej. Ryzyko złamań wzrasta logarytmicznie wraz z ubytkiem masy kostnej. Obniżenie BMD o 1 SD powoduje podwojenie ryzyka złamania trzonu kręgu i 2,5-krotny wzrost ryzyka złamania szyjki kości udowej. Ponieważ taniej jest zapobiegać osteoporozie i towarzyszącym jej złamaniom niż później je leczyć, jednym z głównych celów stojących przed lekarzem pierwszego kontaktu jest prewencja osteoporozy.

Prewencja pierwotna obejmuje zespół działań prowadzących do zwiększenia szczytowej masy kostnej. Ponieważ szczytowa masa kostna jest osiągana do 30. roku życia, adresatem profilaktyki pierwotnej powinny być dzieci i młodzież. Wiadomo, że na wielkość szczytowej masy kostnej wpływają czynniki niemodyfikowalne (genetyczne) i czynniki modyfikowalne. Do najważniejszych należą: właściwa dieta, bogata w wapń i składniki odżywcze, odpowiednia aktywność fizyczna, wyrównanie niedoborów hormonalnych. Propagowanie wśród społeczeństwa, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka, zachowań prozdrowotnych, stosowania diety z wysoką zawartością wapnia oraz popularyzacja form aktywnego wypoczynku to rola nie tylko środków masowego przekazu, ale przede wszystkim lekarzy pierwszego kontaktu.

Celem prewencji wtórnej jest ograniczenie powikłań osteoporozy, modyfikacja przebiegu choroby, która wcześniej wykryta i leczona daje mniejszą liczbę powikłań. Złamania szyjki kości udowej, typowe dla kobiet starszych, są zdecydowanie bardziej kosztowne niż kości promieniowej; powodują długotrwałe unieruchomienie pacjenta, wymagają dłuższej hospitalizacji i bardziej skomplikowanych zabiegów chirurgicznych, częściej towarzyszą im liczne powikłania i zwiększona śmiertelność wynosząca od 12 do 20% w ciągu pierwszego roku po złamaniu. Blisko połowa pacjentów nie wraca do poziomu swojej aktywności życiowej przed złamaniem. Złamania kręgów są dwukrotnie częstsze od złamań szyjki kości udowej i trudniejsze do zdiagnozowania.

Osteoporotyczne złamanie trzonu kręgowego objawia się bólem, który najczęściej jest nagły, ostry i umiejscowiony poniżej dolnych kątów łopatek, oraz wzmożonym napięciem mięśni przykręgosłupowych, ze znaczną ich bolesnością. Zmniejszona gęstość kości prowadzi do zapadania się trzonów kręgów i w konsekwencji złamań, zmniejszenia wzrostu, pogłębienia kyfozy piersiowej (garb wdowi) i chronicznych bólów pleców. Częstość występowania złamań w obrębie stawu biodrowego jest dwukrotnie większa u kobiet niż u mężczyzn. Bez właściwie prowadzonej interwencji liczba złamań w stawie biodrowym będzie rosła wraz z wydłużaniem się średniego okresu życia w danej populacji. W Stanach Zjednoczonych populacja ludzi w wieku powyżej 65. roku życia wzrosła od 1970 r. z 9,8% do 12,5% w roku 1990. Przewiduje się, że w 2025 roku ludzie starsi będą stanowić 18,7% ogółu populacji.

Kolejnym zadaniem lekarzy jest wyselekcjonowanie pacjentów z czynnikami ryzyka osteoporozy, takimi jak:

• Zaawansowany wiek (powyżej 65. r.ż.)
  
• Wątła budowa i niska masa ciała
  
• Osteoporoza u matki (złamanie szyjki kości udowej)
  
• Uprzednio przebyte złamanie po lekkim urazie (upadek) po 40. roku życia
  
• Niska masa kostna odpowiadająca kryterium osteopenii lub osteoporozy (zgodnie z kryteriami WHO).
  
• Menopauza naturalna lub indukowana chirurgicznie przed 45. rokiem życia
  
• Długotrwała kortykosteroidoterapia (powyżej 6 m-cy i powyżej 6 mg Encortonu
  
• Czynniki środowiskowe (niska podaż wapnia, zmniejszona ekspozycja na promienie słoneczne, mało ruchliwy tryb życia, palenie tytoniu, alkoholizm, nadużywanie kawy, niedożywienie)
  
• Zaburzenia widzenia i równowagi ze skłonnością do upadków
  
• Choroby predysponujące do OP wtórnej.
  

Wskazania do badania gęstości masy kostnej (BMD)

Zgodnie z zaleceniami WHO i stanowiskiem komisji Ekspertów Rady Europy z 1999 roku oraz Konferencji Uzgodnień Międzynarodowego Kongresu Osteoporozy w Berlinie z 1998 r. badania masy kostnej powinny być obligatoryjne u kobiet:

• powyżej 65. roku życia bez względu na obecność czynników ryzyka,
  
• po menopauzie z jednym lub więcej czynnikami ryzyka,
  
• u wszystkich kobiet po menopauzie ze złamaniem po niewielkim urazie.
  

Ogólna strategia leczenia osteoporozy

Modyfikacja stylu życia:

• Eliminacja środowiskowych czynników ryzyka i poprawa stylu życia (aktywność fizyczna, ograniczenie palenia tytoniu i spożycia alkoholu)
  
• Codzienna podaż wapnia w spożywanej diecie lub suplemenacja wapnia w granicach 1200 mg na dobę oraz 400 do 800 JU witaminy D
  
• Eliminacja zagrożeń upadkami.
  

Farmakoterapia:

• Hormonalna terapia zastępcza
  
• Bisfosfoniany
  
• Kalcytomina
  
• Raloksyfen, wybiórczy modulator receptora estrogenowego (SERM)
  
• Tibolon.
  

Ginekolodzy mogą się zdecydowanie przyczynić do zmniejszenia zachorowalności na osteoporozę i zmniejszenia liczby złamań w wieku starszym poprzez uświadamianie kobietom mechanizmu odpowiedzialnego za osteoporozę pomenopauzalną oraz propagowanie zachowań prozdrowotnych. Po menopauzie, kiedy stężenie endogennych estrogenów jest niewystarczające, dochodzi do zachwiania fizjologicznej równowagi pomiędzy resorpcją a tworzeniem kości i w efekcie do przyśpieszenia utraty wapnia z kośćca. Estrogeny regulują wchłanianie i wydalanie wapnia z ustroju przez bezpośredni lub pośredni wpływ na parathormon (PTH), kalcytoninę, aktywną postać witaminy D oraz receptory wapniowe w ścianie jelita. Ponadto estrogeny bezpośrednio regulują metabolizm tkanki kostnej poprzez receptory estrogenowe na osteoblastach i osteoklastach.

W ciągu pierwszych lat po menopauzie następuje szybka utrata masy kostnej, o 3–4 %, ale zdarza się, że o 6–8%. Później tempo utraty masy kostnej zwalnia się do 1–2 % w ciągu roku. U większości kobiet po menopauzie głównymi przyczynami zmniejszenia masy kostnej są niedobór estrogenów i proces starzenia się. Jednak część kobiet ma zaburzony metabolizm kostny przez inne choroby, jak na przykład nadczynność przytarczyc, choroba Pageta, osteodystrofia nerek i in. W tych przypadkach bezpieczniej jest odesłać pacjentkę do poradni specjalistycznych.

U progu menopauzy każda kobieta powinna zostać poinformowana o korzyściach i ryzyku stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), wspólnie ze swoim ginekologiem powinna rozważyć indywidualne korzyści płynące ze stosowania HTZ.

Korzyści stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) w okresie menopauzy:

• Ustąpienie objawów wazomotorycznych, zaburzeń ze strony układu moczowego, zaburzeń snu, koncentracji itd.
  
• Poprawa jakości życia
  
• Zapobieganie i leczenie OP
  
• Zapobieganie chorobie niedokrwiennej serca
  
• Poprawa czynności układu moczowego i rodnego
  
• Możliwa poprawa pamięci
  
• Prawdopodobne zapobieganie nowotworom okrężnicy
  
• Prawdopodobne opóźnienie wystąpienia choroby Alzheimera.
  

Ewentualne ryzyko towarzyszące HTZ w okresie menopauzy:

• Większe ryzyko raka endometrium przy niezrównoważonej HTZ
  
• Nieznacznie zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej i udarów (Lancet – ryzyko zatoru z powodu zakrzepicy przy HTZ około 3,5/10 tys. rocznie w porównaniu z 1,5/10 tys. rocznie bez HTZ; tak więc chociaż ryzyko wzrasta znacząco, absolutne ryzyko pozostaje stosunkowo niskie)
  
• Większe ryzyko chorób pęcherzyka żółciowego
  
• Prawdopodobnie większe ryzyko wystąpienia tocznia rumieniowatego układowego
  
• Prawdopodobnie większe ryzyko raka sutka przy HTZ > 5 lat.
  

Życiowe ryzyko zgonu kobiety w wieku pomenopauzalnym z powodu choroby serca wynosi 31%, a z powodu raka sutka 2,8%. Jeśli przyjąć, że po 5 latach HTZ wzrasta względne ryzyko raka sutka do 1,7 i gdyby wszystkie te przypadki kończyły się śmiercią, co jest wysoce nieprawdopodobne, zwiększyłoby to życiowe ryzyko zgonu z tej przyczyny do 4,8%, czyli nadal znacznie poniżej ryzyka zgonu z powodu choroby układu krążenia lub powikłań osteoporozy.

Większość kobiet może i powinna przyjmować HTZ. Kobiety z przeciwwskazaniami do HTZ z powodów klinicznych i genetycznych stanowią zdecydowaną mniejszość.

Najczęstsze przyczyny niechęci kobiet do HTZ:

• Negatywna kampania propagandowa przeciwko estrogenom w latach 70.
  
• Obawa o nowotwory, szczególnie o raka sutka
  
• Lęk przed tyciem
  
• Niechęć, obawa o krwawienia w czasie HTZ, brak akceptacji krwawień miesięcznych
  
• Konieczność długotrwałego, systematycznego przyjmowania leków
  
• Koszty związane z leczeniem i monitorowaniem leczenia
  
• Strach przed nieznanymi powikłaniami, które mogą się ujawnić podczas przyjmowania HTZ
  
• Zła komunikacja lekarz–pacjent; lekarz nie zachęca do terapii mimo braku przeciwwskazań, z drugiej strony – brak zaufania pacjentki do lekarza.
  

Najczęstsze przyczyny przerwania HTZ, podawane przez pacjentki, u których HTZ włączono w celu prewencji osteoporozy (wg Purdie i in.):

• Powrót krwawień cyklicznych – 40%
  
• Lęk przed skutkami ubocznymi – 30%, w tym lęk o raka sutka – 11%
  
• Zaakceptowanie ryzyka OP – 7%
  
• Odrzucenie danego preparatu – 5%
  
• Niezaakceptowanie HTZ w ogóle – 3%
  
• Inne powody – 15%
  

Najczęściej zgłaszane dolegliwości u kobiet po menopauzie w czasie pierwszych 12 tygodni leczenia hormonalnego:

• Napięcie piersi
  
• Nadwrażliwość brodawek sutkowych
  
• Wzmożony apetyt
  
• Przybór wagi
  
• Kurcze nóg
  
• Uczucie pełności brzucha.
  

Większość objawów ubocznych towarzyszących HTZ zależy od dawki zastosowanych hormonów, a więc redukcja dawki poszczególnych składników może obniżyć nasilenie i występowanie objawów ubocznych, tym samym doprowadzając do wzrostu akceptacji HTZ, przy zachowaniu wystarczającej efektywności leczenia i zagwarantowaniu bezpieczeństwa. Ostatnie badania wskazują, że istnieje zależność między dawką estrogenów a masą kostną. Nawet małe dawki estrogenów zabezpieczały przed utratą masy kostnej lepiej niż placebo.

Kobietom z wysokim ryzykiem osteoporozy, które nie są zdecydowane na leczenie hormonalne, oraz kobietom starszym, które nigdy nie stosowały terapii hormonalnej, należy zaproponować pomiar masy kostnej, aby wybrać optymalny sposób leczenia i pomóc przełamać lęk przed HTZ. Zdaniem wielu autorów, skryning osteoporozy powoduje znaczne zwiększenie odsetka kobiet decydujących się na leczenie hormonalne, szczególnie w grupie kobiet 45–54 l. Dzięki coraz większej dostępności aparatów służących do badań densytometrycznych, wczesnej identyfikacji kobiet zagrożonych osteoporozą, większej gamie preparatów stosowanych w profilaktyce i leczeniu osteoporozy ginekolog może się w istotny sposób przyczynić do zmniejszenia zachorowalności, a także zmniejszenia liczby powikłań towarzyszących osteoporozie, tym samym wpływając na poprawę jakości życia kobiet po menopauzie.