Ogień w sali operacyjnej

13 kwietnia 2000 r. na łamach „Gazety Wyborczej” ukazało się doniesienie „Operacja w ogniu”. Informacja dotyczyła operacji chirurgicznej przeprowadzanej w szpitalu powiatowym w Nakle. W fazie wstępnej zabiegu, przy przecinaniu powłok brzusznych pacjentki, wykonywanym z użyciem noża elektrycznego, zapaliło się płócienne obłożenie pola operacyjnego.

Ogień udało się ugasić po kilku sekundach, jednak pacjentka doznała rozległych oparzeń brzucha i ud. „Gdy chirurg przecinał skórę elektrycznym lancetem, zapaliły się opary spirytusu, który wchodził w skład płynu do przemywania skóry pacjenta przed operacją” – wyjaśniła dyrektor nasielskiego ZOZ. Gazeta poinformowała ponadto, że po sprawdzeniu uznano użyty sprzęt medyczny za sprawny. Sprawna była także instalacja elektryczna w sali operacyjnej. Po czterech dobach od wypadku pacjentka zmarła. Wpływ oparzeń na to zdarzenie jest badany przez prokuraturę. Prowadzący operację lekarz jest zaszokowany zdarzeniem, podobnie jak konsultant regionalny ds. chirurgii. Tyle „Gazeta Wyborcza”.

Jak mogło dojść to opisanego zdarzenia z punktu widzenia technicznego? Spróbujmy przeanalizować powyższe informacje.

Możliwość wystąpienia ognia warunkowana jest trzema czynnikami:

• istnieniem źródła zapłonu,
  
• istnieniem paliwa,
  
• obecnością tlenu.
  

W czasie operacji chirurgicznej z użyciem noża elektrycznego występują, niestety, wszystkie te czynniki. Źródło zapłonu – iskrząca elektroda aktywna – pojawia się w czasie cięcia tkanek i koagulacji naczyń krwionośnych. Paliwem może być płócienne obłożenie operacyjne, waciki czy wreszcie niewielkie ilości zwęglonej tkanki. Obecność tlenu jest oczywiście nie do uniknięcia – stanowi on składnik powietrza, które otacza pole operacyjne, a w szczególnych okolicznościach musimy być świadomi istnienia atmosfery wzbogaconej w tlen (użycie wymuszonej wentylacji pacjenta, „wycieki” tlenu z nieszczelnych rurek itp.), co podnosi ryzyko wystąpienia zapłonu.

W świetle powyższego, zapłon płóciennych chust był możliwy w wyniku:

• bardzo silnego iskrzenia elektrody aktywnej, które miało miejsce w bezpośrednim sąsiedztwie owych chust. Wziąwszy pod uwagę, że operacja dopiero się rozpoczynała, jest mało prawdopodobne, by elektroda aktywna (mocno nagrzana, z żarzącymi się resztkami tkanki na ostrzu) mogła być źródłem zapłonu;
  
• znalezienia się chust w obszarze wykonywanego cięcia, co oznacza bezpośrednie oddziaływanie iskier z elektrody aktywnej na materiał chust. Także ta możliwość jest mało prawdopodobna. Chociaż zapłon materiału płóciennego jest możliwy od iskry noża elektrycznego, jednak proces spalania byłby istotnie wolniejszy niż w opisanym przypadku i siłą rzeczy nie mógłby spowodować obrażeń o skali opisanej w artykule;
  
• znalezienia się chust zmoczonych płynem palnym (płynem dezynfekcyjnym, o którym wspomina dyrektor szpitala) w obszarze występowania iskier elektrycznych. W tych okolicznościach wystąpił zapłon oparów płynu, którego ilość i nasycenie nim chust mogło wywołać opisane skutki. Za tym scenariuszem przemawiają: nagłość zapłonu i obszar wystąpienia płomienia.
  

Większość chirurgów zdaje sobie sprawę z niebezpieczeństwa wystąpienia zapłonu materiałów palnych od iskier noża elektrycznego. Zapobieganie takim zdarzeniom sprowadza się do:

• odsuwania materiałów palnych (chust, wacików, rurek intubacyjnych, gumy lateksowej) od źródła iskier na odległość bezpieczną z punktu widzenia możliwości wystąpienia zapłonu;
  
• wyboru rodzaju pracy i nastawu noża elektrycznego, gwarantujących osiągnięcie zamierzonego celu (cięcie, koagulacja) przy minimalnej mocy;
  
• unikania nadmiernego nagrzewania się elektrody aktywnej, co sprowadza się do krótkich czasów włączenia noża i przerwy pomiędzy włączeniami;
  
• usuwania z ostrza aktywnej elektrody resztek tkanki, która może się przekształcić po wysuszeniu w materiał palny. Odkładanie się depozytów tkanki na ostrzu elektrody aktywnej nasila nagrzewanie się tej elektrody, w związku ze zwiększonym rozproszeniem energii w zanieczyszczonym ostrzu.
  

Jednocześnie należy wskazać, że nóż elektryczny jest urządzeniem medycznym bezpiecznym w użytkowaniu tylko wtedy, gdy nie są wykonywane w nim samowolne przeróbki. Do takich działań zaliczyć należy powszechne stosowanie rurek z gumy lateksowej nasuniętych na górną część elektrody aktywnej. Taka dodatkowa, palna „izolacja”, może powodować komplikacje zbliżone do zaistniałych w szpitalu w Nakle. Także zmiany powierzchni elektrody biernej (tzw. patelnii) prowadzić mogą do zakłóceń w pracy noża, przepływu prądu pomiędzy elektrodą aktywną a bierną przypadkowymi ścieżkami (to stąd pochodzą maleńkie dziurki w gumowych rękawiczkach chirurgów) i bardzo często – poparzenia pacjenta w miejscu zetknięcia się jego ciała z elektrodą bierną.

Powyższe uwarunkowania bezpiecznego posługiwania się nożem elektrycznym nie są niewątpliwie niczym nowym dla chirurgów. Jednak rutyna i brak efektywnych mechanizmów kontroli bezpieczeństwa dają czasem o sobie znać. W Nakle dały znać w wyjątkowo tragiczny sposób.