Oby pacjent chciał się leczyć

Kluczowym elementem procesu leczenia jest sam pacjent. Niestety, nie zawsze chce się leczyć. Co zrobić, żeby poczuł się współodpowiedzialny za swoje zdrowie i publiczne finanse? Można zastosować metodę kija lub marchewki.

Naukowcy dowiedli, że stopień przestrzegania zaleceń (compliance) zależy od liczby dawek leku. Im dawek więcej, tym jest on niższy. Kiedy badano przestrzeganie zaleceń w Polsce w 2011 roku, w ramach projektu ABC (Ascertaining Barriers for Compliance), okazało się, że 57 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie przyjmuje prawidłowo przepisanych lekarstw. Dla porównania, w Walii wskaźnik ten wyniósł nieco ponad 38 proc. Obliczono wtedy, że polski system ochrony zdrowia traci 6 mld rocznie z powodu nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Gra jest zatem warta świeczki, bo tyle wynosi rocznie nasz budżet na leczenie cukrzycy.

Kijem jest tutaj kontrola bazująca na przekonaniu, że „wszyscy kłamią”, jak mawiał serialowy dr House. Nie ma tu znaczenia wiek, wykształcenie i status społeczny. Powód ignorowania zaleceń to często cena i skutki uboczne leku oraz brak poczucia skuteczności terapii. Lekarze potwierdzają, że nawet przy poważnych chorobach, jak nowotwory, pacjenci nie przyjmują leków zgodnie z zaleceniem i jest to na tyle powszechne, że pozwala upatrywać przyczyn niepowodzenia leczenia właśnie w nieprzestrzeganiu zaleceń. Metodą monitorowania compliance są dzienniczki, kwestionariusze i ankiety. Aby uniknąć manipulacji ze strony pacjenta, można też mierzyć stężenie leku we krwi lub zastosować elektroniczny system, który liczy, ile razy była otwierana butelka. Bada się także „wskaźnik posiadania leku” (MPR – Medication Posession Ratio) na podstawie rejestracji zrealizowanej recepty. Kontrola (kij) nie działa jednak na każdego pacjenta. Wielu skuteczniej motywuje marchewka.


Marchewką jest
współodpowiedzialność

Współodpowiedzialność pacjenta za jego zdrowie dotyczy dwóch obszarów. Pierwszy to profilaktyka, drugi to terapia. Są ze sobą powiązane, ponieważ świadomość własnej kluczowej roli i obowiązku dbania o zdrowie to postawa, która manifestuje się także podczas choroby. Postawa ma jednak to do siebie, że nie da się jej stworzyć ad hoc. To długotrwały proces.

Z jednej strony wydaje się to oczywiste – uczestnictwo pacjenta w podejmowaniu decyzji związanych z jego zdrowiem jest jednym z podstawowych praw człowieka. Ponadto – co wiedzą dobrze zarówno pedagodzy, jak i skuteczni menedżerowie – zaangażowanie ludzi w podejmowanie decyzji zwiększa ich motywację do przestrzegania ustalonych wspólnie zasad. Włączenie pacjenta w decydowanie o jego zdrowiu daje lepsze efekty terapeutyczne, wyższą jakość życia i pozwala obniżyć koszty opieki medycznej. Pozwala też skuteczniej monitorować proces leczenia. Liczne badania wskazują też inne zalety: wyższy poziom satysfakcji pacjenta, wzrost zaufania względem lekarza, niższy poziom lęku i negatywnych emocji towarzyszących chorobie, lepsze zrozumienie własnych potrzeb dotyczących terapii, lepsza komunikacja pomiędzy lekarzem i pacjentem, wpływająca na pozytywne i trwałe efekty terapii.

W większości rozwiniętych krajów prowadzi się badania nad zaangażowaniem pacjenta zarówno w profilaktykę, jak i w podejmowanie decyzji dotyczących jego leczenia. Ocenia się przy tym zarówno miękkie wskaźniki, jak „poprawa relacji”, „docenianie indywidualności pacjenta”, jak i twarde – skuteczność terapii oraz koszty, jakie ponosi państwo i pacjent.


„Uważaj na siebie”

Świadomość roli, jaką odgrywa promocja zdrowia w zapobieganiu chorobom i ograniczaniu kosztów leczenia, nie jest niczym nowym, o czym świadczy liczba kampanii profilaktycznych. Już w latach 70. przeprowadzono szereg badań, które wykazały, że na przeciętną długość życia ma większy wpływ styl życia niż postęp w medycynie. Dlatego ważna jest zmiana myślenia i danie ludziom możliwości poczucia się odpowiedzialnymi za swoje zdrowie. Potwierdzają to dane, wykazujące, że można skutecznie wpływać na postawy prozdrowotne: w latach 90. w USA w ciągu 10 lat obniżono umieralność na chorobę wieńcową o 25 proc., w Finlandii w ciągu 20 lat o 32 proc., a w Japonii zmniejszono zachorowalność i umieralność z powodu udarów mózgu aż o 75 proc.

Problem w tym, jak zapewnić skuteczność we wdrażaniu prozdrowotnych zaleceń. Gdyby przyjąć, że ktokolwiek – np. lekarz, zwyczajowo uznawany za odpowiedzialnego za zdrowie pacjenta – miałby go rozwiązać, okazałoby się, że powinien mieć nie tylko kompetencje w zakresie medycyny, ale także socjologii i psychologii. Wymagana jest znajomość czynników, wpływających na decyzje pacjenta i jego styl życia, a dodatkowo umiejętność skutecznego oddziaływania na pacjenta i jego postawę.

To zbyt wiele. Pojawiają się głosy, że ciężar odpowiedzialności za zdrowie można częściowo zdjąć z barków systemu opieki zdrowotnej. Część zadań realizują inne podmioty, np. gminy, które mają obowiązek wdrażania programów profilaktycznych (jednak najczęściej ograniczają się do „rozwiązywania problemów alkoholowych”), szkoły, np. poprzez projekt MEN, mający ograniczyć zwalnianie uczniów z zajęć WF-u lub ograniczenia w sprzedaży niezdrowego jedzenia w sklepikach. Ważna jest wspólna świadomość, że stwarzanie warunków pozwalających ludziom na wybór zdrowego stylu życia jest koniecznością. Wiąże się to z podejmowaniem konkretnych decyzji w ramach polityki społecznej i wymaga spójnego planu, którego na razie nie ma.

Dlatego największą część zadań, zarówno profilaktycznych, jak i terapeutycznych może realizować sam pacjent, świadomy wagi odpowiedzialności za własne zdrowie. Jak go przekonać? W teorii wydaje się to łatwe do uargumentowania: dobre zdrowie jest potrzebne do tego, by być zdolnym do pracy i cieszyć się życiem, zarabiać pieniądze, wychowywać dzieci itd. Jeżeli pacjent nie ma takiej świadomości, nie będzie współpracował z lekarzem i wypełniał zaleceń.


Lekarz jak menedżer

Nie można obarczać pacjenta winą za chorobę, nawet jeśli najprawdopodobniej jest ona konsekwencją stylu życia, jaki prowadzi. Można jednak obarczyć go odpowiedzialnością za efekty terapii. Włączenie pacjenta w proces współdecydowania obejmuje zmianę myślenia i sposobu działania także u lekarza. Jeśli będzie on czuł się całkowicie odpowiedzialny za terapię i założy, że pacjent jest jedynie biernym wykonawcą jego zaleceń, wówczas trudno mu będzie „delegować zadania”. Podobny problem mają często menedżerowie, którzy obawiają się utracić kontrolę. Zgodnie z brytyjskim kwestionariuszem Control Preferences Scale, badającym, w jaki sposób podejmują decyzje dotyczące terapii poważnie chorzy, pacjent ma 5 opcji odpowiedzi na pytanie o współpracę z lekarzem i swoją rolę w tym procesie – od w pełni aktywnej (A), do całkowicie pasywnej (E). Ta pierwsza to odpowiedź: „Wolę mieć ostateczny wybór dotyczący mojej terapii”. Postawa całkowicie pasywna zakłada przeniesienie ciężaru podjęcia decyzji na lekarza. Pośrednie trzy postawy to: „wolę podjąć decyzję po poważnym rozpatrzeniu opinii lekarzy”, „wolę podzielić odpowiedzialność za moją terapię i wybór określonych metod leczenia z lekarzem”. Postawę D (częściowo pasywną) prezentują pacjenci, którzy wolą, by lekarz zdecydował, ale dopiero po rozważeniu punktu widzenia chorego.

Przestrzeganie zaleceń (compliance) zakłada pasywny udział leczonego i, jak dowodzą badania, taka strategia bywa zawodna. Trzymanie się planu terapeutycznego (adherence) polega na wspólnym tworzeniu planu terapeutycznego. W strategii tej przewiduje się ocenę realizacji tych planów przez pacjenta. Każda z tych postaw wymaga innego podejścia lekarza ordynującego terapię. Podobnie jest w zarządzaniu – według koncepcji tzw. zarządzania sytuacyjnego każdy z pracowników, w zależności od kompetencji i podejścia do pracy, wymaga innego stylu zarządzania, stawiania zadań i motywowania. Wybór sposobu postępowania i w leczeniu, i w zarządzaniu powinien należeć do obu stron, choć oczywiście trzeba mieć świadomość, że czasami współpraca nie jest w ogóle możliwa z uwagi na fizyczne lub psychiczne uwarunkowania pacjenta.


Skuteczna komunikacja

Porównując nadal leczenie do zarządzania – w obu szczególnie istotna jest efektywna komunikacja. Pacjent musi wszystko zrozumieć, a lekarz powinien to sprawdzić. Menedżerom radzi się, by nie pytali „Czy pan zrozumiał?” i unikali pytań: „Czy są pytania?”, bo najczęściej okazuje się, że nie ma i wszystko jest jasne. Zamiast tego sugeruje się np. prośbę „Proszę mi powiedzieć, jak będzie od jutra wyglądać schemat przyjmowania leków”. Taka rozmowa wymaga nieco więcej czasu, ale nie tylko pacjent musi współpracować z lekarzem – również lekarz musi współpracować z pacjentem, a taka rozmowa bywa kluczowa dla efektów leczenia. Warto zadbać o to, by być dobrze zrozumianym.

Druga ważna rzecz to poczucie współuczestniczenia w podejmowaniu decyzji. Nawet jeśli to lekarz jest autorytetem, pacjent będzie się lepiej identyfikował z zaleceniami, gdy będzie miał poczucie, że został podmiotowo potraktowany. Oczywiście trzeba określić ramy i granice potencjalnego zaangażowania pacjentów, zidentyfikować ryzyko i potencjalne niebezpieczeństwa. Nadal głównym odpowiedzialnym za zdrowie pacjenta musi pozostać personel medyczny, jednak ważne jest poczucie współuczestnictwa i współpracy lekarza z pacjentem. Może to wyeliminować potrzebę kija, na rzecz znacznie bardziej motywującej marchewki.