Obsada karetek czeka na decyzje

Sporo argumentów przemawia za tym, że coraz powszechniejsza w Polsce redukcja obsady zespołów ratownictwa medycznego do dwóch osób nie jest najlepszym rozwiązaniem. Czy istnieją zatem szanse, aby we wszystkich ambulansach jeździły co najmniej trzy osoby uprawnione do czynności ratunkowych?

Podczas Sympozjum ERC Resuscytacja 2012 zaprezentowano wyniki badania, jakie Gareth Clegg, Gavin Baillie, Scott Clarke, Steven Short i Richard Lyon przeprowadzili w pogotowiu ratunkowym w Edynburgu, gdzie standardowy zespół wysyłany do zawału OHCA liczył dwóch ratowników. W niektórych przypadkach na miejsce zdarzenia był kierowany dodatkowy personel, tj. Zespół Szybkiego Reagowania OHCA (OHCA Rapid Response Unit), czyli mały zespół ratowników z dodatkowym przeszkoleniem w zakresie zarządzania zawałami OHCA. Celem badania była ocena związku między jakością elektrod Q-CPR a liczebnością zespołu ratunkowego na miejscu zdarzenia. Sprawdzano też, czy obecność dodatkowego ratownika z zaawansowanym przeszkoleniem w kierowaniu zespołem resuscytacyjnym wpływa na jakość resuscytacji.

Lepsza skuteczność resuscytacji

Badacze przeanalizowali dane z 48 epizodów OHCA z okolic Edynburga między wrześniem 2011 a styczniem 2012. Liczebność zespołu ratownictwa medycznego na miejscu zdarzenia wynosiła dwie osoby w ośmiu przypadkach, trzy – w 25 przypadkach i cztery lub więcej – w 15 przypadkach. Zespół Szybkiego Reagowania OHCA obsłużył 66 proc. (32 przypadki) zawałów. Współczynnik kompresji serca (cardiac compression fraction) był znacząco lepszy w przypadku obecności dodatkowych ratowników na miejscu zawału (63 proc. przy dwóch ratownikach w porównaniu do 82 proc. przy trzech i 86 proc. przy czterech, p = < 0,05). Włączenie specjalnie przeszkolonego ratownika dawało większą głębokość kompresji w porównaniu ze standardowym zespołem (66 proc. w porównaniu do 58 proc., p = < 0,001).

Wyniki badań potwierdzające, że przedszpitalna resuscytacja CPR jest znacząco lepsza, gdy na miejscu zdarzenia są dodatkowi członkowie zespołu oraz gdy na miejscu jest ratownik z dodatkowym przeszkoleniem w zarządzaniu zespołem resuscytacyjnym, zostały opublikowane w czasopiśmie Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) „Resuscitation”.

Nowoczesny sprzęt to nie wszystko

Na wnioski badaczy z Edynburga zwrócono uwagę w stanowisku Społecznego Komitetu Ratowników Medycznych w sprawie liczebności podstawowych zespołów ratownictwa medycznego, opublikowanego w 2013 r. Oparty na aktualnej wiedzy medycznej raport wskazywał na wady rozwiązania, którymi są dwuosobowe zespoły ratownictwa medycznego oraz istotne zagrożenia, jakie to rozwiązanie niesie zarówno dla pacjentów, jak i pracujących w tych zespołach ratowników medycznych i pielęgniarek systemu.

Autorzy dokumentu podkreślali, że zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji, udzielając pomocy pacjentowi z zatrzymaniem krążenia, należy położyć szczególny nacisk na wysoką jakość uciśnięć klatki piersiowej oraz minimalizację przerw pomiędzy kolejnymi seriami uciśnięć, co ma bezpośredni wpływ na zwiększenie przeżywalności pacjentów. Wprowadzone do ambulansów urządzenia do automatycznej kompresji klatki piersiowej mogą jedynie wspomagać działanie zespołu ratownictwa, ale nie zastąpią personelu medycznego w sprawnym wykonaniu wielu czynności, takich jak: ocena stanu pacjenta, przyrządowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, wentylacja oddechowa i tlenoterapia, uzyskanie dostępu dożylnego, podaż leków, monitorowanie układu krążenia i poszukiwanie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia. „W świetle wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji jednoczasowe wykonanie wszystkich tych czynności przez zespół dwuosobowy wiązać się będzie z pogorszeniem jakości udzielanej pomocy w porównaniu do tych samych działań podjętych przez zespół trzyosobowy” – podkreślali autorzy raportu.

Dwóch ratowników to za mało

Zdaniem ekspertów, czas jest jednym z kluczowych kryteriów determinujących szanse na przeżycie pacjenta z urazem, zwłaszcza z urazem wielonarządowym. Zgodnie z wytycznymi International Trauma Life Support (ITLS), zadaniem zespołu ratownictwa medycznego, udzielającego pomocy takiej osobie jest ocena wstępna, zebranie wywiadu, badanie urazowe w celu identyfikacji bezpośrednich stanów zagrożenia życia, w szczególności zaburzeń oddychania i krwotoków oraz przygotowanie pacjenta w jak najkrótszym czasie do transportu do szpitala. Wszystkie te czynności powinny być wykonywane z jednoczasową ciągłą stabilizacją kręgosłupa. „Wytyczne ITLS jednoznacznie określają, że do prawidłowego wykonania tych procedur potrzebnych jest trzech, a nie dwóch ratowników. Wykonywanie ich w zespole dwuosobowym może wydłużyć czas potrzebny do prawidłowego zabezpieczenia pacjenta i przekazania go do szpitala oraz narazić na wtórne urazy kręgosłupa. Należy zatem jednoznacznie stwierdzić, iż brak trzeciej osoby w zespole ratunkowym prowadzi do pogorszenia rokowań pacjentów urazowych” – czytamy w raporcie.

Sprawne współdziałanie zespołu ambulansu w składzie co najmniej trzech osób niezbędne jest też w przypadku osób znajdujących się pod wpływem substancji psychoaktywnych, z zespołami odstawiennymi lub cierpiących na zaburzenia psychiczne. Z uwagi na niebezpieczeństwo, jakie tacy pacjenci mogą stwarzać dla siebie lub innych osób, ratownicy przybyli na miejsce zdarzenia zmuszeni są bardzo często do podjęcia natychmiastowych działań, w tym również z zastosowaniem środków przymusu bezpośredniego. Eksperci nie mają wątpliwości, że trzyosobowy zespół ambulansu daje gwarancje optymalnego postępowania w tego rodzaju interwencjach.

Dysponenci mają wolną rękę

Zapis dopuszczający działanie bez ograniczeń zespołów ratownictwa medycznego, w skład których wchodzą co najmniej dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny, obowiązuje w Polsce od 2007 r. W zamyśle projektodawcy rozwiązanie to miało umożliwić elastyczne reagowanie na potrzeby związane z udzielaniem pomocy doraźnej. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym nie wskazuje warunków, okoliczności i rodzajów zagrożeń, kiedy to skład podstawowego zespołu ratownictwa może mieć obsadę minimalną, a kiedy powinien zostać zwiększony o dodatkowe osoby wykonujące medyczne czynności ratunkowe. Decyzje o liczebności zespołów typu „P” pozostawiono w gestii dysponentów tychże zespołów.

O ile w początkowym okresie obowiązywania regulacji dwuosobowe zespoły były rzadkością, to w ostatnich latach coraz więcej dysponentów systemu PRM decydowało się – głównie z powodów finansowych – na redukcję obsady ambulansów, często argumentując, że w innych krajach europejskich też funkcjonują zespoły o takim składzie. Tyle tylko, że wiele zagranicznych systemów opartych jest na zasadzie „rendez-vous”, zgodnie z którą w razie potrzeby na miejsce zdarzenia dysponowane są „dodatkowe ręce do pracy” w postaci np. specjalnie wyznaczonego do tego celu zespołu ratownictwa medycznego, lekarza lub zespołu straży pożarnej, stanowiącego integralną część systemu ratownictwa medycznego. W Polsce wezwanie „dodatkowych rąk do pracy” (np. do pomocy w transporcie pacjenta) wiąże się najczęściej z angażowaniem kolejnego zespołu ratownictwa medycznego, który mógłby realizować w tym czasie inne wezwanie.

MZ: to obsada minimalna,
a nie zalecana

W 2016 r. ówczesny wiceminister zdrowia Marek Tombarkiewicz, odpowiadając na interpelację posłanki z Małopolski, zaniepokojonej decyzjami kilku dysponentów o redukcji liczebności zespołów podstawowych do dwóch osób, podkreślał, że to jest skład minimalny, a nie zalecany. Przyznał jednak, że proponowana zmiana zapisu o minimalnej obsadzie jest przez resort zdrowia brana pod uwagę. W tym samym roku, do rozporządzenia określającego szczegółowe kryteria wyboru w konkursach ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych wprowadzono dodatkowe preferencje dla stacji ratownictwa medycznego, w których wszystkie zespoły podstawowe mają skład trzyosobowy. Niestety, zabieg ten nie zatrzymał tendencji do przyjmowania przez podmioty lecznicze minimalnej obsady osobowej. Obecnie w Polsce działa około 1550 zespołów ratownictwa medycznego, w tym około 73 proc. stanowią zespoły podstawowe, w większości liczące dwie osoby (jeden z ratowników jest jednocześnie kierowcą).

Jest propozycja zmian w ustawie

W lutym br. do laski marszałkowskiej trafił poselski projekt nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Jego autorzy, powołując się m.in. na wcześniej wymienione argumenty, zaproponowali, aby obsada podstawowych zespołów ratownictwa medycznego liczyła obowiązkowo trzy osoby. Z projektu wynika, że mają to być co najmniej dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych (pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny) oraz osoba uprawniona do kierowania pojazdem uprzywilejowanym w ruchu drogowym. Zmiana, oznaczająca de facto powiększenie składu zespołu podstawowego o kierowcę bez uprawnień do czynności ratunkowych, miałaby wejść w życie od 1 lipca 2019 roku.


Legislatorzy zgłaszają
wątpliwości

Biuro Analiz Sejmowych uważa, że projekt ustawy właściwie identyfikuje problem konieczności doprecyzowania ustawowego składów osobowych zespołów podstawowych ratownictwa medycznego. Jednak dla osiągnięcia zakładanych celów, którymi są zaprzestanie redukcji składu zespołów ratownictwa medycznego i wprowadzenie w całym kraju jednolitego modelu trzyosobowych zespołów ratownictwa medycznego, konieczne są daleko szersze zmiany w ustawie o PRM. Chodzi o zasady tworzenia wojewódzkiego planu działania systemu, uwzględniającego dostosowanie obsady personalnej zespołów podstawowych do specyfiki zadań, jakie będą wykonywać w poszczególnych rejonach operacyjnych. Niezbędna jest również modyfikacja przepisów określających zasady finansowania.

Legislatorzy zwracają też uwagę, że ustawowe zwiększenie liczebności załóg ambulansów oznacza wzrost zatrudnienia, którego koszty nie zostały uwzględnione w wysokości dotacji budżetowej na ratownictwo medyczne w 2019 roku. Zaplanowana kwota ponad dwóch mld zł zabezpiecza finansowanie zadań zespołów ratownictwa medycznego w liczbie i rodzaju zgodnych z aktualnymi wojewódzkimi planami działania systemu PRM oraz podwyżki wynikające z porozumienia zawartego między ministrem zdrowia a Komitetem Protestującym Ratowników Medycznych i NSZZ „Solidarność” w wysokości 1200 zł miesięcznie na etat przeliczeniowy. „Obecnie brak jest danych, o ile musiałoby wzrosnąć zatrudnienie ratowników medycznych, aby zapewnić minimalne trzyosobowe składy zespołów podstawowych ratownictwa medycznego działających w systemie PRM. Konsekwencją przyjęcia proponowanej nowelizacji byłoby nałożenie na podmioty lecznicze, w skład których wchodzą zespoły podstawowe ratownictwa medycznego, dodatkowych kosztów nieuwzględnionych w umowie o udzielanie świadczeń” – czytamy w opinii BAS.

Środowisko zaskoczone pomysłem

Polska Rada Ratowników Medycznych od wielu lat stoi na stanowisku, że optymalną liczbą osób do udzielania pomocy jest zespół składający się z minimum trzech osób uprawnionych do wykonywania medycznych czynności ratunkowych. W związku z wymiennością funkcji i zadań w sprawnie działającym zespole ratownictwa medycznego, dopuszczanie do jego składu osób niemających odpowiednich kwalifikacji wpływa na jakość działania całego zespołu. Dlatego pomysł poszerzenia składu zespołu typu „P” o kierowcę, ratownicy oceniają negatywnie.

– Wprowadzenie do obsady ambulansu kierowcy bez uprawnień do czynności ratunkowych to nic innego, jak cofanie całego systemu 15 lat wstecz. W naszej pracy jest wiele sytuacji, że nawet trzy osoby mają pełne ręce roboty. Wystarczy wypadek komunikacyjny, w którym poszkodowanych jest kilka osób. I taka osoba, nawet po kursie udzielania pierwszej pomocy – nie umniejszając jej zaangażowania – będzie miała ograniczone pole działania przez to, że nie będzie mogła wykonywać określonych czynności ratunkowych – tłumaczy Piotr Dymon, przewodniczący PRRM. – Uważam, że ostatecznie lepszym pomysłem – zamiast powiększania składu zespołu o trzeciego członka niemedycznego – byłoby zwiększenie ogólnej liczby zespołów ratownictwa medycznego typu „P” w składzie dwuosobowym i myślę, że na takie rozwiązanie jesteśmy w stanie przystać – dodaje Dymon.

Rozwiązania kwestii zespołów trzyosobowych przez dodanie trzeciego członka zespołu mającego kwalifikacje jedynie jako kierowca nie oczekują też pracodawcy. – Zespół ratownictwa medycznego powinien się składać wyłącznie z osób mających uprawnienia do wykonywania medycznych czynności ratunkowych – uważa Małgorzata Popławska, dyrektor Krakowskiego Pogotowia Ratunkowego i prezes Związku Pracodawców Ratownictwa Medycznego SP ZOZ.

Również konsultant krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowej nie widzi podstaw do tego, aby w zespołach ratownictwa medycznego był zatrudniony kierowca bez wykształcenia medycznego.
– Popieram kierunek propozycji Ministerstwa Zdrowia w zakresie minimum trzyosobowych składów zespołów ratownictwa medycznego typu „P”. Aby poprawić jakość medycznych czynności ratunkowych, zespół typu „S” czy „P” powinien składać się z minimum trzech osób mających uprawnienia do wykonywania medycznych czynności ratunkowych – podkreśla prof. Jerzy Robert Ładny.

O tym, że proponowana zmiana minimalnego składu liczby członków zespołów ratownictwa medycznego jest brana przez resort zdrowia pod uwagę, mówi się od ponad dwóch lat, ale ostateczne decyzje wciąż nie zapadły. – Zagadnienia dotyczące rodzaju i składu zespołów ratownictwa medycznego, będą przedmiotem dalszych uzgodnień i konsultacji w ramach najbliższej nowelizacji ustawy o PRM – informuje biuro prasowe MZ.

Potrzebni ludzie, czas i pieniądze

Jednym z warunków wdrożenia trzyosobowych zespołów podstawowych jest odpowiednie zaplecze kadrowe. I tu pojawia się pytanie, czy w Polsce jest wystarczająca liczba osób z uprawnieniami ratownika medycznego, aby to było możliwe od ręki. Opierając się na danych GUS, z których wynika, że z roku na rok spada liczba personelu medycznego pracującego w ratownictwie przedszpitalnym (ratowników medycznych, pielęgniarek i lekarzy systemu), trzeba przyjąć do wiadomości fakt, że nie. – Przez wiele lat mówiono, że ratowników w Polsce jest za dużo. Teraz okazuje się, że wcale tak nie jest, bo z uwagi na dotychczasowe niskie stawki godzinowe, wielu ratowników przekwalifikowało się albo odeszło do szpitali, gdzie wynagrodzenie jest nieco lepsze – mówi Piotr Dymon.

Zdaniem Małgorzaty Popławskiej, liczba ratowników medycznych pracujących w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego w Polsce, będzie znana dopiero po wprowadzeniu rejestru ratowników medycznych.

– Wydaje się, że w chwili obecnej nie ma możliwości zabezpieczenia trzeciego pracownika, który miałby uprawnienia do prowadzenia medycznych czynności ratunkowych. Jeżeli taki model miałby być docelowym, to konieczne są dodatkowe środki finansowe, gdyż ryczałty dobowe dla zespołów ratownictwa medycznego są praktycznie niezmienione od 2011 roku oraz konieczne są zmiany w kształceniu pracowników do systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Niezbędne jest też ustalenie rzeczywistej liczby ratowników medycznych i pielęgniarek systemie PRM i określenie realnej daty przystosowania się do nowych zasad – twierdzi dyr. Popławska.